过敏性鼻炎与哮喘课件

儿童呼吸道症状与鼻炎湖南省人民医院儿童医学中心1儿童呼吸道症状与鼻炎湖南省人民医院儿童医学中心1变应性相关的呼吸道症状及气道疾病鼻塞、流涕、喷嚏咽痒、喉痒口咽粘液增多清嗓子刺激性咳嗽胸闷、憋气、喘息粘液痰多

过敏性鼻炎慢性咽喉炎过敏性咳嗽过敏性哮喘2变应性相关的呼吸道症状及气道疾病鼻塞、流涕、喷嚏过敏性鼻炎慢性咳嗽常见病因(%)3慢性咳嗽常见病因(%)3过敏性鼻炎与儿童哮喘4过敏性鼻炎与儿童哮喘4流行病学发病机制治疗

内容5流行病学内容5GINAGlobalburdenofasthma2009哮喘的发病率2.1%6GINAGlobalburdenofasthma2哮喘的发病率7哮喘的发病率72010年全国0~14岁儿童哮喘的第三次流行病学调查基本完成。全国有近3000万哮喘患者，其中有儿童患者约1000万左右。约1/3至1/2的儿童哮喘可迁延至成人。哮喘的发病率82010年全国0~14岁儿童哮喘的第三次流行病学调查基本完成全球哮喘防治创议-GINA1994年WHO17个国家提出GINA创议1999年在广州召开推广GINA国际研究会中华医学会呼吸病学分会哮喘学组《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》2009PRACTALLGlobalINitiativeforAsthma9全球哮喘防治创议-GINA1994年WHO17个国家提出GI支气管哮喘是由多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症哮喘的本质：气道慢性炎症10支气管哮喘是由多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症哮喘病因遗传背景多基因遗传atopy：特应反应性体质/过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等不少哮喘患者有哮喘家族史可能与第11号染色体上的哮喘基因有关11病因遗传背景11吸烟运动冷空气吸入过敏原呼吸道感染食物空气污染病因环境因素（诱发因素）12吸烟吸入过敏原病因环境因素（诱发因素）1213气道炎症：与哮喘症状发展的关系CytokinesIgEMastCellEosinophil+AllergenMediatorsofInflammationDamagetoepitheliumStimulationofnervesSwellingMucussecretionContractionofairwaysmoothmuscleInhaledAllergenAntigenPresentingandT-cellsASTHMAAirwaySurfaceGlobalInitiativeforAsthma1313气道炎症：与哮喘症状发展的关系CytokinesIgERiskFactors(fordevelopmentofasthma)AirwayHyperresponsivenessAirflowObstructionRiskFactors(forexacerbations)Symptoms（气道高反应）Inflammation（气道痉挛）14RiskFactorsAirwayAirflowObst15Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间哮喘炎症发展过程BarnesPJ短效B2激动剂

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋长效B2激动剂＋茶碱1515Acuteonchronicinflammatio治疗的目标达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡16治疗的目标达到并维持症状的控制16哮喘控制长期持续规范个体化坚持防治原则越早越好ABC原则 Asthmatreatment

Beginsfrom

Childhood17哮喘控制长期持续规范个体化坚持防治原则越早越好ABC原发病机制与治疗遗传因素环境因素免疫因素神经、精神和内分泌因素其他避免过敏原抗炎治疗-肾上腺素能受体激动剂抗胆碱能18发病机制与治疗遗传因素避免过敏原抗炎治疗-肾上腺素能受体激≥5岁儿童哮喘的长期治疗方案19≥5岁儿童哮喘的长期治疗方案19<5岁儿童哮喘的长期治疗方案20<5岁儿童哮喘的长期治疗方案20哮喘治疗策略口服激素NoDrugICSICS+LABA吸入激素

+

长效ß2激动剂

吸入激素

+

长效ß2

激动剂初始治疗降级治疗维持治疗时间严重度吸入激素KChapmanBerlin199921哮喘治疗策略口服激素NoDrugICSICS+LABA全世界已有患者2.5亿中国约有2－3千万其中儿童约600－1000万发病率呈上升趋势得到正确治疗、完全控制者<2%22全世界已有患者2.5亿22部分病人仍然控制不满意持续接触过敏原感染食道反流鼻窦炎/鼻炎药物的问题

变应性哮喘与鼻炎

---流行病学联系

23部分病人仍然控制不满意

变应性哮喘与鼻炎

---流行过敏性鼻炎的发病率全球过敏性鼻炎的发病率为10%-42%亚洲的发病率为1%-20%在中国13-14岁的儿童中，10.4%患有过敏性鼻炎，并且每年增加0.33%ARIA200824过敏性鼻炎的发病率全球过敏性鼻炎的发病率为10%-42%AR1.GrossmanJ.Oneairway,onedisease.Chest.1997;111(2Suppl):11S-16S.哮喘患者中有60-78%合并过敏性鼻炎，发病率是正常人群的4~6倍，是正常儿童的7倍，而过敏性鼻炎患者中20-38%合并哮喘。60~78%20~38%过敏性鼻炎与哮喘关联尤为密切Ref1,P12S,¶2,L1-11251.GrossmanJ.Oneairway,one过敏性鼻炎哮喘和过敏性鼻炎流行病学模式相似

在463，801个13-14岁的儿童中进行遗传过敏症世界范围的发病率研究。超过12个月的儿童自述症状的问卷调查AdaptedfromtheInternationalStudyofAsthmaandAllergiesinChildhood(ISAAC)SteeringCommittee.Lancet1998;351:1225-1232.英国澳大利亚加拿大巴西美国南非德国法国阿根廷阿尔及利亚中国俄国0510152025303540%发病率英国澳大利亚加拿大巴西美国南非德国法国阿根廷阿尔及利亚中国俄国0510152025303540%发病率哮喘26过敏性鼻炎哮喘和过敏性鼻炎流行病学模式相似在463，801不同地区哮喘合并过敏性鼻炎流调结果ErkkaValovirta,RubyPawankar.Surveyontheimpactofcomorbidallergicrhinitisinpatientswithasthma.BMCPulmonaryMedicine2006,6(Suppl1):S3FannyWSKo,MarySMIp,CMChuetal.Prevalenceofallergicrhinitisanditsassociatedmorbidityinadultswithasthma:amulticentrestudy.HongKongMedJ2010;16:354-61.27不同地区哮喘合并过敏性鼻炎流调结果ErkkaValovir过敏性鼻炎是哮喘的一个危险因素过敏性鼻炎增加哮喘的危险约3倍此研究是一项为期23年的对738名大学新生（69%为男性）的长期随访，结果表明，在平均年龄为40岁时，患过敏性鼻炎的人群中发生哮喘的比例约为无过敏性鼻炎人群的3倍。AdaptedfromSettipaneRJetalAllergyProc1994;15:21-25.121086420出现哮喘的患者%10.5基线时有过敏性鼻炎

(n=162)3.6基线时无过敏性鼻炎(n=528)p<0.00228过敏性鼻炎是哮喘的一个危险因素过敏性鼻炎增加哮喘的危险约3倍过敏性鼻炎增加哮喘发作的风险2520151050哮喘发作患者,%21.3哮喘合并变应性鼻炎患者

(n=893)17.1哮喘患者(n=597)P=0.046BousquetJetal.ClinExpAllergy2005;35:723–727.29过敏性鼻炎增加哮喘发作的风险25哮喘发作21.3哮喘合并变应过敏性鼻炎使哮喘患者的住院治疗风险增高50%0.80.70.60.50.40.30.20.10每年住院患者,%0.76哮喘合并变应性鼻炎患者(n=4,611)0.45哮喘患者(n=22,692)P<0.006PriceDetal.ClinExpAllergy2005;35:282–287.30过敏性鼻炎使哮喘患者的住院治疗风险增高50%0.8每年住院0哮喘与过敏性鼻炎的流行病学特点

哮喘和过敏性鼻炎的发病率及发病人数逐年增加哮喘和过敏性鼻炎的流行病学模式相似哮喘和过敏性鼻炎常合并发生过敏性鼻炎是哮喘的一个危险因素，可增加哮喘发作及住院治疗的风险31哮喘与过敏性鼻炎的流行病学特点哮喘和过敏性鼻炎的发病率及发流行病学发病机制治疗

内容32流行病学内容32过敏性鼻炎和哮喘的病理生理特点过敏性鼻炎和哮喘有相同的多种病理生理学特点相同的诱因暴露在过敏原下的相似的炎症连锁反应相似的早发相和晚发相应答模式相同的炎症细胞浸润（嗜酸性细胞）各种潜在的相关途径包括炎症介质的全身传送研究证实上下气道的炎症存在相互影响，过敏性鼻炎可能通过一系列机制引起哮喘的发生或加重AdaptedfromNationalInstitutesofHealthGlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention:APocketGuideforPhysiciansandNurses.PublicationNo.95-3659B.Bethesda,MD:NationalInstitutesofHealth,1998;WorkshopExpertPanelManagementofAllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)PocketGuide.

APocketGuideforPhysiciansandNurses.2001;KayABNEnglJMed2001;344:30-37;VarnerAE,LemanskeRFJr.In:AsthmaandRhinitis.2nded.Oxford,UK:BlackwellScience,2000:1172-1185;TogiasAJAllergyClinImmunol2000;105(6pt2):S599-S604;TogiasAAllergy1999;54(suppl57):94-105.33过敏性鼻炎和哮喘的病理生理特点过敏性鼻炎和哮喘有相同的多种病过敏性鼻炎和哮喘存在共同的过敏原、

炎症细胞与介质

AdaptedfromCasaleTBetalClinRevAllergyImmunol2001;21:27–49;KayABNEnglJMed2001;344:30–37.AdaptedfromNationalInstitutesofHealthGlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention:APocketGuideforPhysiciansandNurses.PublicationNo.95-3659B.Bethesda,MD:NationalInstitutesofHealth,1998;WorkshopExpertPanelManagementofAllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)PocketGuide.APocketGuideforPhysiciansandNurses,2001.

早发相晚发相Tcells过敏原细胞因子炎症介质半胱氨酰白三烯前列腺素血小板活化因子Eosinophils膜-IgEMast

cell炎症介质半胱氨酰白三烯前列腺素血小板活化因子34过敏性鼻炎和哮喘存在共同的过敏原、

炎症细胞与介质Ada过敏性鼻炎和哮喘在免疫病理上相似Eos=嗜酸性粒细胞;neut=中性粒细胞;MC=肥大细胞;Ly=淋巴细胞;MP=巨噬细胞AdaptedfromBousquetJetalJAllergyClinImmunol2001;108(suppl5):S148–S149.嗜酸性粒细胞浸润过敏性鼻炎哮喘鼻粘膜层支气管粘膜层35过敏性鼻炎和哮喘在免疫病理上相似Eos=嗜酸性粒细胞;ne鼻炎

哮喘中枢神经系统鼻炎和哮喘相似点与不同点从左→右：血管扩张，分泌过多，水肿形成，平滑肌收缩36鼻炎哮喘中枢神经系统鼻炎和哮变应原激发鼻粘膜增加支气管高反应性PC20*与基线水平相比本随机交叉实验探讨了过敏性鼻炎合并哮喘的患者过敏性鼻炎和下气道功能紊乱的关系PC=post-challenge*越低的PC20值表明越高的反应性AdaptedfromCorrenJetalJAllergyClinImmunol1992;89:611–618.基线320PC20均值的几何图形

(乙酰胆碱,

mg/ml)安慰剂(n=5)

变应原(n=5)0.5hour

激发后4.5hours

激发后p=0.011p=0.000937变应原激发鼻粘膜增加支气管高反应性PC20*与基线水平相本研究评估单纯过敏性鼻炎患者支气管激发后在上下气道的炎症反应T0=变应原刺激前;T24=变应原刺激24小时后ap<0.05;bp<0.01;cp=0.001;dp=0.002AdaptedfromBraunstahlG-JetalAmJRespirCritCareMed2000;161:2051–2057.T0100806040200嗜酸性粒细胞

(numbercells/mm2)Controlpatients(n=8)Allergicpatients(n=8)T24T24T0160012008004000未激发

左肺变应原激发右中肺叶b鼻组织

(粘膜固有层)支气管组织(上皮下层)acad变应原激发支气管增加鼻和支气管组织的

炎症反应标志物（嗜酸粒细胞）

38本研究评估单纯过敏性鼻炎患者支气管激发后在上下气道的炎症反应过敏性鼻炎对哮喘影响的可能机制JAllergyClinImmunol,2003Jun;111(6):1171-83;quiz1184.炎性分泌物的吸入从上呼吸道到下呼吸道鼻粘膜受损降低了其对吸入气体的调节作用（加湿、加温、过滤颗粒）

鼻部炎性介质吸收入血，到达肺部，诱发支气管炎症反应因“