手术医师资质与授权管理制度及程序

手术医师资质与授权管理制度及程序医疗机构进行手术医师资质与授权管理是保障手术质量、患者安全的基础和必需的手段。手术医师资质是医疗机构对医师是否具备相应级别手术能力的认可。为确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术和有创操作管理，根据《中华人民共和国医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本制度。

一、手术分级

根据国家卫健委关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。二、手术医师分级根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，手术医师分级如下：1、住院医师⑴低年资住院医师：担任住院医师3年以内，或获得硕士学位、取得执业医师资格并担任住院医师2年以内。⑵高年资住院医师：担任住院医师3年及以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格并担任住院医师2年及以上。2、主治医师⑴低年资主治医师：担任主治医师3年以内。⑵高年资主治医师：担任主治医师3年及以上。3、副主任医师⑴低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。⑵高年资副主任医师：担任副主任医师3年及以上。4、主任医师三、各级医师手术权限1.低年资住院医师：在上级医师指导下逐步开展一级手术。2.高年资住院医师：可主持开展一级手术，在上级医师指导下逐步开展二级手术。3.低年资主治医师：可主持开展二级手术，在上级医师指导下逐步开展三级手术。4.高年资主治医师：可主持开展三级手术。5.低年资副主任医师：在熟练掌握三级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展四级手术。6.高年资副主任医师：在上级医师指导下或经授权，可主持开展四级手术及新技术新项目手术。7.主任医师：可主持开展四级手术以及新技术新项目手术或经主管部门批准的高风险手术。四、手术审批权限1、常规手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的副主任签发手术通知单。⑴四级手术：科主任主持进行术前讨论，填写《重大手术审批表》，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批或提交业务副院长审批，获准后，科主任签发手术通知单。

⑵三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。

⑶二级手术：由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。

⑷一级手术：由低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。

⑸各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限时，应立即上报请示科主任，由科主任安排具备手术资质的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。2、特殊手术：科主任主持进行术前讨论，填写《重大手术审批表》，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批或提交业务副院长审批，获准后，科主任签发手术通知单。凡属于下列之一的视作特殊手术：⑴被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；⑵各种原因导致毁容或致残的；⑶器官摘除手术；⑷涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；⑸非计划再次手术；⑹高风险手术；⑺无主患者；⑻外请专家手术；⑼新技术新项目手术；⑽国家限制类技术及河南省限制类技术。3、越级手术遇有急危重症患者确需进行急诊手术以挽救生命时，如现场无相应手术资质的医师，值班医师可以越级开展紧急手术，但同时应向科主任报告，科主任紧急协调科室有资质的二线班医师到场，同时向医务科（夜间通知医院总值班）报告。如手术尚未结束，由具有资质的医师接续完成手术；如手术已经完成，则由其对手术情况进行分析评估并指导后续治疗方案。五、手术医师资质与授权审批程序1、手术医师资质与授权每年认定一次。2、申请条件：手术医师独立主持开展手术前，需担任一助完成该级别手术≧15例，及在上级医师指导下作为术者完成该级别手术≧5例，手术操作规范，器械及设备使用熟练。3、审批程序⑴医师根据个人技术职称和工作能力提出申请，填写《手术医师资格准入申请表》及一年内申请手术级别手术完成情况汇总表。所有提交材料应当客观、真实、详细，并能随时可查。⑵科室质量与安全管理小组根据申请医师手术能力、已开展手术效果、发生的手术并发症、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况等进行评估与考核，初步评定其手术级别，由科主任签字确认后报医务科。⑶医务科对申请医师手术技能、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标、开展手术的年限，结合技术职称以及医师定期考核结果进行复核后，提交医疗技术临床应用管理委员会审核，审核批准后方可授予相应手术级别。⑷医院对手术医师分级授权进行院内公示。⑸医务科备案，纳入医师个人技术档案。六、监督管理1、麻醉科负责全院手术分级管理的日常工作，如发现有越级手术或未按规定履行手术审批程序而自行手术者，麻醉科有权拒绝接受手术并向医务科汇报。2、医务科履行监管职责，加强对手术医嘱、手术通知单、麻醉记录单等运行环节的检查，重点关注手术医师资质与手术级别是否一致、是否存在越级手术情况、临床科室和部门内部自查自纠情况以及问题督查意见是否落实等，并将检查结果纳入医疗质量考核。3、一般情况下手术医师不得超权限实施手术，对违反本规定超权限手术的医生，依据医院相关规定进行考核，情节严重暂停手术权限3个月；对由此而造成医疗事故的，必要时依法追究相应的责任。七、建立手术医师的技术档案1、医院为每一名手术医师建立个人技术考评档案，并存有手术医师个人的资质文件（经审核的医师执业证书、