颅内动脉瘤课件

颅内动脉瘤

十三病区

2018-091全院性PBL式护理查房十三病区11颅内动脉瘤十三病区1全院性PBL式护理查房十PBL查房特点一、应用以问题为导向的教学方法分析案例二、找出病例相应的临床表现及特点三、解决护理问题四、提高护士的思维能力、评判能力及解决问题的能力22PBL查房特点一、应用以问题为导向的教学方法分析案例22本次查房目标1·了解颅内动脉瘤的概念；2·了解颅内动脉瘤发病机制以及分级；3·熟悉颅内动脉瘤的临床表现;4·掌握DSA相关内容及并发症;5·重点掌握动脉瘤护理常规及术前，术后重点。33本次查房目标1·了解颅内动脉瘤的概念；33123456PBL六步提问法44123456PBL六步提问法44什么是动脉瘤？

其临床表现如何？55什么是动脉瘤？

其临床表现如何？55什么是颅内动脉瘤？概述：颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，AHI引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞所致。任何年龄均可发病，80%发生于脑底动脉环的前半部，多见于颈内动脉、前交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎-基底动脉。66什么是颅内动脉瘤？概述：667777大脑willis环12345688大脑willis环12345688临床表现出血症状局灶症状缺血症状99临床表现出血症状99出血症状动脉瘤破裂可有或无诱因出血方式：蛛网膜下腔出血（SAH）SAH：

症状：表现为剧烈头痛、频繁呕吐、大汗淋漓、面色苍白、体温升高、有或无意识障碍

体征：脑膜刺激症（颈强直、克氏征、布氏征阳性）1010出血症状1010局灶症状原因：1.由于瘤体和血肿对局部神经结构的压迫

2.出血对神经结构的破坏

3.血管痉挛缺血造成局部神经营养障碍后果

：引起相应的神经功能障碍，临床表现各异：如动眼神经麻痹、视野缺损、视力障碍、偏瘫、失语等1111局灶症状原因：1.由于瘤体和血肿对局部神经结构的压迫11缺血症状

主要是由于颅内动脉痉挛所致原因：1.化学因素，出血后蛛网膜下腔的红细胞及血小板破坏产生大量的血管收缩物质

2.物理因素，如脑血管造影、手术器械接触脑动脉均可刺激脑动脉痉挛部位：主要在Willis动脉环及其周围分枝后果：1.使脑组织缺血缺氧，发生脑水肿，颅内压增高

2.严重脑血管痉挛可造成脑梗塞，可出现梗塞区域的神经功能障碍

1212缺血症状主要是由于颅内动脉痉挛所致1212123456PBL六步提问法1313123456PBL六步提问法1313发病机制

1、先天性因素：最为多见，占80%--90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层做薄弱而又承受血流冲击力最大有关。2、后天因素：与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%--18%。3、感染性动脉瘤：又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%--2.0%。4、外伤性动脉瘤：又称假性动脉瘤，占0.5%左右。1414发病机制

1、先天性因素：最为多见，占80%--90%，大多病案介绍床号：1301姓名:张＊＊年龄：42岁性别:男住院号:845445诊断：自发性蛛网膜下腔出血动脉瘤破裂出血？1515病案介绍床号：13011515病案介绍患者一天前无明显诱因下出现头痛，不能能忍，以双额部为重，疼痛未向其他部位放射，无视物旋转，无视物重影，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁，无胸闷气促等情况。家属未重视，未行特殊诊治，患者头痛未见明显好转，遂求诊于当地医院，行头颅CT：蛛网膜下腔出血，建议转诊我院，急诊遂拟“自发性蛛网膜下腔出血”收住入院。于2018年7月28日17：15入院，入院查体：患者神志清，GCS评分15分，体温37.2℃，心率81次/分，呼吸19次/分，血压151/101mmhg，头痛评分2分。自发病来，患者精神食欲睡眠一般，大小便正常，近3月体重无明显变化。1616病案介绍患者一天前无明显诱因下出现头痛，不能能忍，以双额部为入院后术前CT1717入院后术前CT1717回顾~颅骨分层1818回顾~颅骨分层1818回顾~脑出血与脑梗死CT表现1919回顾~脑出血与脑梗死CT表现1919回顾~几种脑血管疾病的鉴别2020回顾~几种脑血管疾病的鉴别2020回顾~意识障碍分为五种：1、嗜睡:可以被唤醒，能正确回答问题。2、意识模糊:能保持简单的精神活动，但定向能力障碍。3、昏睡:不易被唤醒，唤醒后答非所问。4、昏迷:轻度昏迷时呼之不应，对强烈疼痛刺激有反应，角膜及瞳孔反射存在。中度昏迷时对各种刺激无反应，对剧烈疼痛有防御反射，角膜反射激弱，瞳孔对光反应迟钝。重度昏迷时对各种强弱刺激均无反应。5、谵妄:出现意识模糊、定向障碍、感觉错乱、躁动乱语。2121回顾~意识障碍分为五种：1、嗜睡:可以被唤醒，能正确回答问题22222222123456PBL六步提问法2323123456PBL六步提问法2323术前诊疗及其护理过程，护理重点诊断手段（DSA)及手术方式选择术后诊疗及其护理过程，护理重点2424术前诊疗及其护理过程，护理重点2424术前诊疗医嘱2525术前诊疗医嘱2525术前诊疗医嘱2626术前诊疗医嘱2626护理过程7月28日17：15分患者拟“自发性蛛网膜下腔出血动脉瘤破裂出血？”收住入院。入院时患者神志清楚，GCS评分15分，观双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，呼吸平稳，头部胀痛2分伴头晕，四肢肌力肌张力正常。医嘱予:一级护理，吸氧（3l/min），心电监护，流质饮食，补液，止血，营养等对症支持治疗，予尼莫同针10mg微泵4ml/h维持。当时测血压151/101mmhg，体温37.2度。2727护理过程7月28日17：15分患者拟“自发性蛛网膜下腔出血术前治疗要点——防治再出血（1）1.安静休息：应绝对卧床休息4-6周，一切可能使患者血压和颅内压增高的因素应尽量避免，避免精神紧张,情绪波动，用力排便，屏气，剧烈咳嗽及血压过高。Q1H巡视病房，观察神志，瞳孔，测量生命体征，测量疼痛评分，有异常及时汇报医生。2828术前治疗要点——防治再出血（1）1.安静休息：应绝对卧床休息术前各时段血压变化2929术前各时段血压变化2929术前治疗要点——防治再出血(1)2.抗纤溶药物：1）巴曲亭

2）力达非

3）维生素K1

3030术前治疗要点——防治再出血(1)2.抗纤溶药物：1）巴曲亭3术前治疗要点——防治脑动脉痉挛及脑缺血(2)降低细胞内钙离子水平的药物能扩张血管，解除蛛网膜下腔出血的血管痉挛3131术前治疗要点——防治脑动脉痉挛及脑缺血(2)降低细胞内钙离子术前治疗要点——防治脑动脉痉挛及脑缺血（2）3232术前治疗要点——防治脑动脉痉挛及脑缺血（2）3232术前诊疗及其护理过程，护理重点诊断手段（DSA)及手术方式选择术后诊疗及其护理过程，护理重点3333术前诊疗及其护理过程，护理重点3333诊断检查1.CT检查：适用于出血急性期，迅速安全可靠。2.MRI检查：优于CT，MRA常用于颅内动脉瘤的筛选。3.脑血管造影：是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法（金标准），对判明动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。3434诊断检查1.CT检查：适用于出血急性期，迅速安全可靠。343护理过程7月29日12:50患者DSA术前准备完毕，予送入导管室行DSA术。14：20分，患者在局麻下行DSA术，术毕返回病房，患者神志清，呼吸平稳，主诉无视物模糊，头部胀痛评分2分，观右腹股沟穿刺处敷料包扎完好、干燥，予沙袋压迫6小时，右下肢制动12小时，右侧足背动脉搏动良好，其余肢体活动自如，四肢肌张力正常。医嘱:一级护理，流质饮食，补液，心电监护，尼莫同针10mg微泵静推。DSA报告：左侧大脑中动脉M1段末端分叉部可见一囊性突出动脉瘤，动脉瘤对侧可见一动脉圆锥，其余脑血管大小、形态，走行正常，未见异常血管团影。3535护理过程7月29日12:50患者DSA术前准备完毕，予送入导确诊金标准血管造影（DSA)：明确动脉瘤部位、大小、形态、数目及囊内情况。

3636确诊金标准血管造影（DSA)：明确动脉瘤部位、大小、形态、数造影结果2个动脉瘤3737造影结果2个动脉瘤3737造影结果3838造影结果3838DSA概念

全脑数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)是一种可以提供脑部血管影像的血管造影术，因此可以探知到诸如动静脉畸形和动脉瘤等脑部血管异常。1927年由葡萄牙医学家安东尼奥·埃加斯·莫尼斯发明。

方法是用一个导管插入一条大动脉（例如股动脉），然后通过循环系统使其达到颈总动脉，并将造影剂下在此处。在其到达脑部动脉系统后拍下第一系列照片，到达静脉系统后拍摄第二系列。3939DSA概念

全脑数字减影血管造影(digitalsubtraDSA并发症1皮下血肿2假性动脉瘤及股动静脉瘘3股动脉夹层4穿刺侧下肢股动脉血栓形成5腹膜后血肿6脑血管痉挛7血栓形成和栓塞8气体栓塞9视力障碍10造影剂过敏反应11造影剂致肝、肾功能受损4040DSA并发症1皮下血肿4040术前准备——手术方式选择手术治疗

1、动脉瘤栓塞术

2、动脉瘤夹闭术4141术前准备——手术方式选择手术治疗4141

开颅动脉瘤手术风险较动脉瘤栓塞术高，但栓塞术复发性更高，且手术费用较高，本病例中动脉瘤位置是位于大脑中动脉，位置比较表浅，开颅手术比较适合，经过医生病情谈话，家属最终选择开颅动脉瘤夹闭术。4242开颅动脉瘤手术风险较动脉瘤栓塞术高，但栓塞术复发性更高护理过程医嘱拟7月31日在全麻下行开颅动脉瘤夹闭术，术前予于皮试，剃头，发放手术衣裤等各项术前准备，术毕转ICU治疗。4343护理过程医嘱拟7月31日在全麻下行开颅动脉瘤夹闭术，术前予于以下为“动脉瘤夹闭术”图片4444以下为“动脉瘤夹闭术”图片4444术前诊疗及其护理过程，护理重点诊断手段（DSA)及手术方式选择术后诊疗及其护理过程，护理重点4545术前诊疗及其护理过程，护理重点4545术后诊疗医嘱4646术后诊疗医嘱46468月1日11:24患者拟“开颅左侧大脑中动脉多发性动脉瘤夹毕术”术后第一天由ICU转入，带入头部引流管一路，尼莫同针10mg5ml/h静推，腰大池一路，留置导尿一根，转入患者神志清，吸氧下呼吸平稳，观头部敷料包扎完好、干燥，头部切口胀痛2分，四肢肌力肌张力正常。患者头部负压球引流出血性液体，腰大池引流畅，引流出血性脑脊液。医嘱：一级护理，病危，半流质饮食，吸氧，心电监护，补液等对症支持治疗，尼莫同针50ml微泵4ml/小时静推。患者高危压疮皮肤12分，予申报，高危跌倒评分7分，DVT评分16分，落实相关措施。8月1日14：00测体温38.1度，物理降温复测体温37.9度。现病史护理过程47478月1日11:24患者拟“开颅左侧大脑中动脉多发性动脉瘤夹毕护理过程8月2日患者神志清，四肢活动自如，头部切口阵发性胀痛不适，评分2分。改二级护理，停留置导尿，停头部负压球。中午进食粥一两后无不适。8月20:00测体温38.5度，遵医嘱安痛定2ml肌肉注射，复测体温37.8度。8月3日07：27测体温38.5度，遵医嘱地塞米松针10mg静脉推注，复测体温37.6度。遵医嘱予停尼莫同微泵，停心电监护，停腰大池引流。测血压117/75mmhg。4848护理过程8月2日患者神志清，四肢活动自如，头部切口阵发性胀痛护理过程8月5日18：00测体温38.4度，遵医嘱安痛定2ml肌肉注射，复测体温37.9度。8月6日局麻下行腰椎穿刺术，压力为180毫米水柱，术后予去枕平卧6小时。8月7日少量渗液，予红外线等照射BID。8月9日患者神志清楚，一般情况稳定，头部切口愈合良好，主诉无明显头痛头晕不适，今顺利出院。

4949护理过程8月5日18：00测体温38.4度，遵医嘱安痛定2m

护理过程8月5日18：00测体温38.4度，遵医嘱安痛定2ml肌肉注射，复测体温37.9度。8月6日局麻下行腰椎穿刺术，压力为180毫米水柱，术后予去枕平卧6小时。8月7日少量渗液，予红外线等照射BID。8月9日患者神志清楚，一般情况稳定，头部切口愈合良好，主诉无明显头痛头晕不适，今顺利出院。

5050护理过程8月5日18：00测体温38.4度，遵医嘱安痛定2术后复查CT2个动脉瘤夹子黑色阴影梗塞5151术后复查CT2个动脉瘤夹子黑色阴影梗塞5151术前与术后体温连续性变化5252术前与术后体温连续性变化5252术前与术后各项指标比较5353术前与术后各项指标比较53532018-08-01查脑脊液检查(CSF):白细胞计数10210^6/L,潘氏试验阳性2018-08-02查脑脊液检查(CSF):白细胞计数5852010^6/L,潘氏试验阳性2018-08-03查脑脊液检查(CSF):白细胞计数62310^6/L,潘氏试验弱阳性2018-08-06查脑脊液检查(CSF):白细胞计数2010^6/L,潘氏试验阴性术后脑脊液变化54542018-08-01查脑脊液检查(CSF):白细胞计数10何为潘氏实验？潘氏试验，又称Pandy试验，是指脑脊液中的蛋白测定，也称球蛋白定性试验，其原因是脑脊液在病变时，蛋白有不同程度的增加，多为球蛋白增加，在潘氏试验中球蛋白遇酚而变性，出现沉淀而成阳性。临床意义：正常脑脊液含有极微量的蛋白质，其中以白蛋白为主，潘氏试验为阴性反应。化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎及颅内出血等，均见蛋白质增加，且多为球蛋白增加，潘氏试验呈阳性反应。

5555何为潘氏实验？潘氏试验，又称Pandy试验，是指脑脊液中的蛋术后观察重点——再出血（1）5656术后观察重点——再出血（1）5656术后头部负压球引流5757术后头部负压球引流5757术后观察重点——脑血管痉挛（2）1.腰大池引流2腰椎穿刺3尼莫地平使用5858术后观察重点——脑血管痉挛（2）1.腰大池引流5858术后腰大池引流5959术后腰大池引流5959腰大池引流护理要点6060腰大池引流护理要点6060腰大池引流护理要点1.严密监测生命体征：置管后严格卧床休息，保持环境安静，严密观察意识、瞳孔、生命体征及其他神经系统体征，如有无恶心、呕吐，原有头痛症状程度是否减轻等，如发现异常，立即报告医生并及时处理。6161腰大池引流护理要点1.严密监测生命体征：置管后严格卧床休息，腰大池引流护理要点2.引流管的固定：我们将EDM导管沿脊柱侧向头部方向延长固定，从肩侧伸出固定于床旁输液架上，这样既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可远离肛周而减少引起感染的机会。引流管口必须高于腰椎管水平3～4cm，引流袋则低于椎管水平。患者翻身或躁动时常可致引流管脱落或不通畅，每次巡视时，仔细检查引流管有无弯曲、受压、折叠等现象。在搬动患者或转运的途中应先关闭引流管，以免引起脑脊液逆流。对烦躁不安的患者，应给予适当的镇静或约束，以免引流管被牵拉及拔除。6262腰大池引流护理要点2.引流管的固定：我们将EDM导管沿脊柱侧腰大池引流护理要点3.观察引流量、色、质和速度：一般成人每日可产生脑脊液约500ml，应严格控制引流量。我们严格根据病情控制流速，一般为2～4滴/min，每小时引流量约12m1，每日引流量150～320m1或根据医嘱。当患者改变体位时，重新调节引流管口高度，使颅内压维持在正常水平。同时观察引流液的量和颜色，如脑脊液由清亮变混浊、有沉淀物或出现鲜红色脑脊液时，应汇报医师予以处理。6363腰大池引流护理要点3.观察引流量、色、质和速度：一般成人每日腰大池引流护理要点4.预防感染：主要措施包括：①将病人置于单独病室或监护病室，病室内定时通风，减少探视和人员流动，每天用空气负离子消毒机消毒2次。②严格遵守无菌