公立医院改革的九种典型模式

我国公立医院改革的九种典型模式确指出，从今年开始以公益性为核心推进公立医院改革试点，改革公立医院管理体制，探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。以下是现有的一些改革模式介绍。一、上海“申康模式”2005年，上海市政府转变政府职能，开展“管办分开”试点工作°卫生局只管政策、规划、准入，包括人员、技术、设备的准入，机构设置的审批和整个行业的质量监管，同时，成立上海申康医院发展中心，职责就是“办”医，工作内容包括规划、管理、资产监管、绩效考核。申康医院发展中心作为市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体，是国有非营利性的事业法人。申康医院发展中心与市卫生局同属上海市一级财政预算单位，包括原来市卫生局直属医院在内的23家市级财政的三级医院划归申康医院发展中心管理，原来拨给医院的财政补助不再通过市卫生局，而是改由申康医院发展申康医院发展中心是受上海市国资委委托的投资公司，而非从卫生局分离出，但依然是市卫生局框架内运作，管理的主要是资产部分。改革后，卫生局只作为一个卫生主管部门，对卫生事业进行全行业的管理。申康医院发展中心是办医主体，负责对所办的医院进行专业化、职业化、精细化管理°1•绩效：卫生局就不再是公立医院的办医主体，就可以把公共卫生和基本医疗摆到更加重要位置，可以在公共卫生部分加大投入，完2问题：这种模式下的公立医院也并未建立起真正的法人化治理结构，如何协调医院管理机构和卫生行政部门间的矢系也将随之成为难题，毕竟这削弱了卫生行政部门的权力。二、无锡模式开”的突破口，无锡市将卫生局一分为二一一成立新的管理机构即无锡市医院管理中心。原卫生局机矢三分之一的人员整建制被划转到医管中心。资产管理的责任。而卫生局则转而集中精力实施全社会的行业管理和行业指导，主要负责行业规划、行业法律法规的贯彻以及行业的准入，具体包括：社区卫生服务、公共卫生、农村卫生、预防保健等工作；而直接举办医院的任务由政府授权给医院管理中心。卫生局则下辖全市社区卫生服务中心、民营医院、诊所、疾控中心等。从行政建制上，医院管理中心与卫生局同级，卫生局是政府部门，是行政机矢；医院管理中心是政府机构，2.实施医院的“托管制”在管办分离的基础上，在医院改革上，实施“医疗服务、资产经营委托管理责任制”改革，简称为“托管制”。所谓托管，简单说就是将医院的经营权委托给由院长领头的医院领导集团，卫生局不再对经营进行具体管理。按照将所有权与经营权适度分离的原则，在不改变医院性质、职能、隶属矢系的基础上，对医院的管理、经营、投入、分配机制和人事用工制度进行重大改革。实施委托管理法人代表任期责任制'把一部分经营管理权下放给医院，院长可以获得一部分奖金分配、设备购买、引进医生“托管制”首先改革医院投入机制，将过去参照人员的“定额拨款”，改为按照项目补助的“定项拨款”，通过建立“养事不养人”的新型卫生投入补偿机制，全市集中有限的财力用于“名医、名院、名科”等重点项目建设，加强预防保健等公共卫生投入。“托管制”产生了公立医院补偿机制的变化，而且这变化是在没有增量一一财政没有增加投入情况下实现的。公立医院在无锡管办分离改革中,未有任何好处，甚至得到院，公共卫生事业经费不到40%°而现在，政府改变拨款结构，60%给卫(1)无锡医改的主要特点就是实施管办分离，从行政上将公共卫生和高端医疗服务分离开来，在提供中高端医疗服务的医院引入市场化因(4)初步形成了社区卫生服务框架，降低了社区医疗服务的价格。(1)医院管理中心的职责是保障国有医疗资产的保值与增值，但另一方面医疗服务又具有明显的公益tt，如何在两者间实现均衡，是无锡市下一步医改需要解决的问题。或者说，在大型公立医院的改革中，虽然明显增加了医疗服务的效率，但是并没有明确地降低价格。(2)卫生局和医管中心的职能划分在操作层面有待于进一步理清。无锡确定公立医院归医院管理中心，卫生局主管公共卫生服务，理论上的职能定位清晰'但是具体操作中分工难以界定清楚。在现行体制下，政府部门之间都是对口部门对口管理的方式。无锡管理中心没有一个十分对口的行政隶属单位，有时候上面发文件下来，都不知道该送给医院管理中心还是送卫生局。长久下去，医院管理中心有被边缘化的倾向，这对于医改的深入是个隐忧。(3)查遍所有已发布的法律法规，医院管理中心都没有法律支撑的存在依据，医院管理中心将来如果出现什么事情，是不是要算非法行为(4)将医院管理中心设在卫生局下，则意味着卫生局权力的重新调整甚至有所扩大，仍然没有真正实现管办分开。(5)这不中“双头”管理模式让医院院长们有些不适应。比如在甲流、手足口病等公共卫生事件上，由于是政治任务，医管中心和卫生局都会召集医院开会，更不要提两个主管单位对同一事情的不同意见。三、鼓楼模式所谓鼓楼医院模式,就是指七年前南京鼓楼医院大胆创新,用新的方式“救”活了宿迁市人民医院的模式。2003年，宿迁开始了公立医院改革。其中,国有上市公司南京金陵药业集团出资7000万元人民币、南京市鼓楼医院出人力资本，与宿迁市人民迁人民医院从政府的包办、主管，转变成为了独立的法人。医院院长由三通过这种股份制改造，宿迁人民医院出现了新的变化。此前的宿迁人民医院只是一个二级乙等医院，人民医院改制之后，通过了省卫生厅三宿迁人民医院与南京鼓楼医院的这种模式,也被称为大医院托管小医院的模式,又称委托经营模式,大医院帮助托管那些小医院,而不涉及到隶属矣系的改革。对于大医院来说，需要派出相应的管理班子，小医院这边的东家需要向大医院支付相应的报酬°南京鼓楼医院集团是我国最早采用品片卑托管模式运作的医院集团。鼓楼医院、儿童医院、口腔医院和胸科医院构成集团核心层，以此为核心，逐步吸收社会非营利性医院、营利性医院加盟，形成集团的外围层，并实行契约托管、连锁服务等松散型的集约经营。具有经营管理能力的人去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者责权利尖系，实现医院效益最大化的一种经营方式。长期以来，医院的所有权与经营权界定不清,制约了医院管理体制和经营模式的改革。医改的就是要将两权分开，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。(2)城市大医院对于各区级、县级医院的托管，可以很好地实现资源的互相利用,同时又不会改变区县级医院的公益T生。2.争议(1)一种观点认为宿迁医院的股份制等于是国有资产流失。宿迁市人民医院通过股份制改造，把卫生部门变成了纯粹的监管者，而宿迁人(2)另一种观点认为宿迁市人民医院这种股份制改造，只是把行政性国有资产转变为了经营性国有资产。国有医院的楼还是那个楼,硬件还是那些硬件，不能说是国有资产流失。)向社会公布。透过《方案》的细节，财政投入补需方、公立医院改革和整个医改效果评价监督成为了成都此次医改特点。2010年1月，成都市成立了副省级城市医院管理局，将卫生局有矢公立医院管理职能分离出来，并将相应处室划归为医院管理局°医院管理局和国资委合署办公，实行一套班子两块牌子。医院管理局主要负责组织所属医院实施医疗发展规划，管理公立医院的人、财、物，推进所属医院探索管理体制和运行机制改革。目前成都市政府已先期将市卫生局所属的区县一级也设立医管分局并收归相应的医疗机构（公立、国有医院以及乡镇医院和社区卫生服务中心）。医院管理局代表国家履行出资人职成都医改将建立院长公开选拔机制和目标责任制，赋予其在重大事部分公立医院将改制重组为国有资产独资、控股、参股的经营性医疗机构（国有医院），具备条件的医院国有资产逐步退出。1•绩效：成都模式将医管局归置于国资委，“医疗国资化”这一模式则意味着国有医疗资产收归国资委系统，其好处在于有利于推行公立医院改制与资本运作，形成“多元化办医”格局。2•问题：这一模式亦让卫生系统持有异议，认为政府把公立医院当成国有企业来对待，难免会向公立医院要效益，实现国有资产的保值增值，这亦与公立医院的公益性有所违背。五、潍坊模式五、潍坊模式2005年12月，潍坊市委、市政府将公立医院改革作为解决群众看病难、看病贵问题的突破口，出台了《矢于进一步加快卫生事业发展与改革的意见》。这份当年编号为33的文件，拉开了潍坊新医改的帷幕，同时开创了我国公立医院改革的管办分开不分家的“潍坊模式。潍坊的改革首先是理顺公立医院的管理体制，最直接的措施是取消医院管理人员的行政级别，推行院长职业化，原有行政级别全部主要特征是管办职能在卫生行政部门内部分开，由卫生行政部门内设机构承担分开的管、办职能。潍坊在市卫生局成立了卫生监潍坊市将改革后的公立医院运行机制概括为“明细所有权、完善管理权、强化监督权”，落实公益性，调动积极性。潍坊公立医院改革后，卫生行政部门受政府和国资部门委托，代行资产所有者、代表出资人职能，对医院有管理团队任免考评奖惩权、收支矩情权、经营监督权和发展决策权；医疗卫生单位是经营者，院由于取消了公立医院的行政级别，院长丢掉官帽子，改为卫生局聘任，每届任期4年，在一个医院最多任职两届。实行院长年度考评制，推行综合目标管理责任制，由卫生行政部门制定业绩考评体系，并组织考核。年度考评不合格的院长予以诫改革用人制度，取消医院人员编制定额，医院根据事业发展需要，制定人员编制规划和年度用人计划，经所属卫生行政部门批准后执行，用人全部实行聘用制，同时级别取消之后，以前的行政工资制随之失效。取而代之的是院长年薪制和工资总额制。院长年薪总额为本院职工年平均薪酬的3〜5倍。员工按照绩效考核，多劳多得。绩效工资的考核标准涉及医院规划、建设，工作的数量和质量，效益和经济质量等方面。医院业务收支结余的50%〜60%为在强化监督权方面，潍坊实行总会计师委派制，总会计师参与医院财务管理，督促医院降低消耗，提高效益。目前，潍坊市属7个医院已设立了副总会计师。每个医院原则上只开设一个收入户和一个支出(1)潍坊市的改革在使公立医院服务量增加的同时，有效2.问题(1)卫生行政部门的协调问题：如何平衡各项资源的需求与供给，协调公立医院与其他政府行政部门之间的矢系以及各类资源在公立医院之间的分配是这种模式下卫生行政部门面临的一大挑战。(2)公立医院用人机制的落实问题：院长们普遍认为，医院缺乏确保自身发展的一些应有的权力，尤其是医院的用人权。潍坊改革模式的推广还有赖于上级政府部门给予制度和政策上的更大支持，进一步推动公立医院在内部运营上的自主化。(3)如何避免政府失灵的问题：首先，根据“权、责、利一致”的原则，权力的扩大应该伴随着责任的强化。此次改革在设计方案时，只强调卫生行政部门权力的集中，但并没有出台相应的责任强化配套政策。其次，改革后，卫生行政部门不但需要对所有医院实现监管，还要举办好公立医院，使以现有行政人员的规模、素质能否担任原来本不熟悉的经济管理职能这一问题受到了普遍矢注。如果大量招聘专业人员充实管理团队，又面临能否避免机构膨胀的难题。而且，此次改革后，卫生行政部门拥有对医院收支预算权、发展决策权；对医院管理团队任免、奖惩权；对总会计师的聘任、考评、奖惩权，其权力大大加强'而是否出现新的寻租行为'是否需要有相应部门对卫生行政部门进行监督，此次改革方案设计上没有体现。最后,卫生行政部门管理人员收益与医院无矢、医院设备基建发展、学科建设发展的资金需要漫长的行政审批程序，如何避计和配套制度改革来完善现行的模式。六、镇江模式在1994年与江西九江开全国医改先河15年后，镇江，再次走市，率先启动了公立医院改革的试点。出台了《尖于镇江市公立医院改革试点实施意见》。公立医院改革的基本思路是：以组建两大医疗集团为载体，整合市区医疗卫生资源；以资产或技术服务为纽带，形成整合资源的利益机制和分级诊疗、双向转诊的分工协作运行机制；以增加政府投入与为重点，破除大锅饭和平均主义，实现坚持医疗服务的公益性与调动医务人员积极性的有机统一。公立医院改革的目标为：“三提高一降低”，人员积极性的有机统一。公立医院改革的目标为：“三提高一降低”，即：提高医疗服务质量和水平、提高医务人员积极性、提高社会满意度和降低医疗服务服务成本和费用。改革公立医院管理体制是此次改革的重点内容之一，镇江市提出，由市卫生局内设的不同处室分别履行全行业监管和出资人办医的职责。后者的具体实现方式是，出资人代表进驻由医院的理事会，行使医院的重大事项决策权。具体内容包括建立公立医院出资人制度；成立公立医院理事会，理事会成员由卫生、发改、医保、医院员工等组成；理事会决定和任命医院院长、财务总监、药品总监，确定医院绩效管理目标和职工工资总额；实行院长负责制；取消医疗机构行政级别，推行职员制'医院原有领导干部的行政级别和工资标准实行档案管理；加强医院民主监督；建立医院监事组织，充分发挥医院党委的政治核心和职工代表大会的民主管理与监督作用；实施院务公开,推进医院民主管2009年年底，镇江市江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团分别挂牌成立。康复医疗集团以镇江市第一人民医院为龙头，江滨医疗集团以江苏大学附属医院为核心，两家三甲医院各带几家综合、专科医两家集团的组织形式明显不同，各具优势。江苏康复医疗集团是以资产整合为主的紧密型，将集团内各成员各类医疗资源全部划拨到集团名下，按照需要重新分配，利益分配伤筋动骨，牵涉面广，但能够相比之下，江苏江滨医疗集团则是以技术为纽带的松散型管理，重在发挥技术和科研优势，带动集团成员相对独立的发展，但难以实现真正的资源整合°两种类型集团的并存，显示出镇江对此次医改的谨慎。医院和社区医院的“双向转诊”更加畅通，内部运行流程更加合理°七、海淀模式立，负责管理公共服务类事业单位。公共委作为海淀区政府的特设机构，负着探索“大部制”改革的重任。正是这“一分一合”，形成我国行政管理体制改革“海淀模式”区别于其他模式的本质构架，为改革可持续发展作为探索政事分开的载体，公共委与其他政府职能部门是平行尖系，但没有公共行政权力，主要是将承担公共服务职责的事业单位的人、财、物统一纳入其麾下进行管理。通过整合行政资源，提高政府的社会管理和公共服务质量，探索与市场经济相适应，管理、执法、监督三者相协调的行政管理体制。区卫生局原来所属的海淀医院等22家医院、区卫生学校、区卫生局医院管理服务中心、区医学救援中心等29个承担公共服务职责的事业单位都统一纳入公共服务委员会管理，同时被纳入的还有两家区文化局直属的事业单位。“海淀模式”的最大亮点在于，公共委采取合同外包、招投标、民办公助等形式，与医院建立“契约式”管理模式，对医院的人事管理制度进行改革，扩大其用人自主权。八、苏州模式（一）具体做法1日起，苏州市第二、第三、第四人民医院合并组成苏州市立医院开始运行。根据此前的《苏州市属医院实行管办分离改革的试行意见》规定，在不改变医院所有制的前提下，政府不再对医院进行管理（如人事任免权），行政主管部门与苏州医管中心签订受让管理合同，合同期限为3年。改革后»各家医院的最高权力机构为理事会*理事会再到民政部门登记成立一个法人机构，即医管中心。苏州医管中心的注册资本根据医院业务规模设定，由中心理事会成员按医院年业务收入的5%10%—次性出资，期限内注册资本不可抽出。苏州医管中心对医院进行人事、财务以及日常工作的管理，院长由管理中心重新聘用，可以留任原来的院长，也可以从明晰了所有权和管理权，初步完善了公立医院的治理结构。九、海南模式率先挂牌成立，卫生行政部门授权其对全省各级各类的医疗机构，实施评鉴、评价与医疗质量监管等八项职能，初步实现了