损伤与疾病法医学鉴定规范

损伤与疾病法医学鉴定规范损伤与疾病的法医学鉴定规范范利华、吴军等主编的《损伤与疾病的法医学鉴定规范》一书，对法医鉴定中的损伤与疾病问题进行了细致的讨论。第一章总论在人身伤害的医学鉴定中，有时被鉴定人可能在受伤前已患有某种疾病，而在受伤后出现或加重了临床症状；或受伤前表面上是健康的或不自觉有病，在受伤后诱发疾病；也可在受伤后发生与损伤有直接联系的全身性损伤病。因此，在刑事诉讼案件中的定罪量刑，在民事诉讼案件中的损害赔偿，需要鉴定人解决损伤与疾病的因果关系问题。第一节损伤损伤是指人体受各种致伤因素作用后，发生组织断裂、损害以及功能障碍。根据引起损伤致伤因素的不同，损伤可分为机械性损伤、物理性损伤、化学性损伤、生物性损伤和精神性损伤。根据损伤以后人体皮肤完整的情况，损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤。根据损伤发生的原因与发生的地点，损伤可分为战伤、工业伤、农业伤、交通事故伤、体育运动伤和常生活伤。根据损伤时间，损伤可分为生前伤、濒死伤和死后伤。根据损伤对人体危害的程度，损伤可分为致命伤和非致命伤。非致命伤又可分为重伤、轻伤和轻微伤。根据案件性质，损伤可分为自杀伤、他杀伤（他伤）、自伤伪称他伤、他伤伪称自伤、诈伤、灾害伤（自然灾害伤和人为灾害伤）等。二、致伤因素致伤因素分为机械性、物理性、化学性和生物性致伤因素。机械性致伤因素即各种力的作用，引起机械性损伤。机械性损伤根据致伤物的种类，分为钝器伤、锐器伤和火器伤等。各种机械性损伤的共同点是组织连续性破坏。组织破坏的情况取决于打击力的大小、受伤的部位、着力面积和致伤物运动方向、受伤组织可塑性（包括弹性顺应性等）和能量在组织内传导。物理性致伤因素是指高温、低温、电流、放射线、激光等，引起烧伤、冻伤、电击伤、放射线损伤或疾病等。化学性致伤因素是指强酸、强碱、磷、军用毒与以及人体所分泌的生理或病理产物（胃液、胆汁、尿等），引起组织的损害和功能障碍。生物性致伤因素是指虫螫、蛇咬、兽咬等，引起一定的机械性损伤，且可带入毒素如蛇毒、峰毒，或带入病原微生物如狂犬病病毒、破伤风杆菌等。病因是导致疾病发生的原因，而发病条件则是影响疾病发生的因素。病因和疾病发生之间有必然的因果关系，而发病条件可以促进或阻碍疾病的发生。疾病的原因主要分为外界因素和人体内部因素两大类。外界因素包括生物性、物理性、化学性、营养性、医源性等，而内部因素则包括遗传性、先天性、内分泌性、免疫性、精神性等。疾病的发生是外因和内因共同作用的结果。在损伤后的疾病发生中，外界致病因素是主要原因，但也不能忽视人体的内在因素，尤其是人的精神因素。不同疾病的发病机理是不同的，但大致可归纳为致病因素的直接作用、神经调节功能紊乱、体液调节紊乱、遗传缺陷和免疫因素的致病作用。在损伤后的疾病发生中，一般是致病因素的直接作用，但也可以因损伤通过某种途径引起神经或体液调节功能紊乱而发生。临床诊断需要仔细、认真地收集病史和进行体格检查、功能检查、影像学检查、器械检查和心理检测等，找出其内在联系，再加以归纳分析，找出疾病的本质，得出符合客观实际的正确诊断。一个完整的临床诊断内容包括疾病的性质、部位、病理形态、致病因素、功能状态和全身健康状态的判断。在临床上，疾病诊断的主要目的是预防和治疗疾病。在法律关系上，疾病鉴定的主要内容与目的是阐明损伤与疾病的因果关系，包括在原有疾病的基础上发生的损伤，使业已存在的疾病病情是否加重，损伤对原疾病的影响究竟有多大；损伤后发生疾病时损伤与疾病之间的因果关系。此外，还包括中毒与疾病之间的因果关系，传染与疾病之间的因果关系等。判定损伤与疾病及其他的因果关系，一定要从客观实际出发，采用科学的方法进行分析和判断。本文主要探讨损伤与疾病之间的因果关系以及外伤参与程度的判定方法。在研究中，需要深入客观事物，确定损伤与疾病的关系，探索其发生、发展规律和连续性。损伤性疾病指损伤为原因，疾病为结果，两者之间存在直接因果关系。对于多人造成的复合性损伤，需要确定某次、某部位的损伤对疾病发生、发展的主要影响。同时，也存在损伤时潜在疾病的情况，即疾病在前，损伤在后，疾病为基础，损伤为诱因或无关，损伤期间可能会显示或加重潜在疾病。因此，需要具体情况具体分析，坚持实事求是的原则。在损伤与疾病因果关系的类型中，存在不存在因果关系、直接因果关系、间接因果关系和“临界型”因果关系。直接因果关系指外界致伤因素直接作用于健康组织、器官，导致解剖学结构破坏和功能障碍，即损伤性疾病。间接因果关系指外界致伤因素作用于已有病变的组织、器官，导致病变显示和加重，包括诱因和辅因两种形式。而“临界型”因果关系指损伤和疾病两者兼而有之，作用基本相等，独自存在则不可能造成后果。因此，需要根据不同类型的伤病关系，采用百分比进行划分。最后，对于既有外伤又有疾病的情况，需要判断外伤参与程度。若后果完全由疾病造成，则损伤与疾病之间不存在因果关系，外伤参与程度为0%。若外伤为辅助因素，则外伤参与程度为12.5%；若外伤为诱发因素，则外伤参与程度为25%。因此，在判断外伤参与程度时，需要根据损伤与疾病之间的因果关系类型进行判定。四、损伤与疾病并存时疾病程度评定当损伤和疾病同时存在时，若它们之间存在直接因果关系，且外伤参与程度为50％，则被鉴定人的后果评定为轻伤害。若它们之间存在间接因果关系，则外伤参与程度为12.5％~25％，被鉴定人的后果评定为轻微伤害。如果被鉴定人的后果已达到轻伤范围，则外伤参与程度为50％时评定为轻微伤害，而仅说明因果关系，不评定程度。五、损伤性（后）疾病的外伤参与程度判定损伤性（后）疾病主要是由外伤引起的，即损伤和疾病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％。如果完全由外伤造成，则外伤参与程度为100％。六、损伤性（后）疾病程度评定根据《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准（试行）》和《人体轻微伤的鉴定》，判断被鉴定人的后果是否已达到重伤、轻伤或轻微伤范围。如果被鉴定人的后果已达到重伤范围，则损伤和疾病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％~100％，评定为重伤害。如果被鉴定人的后果已达到轻伤或轻微伤范围，则损伤和疾病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％-100％，评定为轻伤害或轻微伤害。第二章损伤与神经系统疾病第一节概述神经系统是一个复杂的交通网络，包括脑、脊髓、脑神经、脊神经、植物性神经及其神经节。它直接或间接影响人体的所有生理功能和内分泌腺功能调节系统。颅脑损伤在全身各部位损伤中的比例最高。头部损伤的外科并发症不多，只占全部脑损伤的5％以下。但损伤与神经系统疾病的因果关系相当复杂，与刑事诉讼案件定罪量刑、民事诉讼案件损害赔偿相关联。本文将重点介绍损伤与癫痫、损伤与血管性病变、损伤与炎症、损伤与内分泌代谢病、损伤与颅内压改变以及检案中所见的损伤与其他病变。损伤性癫痫是指颅脑损伤后与损伤有直接联系的反复发生的大脑神经元过度放电，出现以暂时性中枢神经系统功能失常为特征的综合症。病因和发病机理包括即刻发作的癫痫、早期发作癫痫和晚期癫痫。通常所说的损伤性癫痫是指晚期癫痫。损伤性癫痫发病机理是脑部损伤后留有一个产痈灶，不断地发生单位放电，致癫痫发作。常由于慢性血肿、脑水肿、颅内异物、脑皮质萎缩、脑膜一脑疤痕形成所致。癫痫发作可循两条途径传播：①弥漫性或全身性传播，引起快速的全身性发作②局部传播，引起典型的扩展性局限性发作。临床检验包括了解案情确证颅脑遭受外力作用，临床表现以局限性扩展性发作为多，但也有大发作。颞叶损伤后可有精神运动性发作。实验室检查如脑电图、脑CT扫描、颅脑磁共振成像（MRI）、脑血管造影、脑电地形图等，有助于确定损伤病灶。损伤与癫痫、血管性病变、炎症、内分泌代谢病、颅内压改变以及检案中所见的损伤与其他病变都与伤病关系及程度评定相关。在刑事诉讼案件定罪量刑和民事诉讼案件损害赔偿中，对损伤与神经系统疾病的因果关系进行评估是非常重要的。4.1.2对于常规、固定范围内的鉴定，由主任或副主任接待。如果符合条件，主任或副主任会直接指派鉴定人受理。如果不符合条件，应向委托人说明理由。4.1.3对于涉及听觉功能损害、视觉功能损害、性功能损害等专门性问题的鉴定，应由具备相应专业知识和经验的鉴定人接待。如果符合条件，由鉴定人直接受理。如果不符合条件，应向委托人说明理由。4.1.4如果鉴定人认为案件疑难、复杂，自己的知识和经验难以胜任鉴定工作，应及时向研究室主任或副主任提出。由主任或副主任指派其他鉴定人负责接待与受理。4.1.5受理案件时，原则上应与委托方签订《司法部司法鉴定中心－法医、司法精神病鉴定委托合同》（以下简称《鉴定委托合同》）。如果有困难签订该合同，委托方应提供鉴定委托书。4.2合同评审4.2.1对于常规、固定范围内的鉴定/检验委托要求，由具有第一鉴定人资格的鉴定人进行合同评审，并在《鉴定委托合同》备注栏内注明属于鉴定/检验能力范围内的项目，签名认可。4.2.2对于第一次评审的、特殊的或能力表范围外一般的鉴定/检验委托要求，由专业技术负责人组织合同评审。填写《合同评审记录表》或在《鉴定委托合同》备注栏内说明，并签名认可。4.2.3对于重要、复杂的鉴定/检验委托要求，由技术负责人组织有关职能部门和相关人员进行合同评审，并保存较全面完整的记录。4.3损伤检验4.3.1发育与营养4.3.1.1发育状况包括被检者的性别、年龄、身长、体重、智力等综合评判。如果身高、体重和智力水平均在其性别和年龄组的正常范围内，评价为良好；如果超出正常范围，评价为异常；如果介于二者之间，评价为中等。4.3.1.2营养包括皮肤润泽度和弹性、毛发的光泽和疏密、皮下脂肪的多少及肌肉的发达程度。如果粘膜红润、皮肤光泽且弹性良好、皮下脂肪丰满而有弹性、肌肉结实、指甲、毛发润泽、肋间隙及锁骨上窝平坦、肩胛骨和髂骨部肌肉丰满，评价为良好；如果皮肤粘膜干燥、弹性减低、皮下脂肪薄、肌肉松弛无力、指甲粗糙无光泽、毛发稀疏、肋间隙及锁骨上窝凹陷、肩胛骨和髂骨棱角突出，评价为不良；如果介于二者之间，评价为中等。4.3.2体表检查4.3.2皮肤损伤4.3.2.1皮肤擦伤：需要检查皮肤表面是否有表皮脱落、出血或血清渗出。根据擦伤的方向可以推测暴力作用的方向。典型的擦痕起始端较深，末端较浅。4.3.2.2皮肤挫伤：应检查皮肤颜色、局部肿胀、皮下出血和压痛等。4.3.2.3皮肤挫裂创：需要检查创口的形状，如线状、棱形、类圆形、椭圆形