中风优化方案

沭阳县中医院脑病科中医优势病种－中风病中医优化方案(2009)疾病名称（BNG080）中医：中风病西医：脑梗死急性期该病种完整的诊疗方案一.诊断标准1、概述：脑梗死（cerebralinfarction,CI）是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。相当于中医中风病范围。2、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行，1995年)。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2．西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。(1)急性起病(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损(3)症状和体征持续数小时以上(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变(5)脑CT或躲I有责任梗死病灶。(二)疾病分期1．急性期：发病2周以内。2．恢复期：发病2周至6个月。3．后遗症期：发病6个月以后。(三)病类诊断1．中经络：中风病无意识障碍者。2．中脏腑：中风病有意识障碍者。二.中医分型1．中经络(1)风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绎，舌苔黄腻而干，脉弦数。(2)风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。(3)痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。(4)阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。(5)气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色既白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。2．中脏腑(1)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。(2)痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓；(3)元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。三、治法方药[中医治疗]（一）中医辨证施治1.中经络（无意识障碍）（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绎，舌苔黄腻而干，脉弦数。治法：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减。天麻12g，钩藤12g（后下），石决明15g（先煎），黄芩9g，栀子9g，川牛膝12g，杜仲9g，桑寄生9g，夜交藤9g，茯神9g。头痛明显者加羚羊角粉3g（冲服），夏枯草12g以淸熄风阳。(2)风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

治法：熄风化痰、活血通络方药：自拟熄风化痰通络汤。制半夏15克，天麻20g，钩藤（后下）30g，怀牛膝12g，白附子5g，白蒺藜15g，僵蚕20g，陈皮9g，全蝎5g，菖蒲12克，桃仁15克，胆星9g，生甘草6克。或真方白丸子加减。如年老体衰者，加炙黄芪15g益气扶正。(3)痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治法：化痰通腑。

方药：方选《验方》星蒌承气汤加减。胆南星9g，全瓜蒌30g，生大黄9g，芒硝（冲服）9g。如药后大便通畅，则腑气通，痰热减，病情有一定程度好转。(4)阴虚风动证:眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。治法：滋阴息风方药：镇肝熄风汤加减:生龙骨先煎30g生牡蛎先煎30g代赭石先煎15g龟板先煎30g白芍12g玄参9g天冬9g川牛膝12g川楝子6g茵陈9g麦芽9g川芎9g如大。便秘结，可加麻子仁20g，杏仁10g；（5）气虚血瘀证：症状：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色既白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。

治法：益气活血。

方药：补阳还五汤加减。炙黄芪30g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，桃仁9g,红花12g，地龙15g。如半身不遂较重者加桑枝15g,穿山甲9g，水蛭3g等药加强活血通络、祛瘀生新；言语不利甚者加菖蒲9g，远志12g化痰开窍；手足肿胀明显者加茯苓12g，泽泻12g，薏仁12g，防已12g等淡渗利湿。2.中脏腑（有意识障碍）此型多较重，一般梗死面积较大或部位不好，如脑干、小脑等，多伴有脑水肿，可配合脱水、降颅压治疗。(1)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。治法：淸热化痰，醒神开窍。方药：羚羊角汤加减。羚羊角粉（冲服）0。6g，石决明（先煎）30g，夏枯草12g，丹皮12g，天竺黄9g，石菖蒲9g，郁金12g，远志9g。如大便数日不行，可合用星蒌承气汤或大小承气汤以通腑泻热。痰蒙淸窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓；治法：温阳化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤加减。制半夏9g，茯苓9g，陈皮9g，胆南星9g，石菖蒲9g，远志9g，丹参9g，竹茹6g，枳实9g。如痰声漉漉，舌苔厚腻者加苏子15g，全瓜蒌30g，桑百皮30g以化痰降逆。（3）元气败脱证昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。方药：参附汤。生晒参另煎兑服15克，附子先煎半小时9克。汗出不止：炙黄芪30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30克；冷汗肢厥：合用四逆汤回阳救逆。四.外治方法针灸治疗1．应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。2．治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配值和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹讣、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。3．针灸方法临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩龋、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太抻、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方案的同时，根据中风病(脑梗死)急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。五.其他治疗推拿治疗：依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。设备:毫针,艾条,火罐,电针等.六.难点分析脑梗死治疗难点如下：1、严格的时间窗和可能导致的并发症限制了溶栓疗法的临床广泛应用，不能溶栓的脑梗死早期患者采用的西医治疗方法较单一，中医治疗方法虽在我国应用广泛但缺乏循证医学证据；2、对部分并发症缺乏行之有效的治疗方法，如中风后偏瘫痉挛状态、吞咽障碍、语言障碍等；3、虽然临床多按照中国脑血管病防治指南进行脑卒中二级预防，但部分患者仍不能避免复发；4、对中风后认知功能障碍缺乏有效的治疗手段，血管性痴呆的发生难以避免。为了进一步发挥中医药在治疗脑梗死中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟提出如下解决措施和思路：1、以提高脑梗死临床疗效，降低病死率，促进神经功能恢复为目标，提高各专科脑梗死早期的中药治疗率，组织专科协作组开展中药早期干预对脑梗死患者预后影响的临床结局评价研究，为形成临床实践指南提供循证医学证据；七.疗效评价(一)评价标准1．中医证候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。2．疾病病情评价：通过Glasgow昏迷量表(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价别残程度。3．神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量陡(MMSE)评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。(二)评价方法可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。1．入院当天：可选用《中风病辨证诊断标准》、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。2．入院15~20天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等评价。我们采用中药治疗，主要应用于急性期脑梗死的治疗.治疗后神经功能评分较常规内科治疗有明显改善.神经功能改善率提高5.2%六.优化方案:通过辨证论治在中医主证基础上注意相关变证及兼加症的药物调整,完善即定处方的灵活性及适应性,借此以便提高治疗效果.沭阳县中医院脑病科中医优势病种－中风病中医优化方案(2010)疾病名称（BNG080）中医：中风病西医：脑梗死急性期该病种完整的诊疗方案一.诊断标准一、概述：脑梗死（cerebralinfarction,CI）是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。相当于中医中风病范围。二、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行，1995年)。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2．西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。(1)急性起病(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损(3)症状和体征持续数小时以上(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变(5)脑CT或躲I有责任梗死病灶。(二)疾病分期1．急性期：发病2周以内。2．恢复期：发病2周至6个月。3．后遗症期：发病6个月以后。(三)病类诊断1．中经络：中风病无意识障碍者。2．中脏腑：中风病有意识障碍者。二.中医分型1．中经络(1)风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绎，舌苔黄腻而干，脉弦数。(2)风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。(3)痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。(4)阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。(5)气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色既白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。2．中脏腑(1)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。(2)痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓；(3)元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。三、治法方药[中医治疗]（一）中医辨证施治1.中经络（无意识障碍）（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绎，舌苔黄腻而干，脉弦数。治法：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减。天麻12g，钩藤12g（后下），石决明15g（先煎），黄芩9g，栀子9g，川牛膝12g，杜仲9g，桑寄生9g，夜交藤9g，茯神9g。头痛明显者加羚羊角粉3g（冲服），夏枯草12g以淸熄风阳；也可应用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。如伴烦躁失眠，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦等肝阴虚者加干地黄12g，麦冬12g，五味子12g，生龙骨20g，减栀子、黄芩。如偏瘫较重者可加木瓜12g，地龙12g，鸡血藤12g，桑枝12g等通经活络之品。(2)风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

治法：熄风化痰、活血通络方药：自拟熄风化痰通络汤。制半夏15克，天麻20g，钩藤（后下）30g，怀牛膝12g，白附子5g，白蒺藜15g，僵蚕20g，陈皮9g，全蝎5g，菖蒲12克，桃仁15克，胆星9g，生甘草6克。或真方白丸子加减。如年老体衰者，加炙黄芪15g益气扶正；舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌15克，浙贝12克，竹沥12g，天竺黄6克以淸化痰热；如舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等瘀象明显者，加红花12g，当归20g以活血通络。(3)痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治法：化痰通腑。

方药：方选《验方》星蒌承气汤加减。胆南星9g，全瓜蒌30g，生大黄9g，芒硝（冲服）9g。如药后大便通畅，则腑气通，痰热减，病情有一定程度好转。本方使用硝黄剂量应视病情及体质而定，一般控制在9g-15g左右，以大便通泻、涤除痰热积滞为度，不可过量，以免伤正。腑气通后应改用清化痰热、活血通络药胆南星9g，全瓜蒌30g，丹参12g，鸡血藤15g，赤芍12g；如头晕重者，可加钩藤（后下）15g,菊花12g，以清利头目；如舌质红而烦躁不安，彻夜不眠者，属痰热内蕴而兼阴虚，可选加鲜生地12g，沙参12g，玄参12g，茯苓9g，夜交藤12g等滋阴安神之品。(4)阴虚风动证:眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。治法：滋阴息风方药：镇肝熄风汤加减:生龙骨先煎30g生牡蛎先煎30g代赭石先煎15g龟板先煎30g白芍12g玄参9g天冬9g川牛膝12g川楝子6g茵陈9g麦芽9g川芎9g如大便秘结，可加麻子仁20g，杏仁10g；如心烦意乱，躁动不安者可加炒枣仁30g。（5）气虚血瘀证：症状：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色既白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。

治法：益气活血。

方药：补阳还五汤加减。炙黄芪30g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，桃仁9g,红花12g，地龙15g。如半身不遂较重者加桑枝15g,穿山甲9g，水蛭3g等药加强活血通络、祛瘀生新；言语不利甚者加菖蒲9g，远志12g化痰开窍；手足肿胀明显者加茯苓12g，泽泻12g，薏仁12g，防已12g等淡渗利湿；如大便溏甚者去桃仁加炒白术12g，山药12g以健脾。如见肢体痉挛，加木瓜12g,伸筋草15g以柔肝缓急。2.中脏腑（有意识障碍）此型多较重，一般梗死面积较大或部位不好，如脑干、小脑等，多伴有脑水肿，可配合脱水、降颅压治疗。(1)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。治法：淸热化痰，醒神开窍。方药：羚羊角汤加减。羚羊角粉（冲服）0。6g，石决明（先煎）30g，夏枯草12g，丹皮12g，天竺黄9g，石菖蒲9g，郁金12g，远志9g。如大便数日不行，可合用星蒌承气汤或大小承气汤以通腑泻热；痰多者加胆星9g，鲜竹沥20g，桑白皮30g淸热化痰。痰蒙淸窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓；治法：温阳化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤加减。制半夏9g，茯苓9g，陈皮9g，胆南星9g，石菖蒲9g，远志9g，丹参9g，竹茹6g，枳实9g。如痰声漉漉，舌苔厚腻者加苏子15g，全瓜蒌30g，桑百皮30g以化痰降逆。（3）元气败脱证昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。方药：参附汤。生晒参另煎兑服15克，附子先煎半小时9克。汗出不止：炙黄芪30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30克；冷汗肢厥：合用四逆汤回阳救逆。四.外治方法针灸治疗1．应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。2．治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配值和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹讣、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。3．针灸方法临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩龋、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太抻、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方案的同时，根据中风病(脑梗死)急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。附:(四)内科基础治疗中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。(具体内容参照指南原文)五.其他方法推拿治疗：依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。设备:毫针,艾条,火罐,电针等.六.难点分析.脑梗死治疗难点如下：1、对部分并发症缺乏行之有效的治疗方法，如中风后偏瘫痉挛状态、吞咽障碍、语言障碍等；2、虽然临床多按照中国脑血管病防治指南进行脑卒中二级预防，但部分患者仍不能避免复发；3、对中风后认知功能障碍缺乏有效的治疗手段，血管性痴呆的发生难以避免。为了进一步发挥中医药在治疗脑梗死中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟提出如下解决措施和思路：1、针对中风恢复期偏瘫痉挛状态开展脑梗死康复技术与中医康复方案的研究，规范操作规程，建立可推广的中医综合康复方案，组织专科协作组进行临床验证，客观评价其疗效，提高中医康复方案的可重复性及临床可操作性，以减少偏瘫痉挛的发生或改善偏瘫痉挛状态，降低病残程度；七.疗效评价(一)评价标准1．中医证候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。2．疾病病情评价：通过Glasgow昏迷量表(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价别残程度。3．神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量陡(MMSE)评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。(二)评价方法可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。1．入院当天：可选用《中风病辨证诊断标准》、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。2．入院15~20天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等评价。我们采用中药结合针灸治疗中风急性期与2010年治疗方案下疗效比较有显著差异.神经功能改善率提高1.9%八.优化方案:进一步通过辨证论治在中医主证基础上注意相关变证及兼加症的药物调整,完善即定处方的灵活性及适应性,并应用开窍醒神针法等,以便提高治疗效果.沭阳县中医院脑病科中医优势病种－中风病中医优化方案(2011)疾病名称（BNG080）中医：中风病西医：脑梗死急性期该病种完整的诊疗方案一.诊断标准一、概述：脑梗死（cerebralinfarction,CI）是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。相当于中医中风病范围。二、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行，1995年)。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2．西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。(1)急性起病(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损(3)症状和体征持续数小时以上(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变(5)脑CT或躲I有责任梗死病灶。(二)疾病分期1．急性期：发病2周以内。2．恢复期：发病2周至6个月。3．后遗症期：发病6个月以后。(三)病类诊断1．中经络：中风病无意识障碍者。2．中脏腑：中风病有意识障碍者。二.中医分型1．中经络(1)风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绎，舌苔黄腻而干，脉弦数。(2)风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。(3)痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。(4)阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。(5)气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色既白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。2．中脏腑(1)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。(2)痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓；(3)元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。三、治法方药[中医治疗]（一）中医辨证施治1.中经络（无意识障碍）（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绎，舌苔黄腻而干，脉弦数。治法：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减。天麻12g，钩藤12g（后下），石决明15g（先煎），黄芩9g，栀子9g，川牛膝12g，杜仲9g，桑寄生9g，夜交藤9g，茯神9g。头痛明显者加羚羊角粉3g（冲服），夏枯草12g以淸熄风阳；也可应用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。如伴烦躁失眠，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦等肝阴虚者加干地黄12g，麦冬12g，五味子12g，生龙骨20g，减栀子、黄芩。如偏瘫较重者可加木瓜12g，地龙12g，鸡血藤12g，桑枝12g等通经活络之品；如舌质暗红、脉涩等有血瘀证时减黄芩、栀子加丹参12g，桃仁9g，土元12g以活血化瘀；语言不利甚加菖蒲9g，郁金9g，远志9g开音利窍。(2)风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

治法：熄风化痰、活血通络方药：自拟熄风化痰通络汤。制半夏15克，天麻20g，钩藤（后下）30g，怀牛膝12g，白附子5g，白蒺藜15g，僵蚕20g，陈皮9g，全蝎5g，菖蒲12克，桃仁15克，胆星9g，生甘草6克。或真方白丸子加减。如年老体衰者，加炙黄芪15g益气扶正；舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌15克，浙贝12克，竹沥12g，天竺黄6克以淸化痰热；如舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等瘀象明显者，加红花12g，当归20g以活血通络。如头晕、头痛明显者，加菊花12g，夏枯草9g以清利头目。(3)痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治法：化痰通腑。

方药：方选《验方》星蒌承气汤加减。胆南星9g，全瓜蒌30g，生大黄9g，芒硝（冲服）9g。如药后大便通畅，则腑气通，痰热减，病情有一定程度好转。本方使用硝黄剂量应视病情及体质而定，一般控制在9g-15g左右，以大便通泻、涤除痰热积滞为度，不可过量，以免伤正。腑气通后应改用清化痰热、活血通络药胆南星9g，全瓜蒌30g，丹参12g，鸡血藤15g，赤芍12g；如头晕重者，可加钩藤（后下）15g,菊花12g，以清利头目；如舌质红而烦躁不安，彻夜不眠者，属痰热内蕴而兼阴虚，可选加鲜生地12g，沙参12g，玄参12g，茯苓9g，夜交藤12g等滋阴安神之品，但不宜过多，否则有碍于涤除痰热。(4)阴虚风动证:眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。治法：滋阴息风方药：镇肝熄风汤加减:生龙骨先煎30g生牡蛎先煎30g代赭石先煎15g龟板先煎30g白芍12g玄参9g天冬9g川牛膝12g川楝子6g茵陈9g麦芽9g川芎9g如大便秘结，可加麻子仁20g，杏仁10g；如心烦意乱，躁动不安者可加炒枣仁30g；本证可有虚热表现，但多以轻散为主，不可过用苦寒之品。（5）气虚血瘀证：症状：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色既白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。

治法：益气活血。

方药：补阳还五汤加减。炙黄芪30g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，桃仁9g,红花12g，地龙15g。如半身不遂较重者加桑枝15g,穿山甲9g，水蛭3g等药加强活血通络、祛瘀生新；言语不利甚者加菖蒲9g，远志12g化痰开窍；手足肿胀明显者加茯苓12g，泽泻12g，薏仁12g，防已12g等淡渗利湿；如大便溏甚者去桃仁加炒白术12g，山药12g以健脾。如见肢体痉挛，加木瓜12g,伸筋草15g以柔肝缓急；如舌有瘀点瘀斑，舌下脉络青紫加全蝎3g，水蛭3g，鸡血藤15g以破血通络。2.中脏腑（有意识障碍）此型多较重，一般梗死面积较大或部位不好，如脑干、小脑等，多伴有脑水肿，可配合脱水、降颅压治疗。(1)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。治法：淸热化痰，醒神开窍。方药：羚羊角汤加减。羚羊角粉（冲服）0。6g，石决明（先煎）30g，夏枯草12g，丹皮12g，天竺黄9g，石菖蒲9g，郁金12g，远志9g。如大便数日不行，可合用星蒌承气汤或大小承气汤以通腑泻热；痰多者加胆星9g，鲜竹沥20g，桑白皮30g淸热化痰。痰蒙淸窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。治法：温阳化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤加减。制半夏9g，茯苓9g，陈皮9g，胆南星9g，石菖蒲9g，远志9g，丹参9g，竹茹6g，枳实9g。如痰声漉漉，舌苔厚腻者加苏子15g，全瓜蒌30g，桑百皮30g以化痰降逆。（3）元气败脱证昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。方药：参附汤。生晒参另煎兑服15克，附子先煎半小时9克。汗出不止：炙黄芪30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30克；冷汗肢厥：合用四逆汤回阳救逆。四.外治方法针灸治疗1．应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。2．治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配值和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹讣、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。3．针灸方法临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩龋、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太抻、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方案的同时，根据中风病(脑梗死)急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，划醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。醒脑开窍针刺法治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。主穴：内关、水沟、三阴交辅穴：极泉、尺泽、委中配穴：吞咽障碍加风池、完骨、天柱；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。肝阳暴亢者，加太冲、太溪：风痰阻络者，加丰圈、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀者，加足三里、气海；阴虚风动者。加太溪、风池；口角歪斜者，加颊车、地仓：上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。中脏腑闭证加十二井穴(点刺出血)、太冲、合谷；脱证加灸关元、气海、神阙。操作：先刺双侧内关穴，直刺0.5—1寸，采用捻转提插相结合的泻法，操作1分钟；再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺0．3～0．5寸，用重雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为佳。刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45。角，进针1—1．5寸，使针尖刺到三胡交穴，用提插补法，使下肢抽动3次。刺极泉时，在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺l—1．5寸，用提插泻法，以患者上肢抽动