腹水回输治疗课件

腹水回输治疗11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克腹水回输治疗腹水回输治疗11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克肝硬化腹水形成机理及腹水回输治疗肝硬化腹水形成机理局部因素体液选择性积聚于腹腔全身因素循环及肾脏改变促进水钠潴留腹水回输治疗11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约1腹水回输治疗课件2腹水回输治疗课件3腹水回输治疗课件4腹水回输治疗课件5有效滤过压

是滤过力量和重吸收力量之差

生成组织液的有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+组织液静水压）A端压力为正值，促进生成V端压力为负值，促进重吸收二者保持动态平衡有效滤过压

是滤过力量和重吸收力量之差

生成组织液的有效滤过6毛细血管毛细淋巴管静水压梯度32–20=12膨胀压梯度25-15=10血浆胶体渗压25

15细胞间胶体渗压30101012滤出压10回流压-8动脉端静脉端局部因素2毛细血7影响组织液生成的因素

破坏动态平衡是水肿形成的原因

毛细血管血压

血浆胶体渗透压

淋巴回流

毛细血管壁的通透性影响组织液生成的因素

破坏动态平衡是水肿形成的原因

毛细血管8局部因素肠系膜毛细血管床门静脉静水压肝窦毛细血管床局部因素肠系膜门静脉静水压肝窦9局部因素

肝窦毛细血管缺乏代偿◆门静脉压力增高—腹腔脏器毛细血管的滤过压增高，组织液回收减少而漏入腹腔◆低蛋白血症---血清白蛋白低于25~30g/l，血浆胶体渗透压降低，促使血浆外渗形成腹水◆肝淋巴液生成过多---肝窦淤血，血浆渗透到窦旁间隙，淋巴液生成增加；肝淋巴回流量超过胸导管输送能力，淋巴液自肝包膜及淋巴管溢出

过多液体溢出肝包膜,形成肝源性腹水局部因素

肝窦毛细血管缺乏代偿10肝窦毛细淋巴管静水压梯度↑膨胀压梯度↓淋巴回流量↑血浆胶体渗压细胞间胶体渗压滤出压回流压动脉端静脉端局部因素静水压过剩液体形成肝源性腹水肝窦毛细淋巴管静水压梯度↑血浆胶体渗压细11局部因素

肝窦、肝包膜、腹内压

晚期◆肝窦毛细血管化肝窦壁基底膜样物质形成,蛋白通透性↓◆肝包膜通透性↓液体滞留在肝间质腔隙◆腹内压↑,肝间质压↑▼抵制腹水液体进入腹腔▲全身因素参与腹水形成过程局部因素

肝窦、肝包膜、腹内压

晚期12全身因素

容量调节系统

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）Renin-angiotensin-aldosteronesystem继发性醛固酮和抗利尿激素增多，使钠水潴留全身因素

容量调节系统

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAA13全身因素

肾脏潴钠潴水机制

未满(underfilling)学说低蛋白血症—充盈不足体液积聚在体腔—继发性醛固酮增多

泛滥(overflow)学说高心排量—充盈过度门脉高压—潴留水分在腹腔积聚高肾素及低心钠素—Na+逃脱机制失效◆肾排Na+减少全身因素

肾脏潴钠潴水机制

未满(underfilling)14全身因素

肾脏潴钠潴水机制

外周血管扩张学说◆外周动脉扩张是启动水钠潴留的始动因素◆肾小动脉收缩(低灌注反应)—肾功能损害◆门脉高压—外周动脉扩张和外周阻力下降血管容积和血容量之间失衡动脉血压和有效血容量下降全身因素

肾脏潴钠潴水机制

外周血管扩张学说15全身因素

肾脏潴钠潴水机制

门脉高压导致外周动脉扩张的机制不清

顽固性腹水与肝肾综合征肾脏对水钠的重吸收肾血流量（RPF）和肾小球滤过率（GFR）◆两者调节平衡—顽固性腹水失衡—肝肾综合征全身因素

肾脏潴钠潴水机制

门脉高压导致外周动脉扩张的机制不16肝硬化腹水的治疗

一般疗法

利尿疗法

血流动力学治疗

提高血浆白蛋白

难治性腹水的治疗肝硬化腹水的治疗

一般疗法17一般疗法

限制钠盐摄入

卧床休息◆可使约10％腹水自发性消退一般疗法

限制钠盐摄入18一般疗法

限制钠盐摄入—最基本的治疗1.2~2.0g/d腹水消失后继续限钠,防腹水重新积聚

卧床休息—利于清除腹水可抑制RAAS和SNS增加GFR,促进尿钠排泄提高对襻利尿剂反应性一般疗法

限制钠盐摄入—最基本的治疗19利尿疗法

呋塞米(furosemide)抑制髓襻升支Na+、Cl-重吸收，增加PGs合成

安体舒通(antistone)竞争性抑制醛固酮与受体蛋白结合◆利尿治疗期间应监测体重伴有水肿者:体重下降<1.0Kg/d不伴水肿者:体重下降<0.5Kg/d利尿疗法

呋塞米(furosemide)20利尿疗法

Arroyo推荐治疗方案◆初始:F40mg/d+A100mg/d4~5d无效渐增剂量◆最大:F160mg/d+A400mg/d仍无反应,则对利尿剂抵抗◆维持:腹水消失后A100~200mg/d利尿疗法

Arroyo推荐治疗方案21提高血浆白蛋白

充盈不足型◆输注白蛋白扩充血容量提倡间断大剂量给予◆重组人生长激素促进蛋白合成,减少蛋白分解刺激胰岛素样生长因子(IGF-Ⅰ)提高血浆白蛋白

充盈不足型22难治性腹水

定义和诊断标准

Arroyo等不能缓解或快速复发、且医疗措施不能有效防止的腹水◆缺乏反应型患者限钠、限水、接受强力利尿剂治疗至少1周体重平均下降<200g/d，尿钠<50mmol/d◆快速复发型开始治疗4周内重新出现中—重度腹水者难治性腹水

定义和诊断标准

Arroyo等23难治性腹水

的难治原因

缺乏反应型对利尿剂反应不佳◆利尿剂进入肾小管细胞有效作用部位障碍◆利尿剂作用底物减少

快速复发型

不能阻断全身因素◆容量调节系统◆肾脏潴水潴钠机制难治性腹水

的难治原因

缺乏反应型对利尿剂反应不佳24难治性腹水的治疗

腹腔穿刺大量排放腹水lagevolumeparacentesis，LVP

腹腔静脉短路peritoneovenousshunt，PVS

经颈静脉肝内门脉系统分流术transjugularintrahepaticportosystemicshuntTIPSS难治性腹水的治疗

腹腔穿刺大量排放腹水25难治性腹水的治疗

LVP腹腔穿刺

排放腹水◆每次4~6升,直至腹水消失◆或一次性将腹水排尽

补给白蛋白◆避免全身血流动力学和肾功能损害◆排液后静脉滴注,10克白蛋白/1升腹水难治性腹水的治疗

LVP腹腔穿刺

排放腹水26难治性腹水的治疗

LVP腹腔穿刺

替代白蛋白的其他扩容药◆右旋糖酐70/40(6%;10%)每排放1升腹水用8克◆Polygeline(3.5％Emagel)150ml/L,具有与白蛋白相似的扩容作用◆甘露醇？难治性腹水的治疗

LVP腹腔穿刺

替代白蛋白的其他扩容药27难治性腹水的治疗

LVP腹腔穿刺◆静脉滴注白蛋白是预防有效动脉血容量减少的重要措施◆否则预后恶劣(20％)发生肾脏和/或电解质方面的不可逆并发症难治性腹水的治疗

LVP腹腔穿刺◆静脉滴注白蛋白28难治性腹水的治疗

PVS

Leveen短路

Denver短路矫正与腹水形成有关的许多异常环节◆心血管:增加有效血容量,降低外周血管阻力◆内分泌:ANF升高；肾素、醛固酮、AVP降低◆肾功能:肾血流量和GFR增加,尿量增加◆营养状况:明显改善难治性腹水的治疗

PVS

Leveen短路29难治性腹水的治疗

LVS早期并发症

急性细菌感染致病菌多为葡萄球菌

发热一般持续至术后第2周自行消退,可能与内毒素症有关

凝血功能变化有症状的血管内凝血发生率达25％，死亡率5％可能因腹水中凝血因子进入血液所致

其他食管曲张静脉破裂出血、充血性心衰等难治性腹水的治疗

LVS早期并发症

急性细菌感染30难治性腹水的治疗

LVS远期并发症

短路管阻塞

约30％,为纤维素沉积所致

细菌感染包括菌血症、自发性细菌性腹膜炎等

小肠梗阻约10％,与腹膜明显纤维化有关难治性腹水的治疗

LVS远期并发症

短路管阻塞31难治性腹水的治疗

TIPSS

改善症状,减少腹水

提高血清白蛋白

Child-Pugh分级改善◆C级→B级→A级

主要并发症◆门-体分流性肝性脑病◆TIPSS支架狭窄、闭塞难治性腹水的治疗

TIPSS

改善症状,减少腹水32腹水回输腹水回输33腹水滤过浓缩回输

原理

超滤/滤过液体在压力梯度作用下通过半透膜的转运

水压力梯度超滤的动力来自中空纤维膜外腔的负压

浓缩比率1/20~1/10腹水滤过浓缩回输

原理

超滤/滤过34腹水回输治疗课件35滤器模式图中空纤维截面图腹水滤过浓缩回输

原理滤器模式图中空纤维截面图腹水滤过浓缩回输36腹水回输流程图腹水回输流程图37腹水回输治疗课件38腹水回输

有效性评价

解除压迫症状

提高有效循环血量、肾血流量

促进蛋白质回吸收

增强腹腔抗感染能力腹水回输

有效性评价

解除压迫症状39腹水回输

有效性评价

解除压迫症状◆腹内压降低、脐疝回缩/消失◆改善胃肠功能、肠黏膜屏障功能◆解除肾静脉淤血◆增加回心血量、肺通气量腹水回输

有效性评价

解除压迫症状40腹水回输

有效性评价

提高有效循环血量、肾血流量◆GFR、尿量、尿钠排泄增加◆

Cr、BUN降低◆减少全身容量代偿调节机制(RASS、SNS、AVP)减少后期肝肾综合征发生率⑴腹水回输

有效性评价

提高有效循环血量、肾血流量41腹水回输

有效性评价

促进蛋白质回吸收◆提高血清白蛋白、总蛋白水平◆提高血浆胶体渗透压◆节省医疗费用减少后期肝肾综合征发生率⑵腹水回输

有效性评价

促进蛋白质回吸收42腹水回输

有效性评价

增强腹腔抗感染能力◆减少腹水再形成◆回收补体、调理素、巨噬细胞◆降低肠道细菌-内毒素易位机会减少自发性腹膜炎的发生率腹水回输

有效性评价

增强腹腔抗感染能力43腹水回输

安全性评价

无电解质紊乱

一过性腹痛﹡腹压下降、回输液低温刺激致肠痉挛﹡解痉药、应用加温装置

发热﹡低热、偶有38℃以上者﹡皮质激素、抗菌素腹水回输

安全性评价

无电解质紊乱44腹水回输

安全性评价

Ⅰ°~Ⅱ°肝性脑病﹡亚临床肝性脑病基础﹡含氮物质回吸收增加﹡脱氨治疗腹水回输

安全性评价

Ⅰ°~Ⅱ°肝性脑病45腹水回输

安全性评价

腹腔出血﹡低凝血症基础﹡穿刺损伤﹡应用柔性穿刺套管针

食道胃底静脉曲张破裂出血﹡门脉高压基础﹡回吸收使循环负荷增加﹡无直接关系腹水回输

安全性评价

腹腔出血46腹水回输

安全性评价

低血压﹡低阻力循环、脆性循环﹡腹内压骤然降低﹡扩容、血管活性药物、腹带

肝肾综合症﹡肝功Child-Pugh分级﹡肝肾减压反射﹡适当选择适应证、扩容、血管活性药物腹水回输

安全性评价

低血压47腹水回输

技术并发症

腹水引流不良﹡穿刺针位置不当﹡穿刺针吸附大网膜发生包绕阻塞﹡调整穿刺针、调整体