病史采集分析与精神检验技巧课件

病历采集与精神检查技巧

北京大学

精神卫生研究所(第六医院)

韩永华

2023/8/161病历采集与精神检查技巧北

心理健康与精神障碍心理健康与精神障碍构成了人类精神活动的两极。K.Jasper(1963)说得很有道理：理解极端是理解常态的关键，而不是相反精神障碍是一个临床诊断概念：症状必须达到一定的严重程度，并且持续足够的时间，或在某一时段里出现的频率达到一定的程度，才符合临床诊断的标准2023/8/162

心理健康与精神障碍2023/8/42

没有精神障碍并不等于心理健康心理健康，就本身的意义来讲是一种理想的情况，正因为是理想才值得大家去追求，也才能成为心理卫生科学奋斗的目标2023/8/163

没有精神障碍并不等于心理健康2023/8/43

病历采集的几个环节完整的病史

系统体格检查神经系统检查

详细的精神状态检查

必要的实验室检查标准化量表检查定式化表格式检查2023/8/164

病历采集的几个环节完整的病史

系统体格检查20病历采集和精神检查的重要性

精神疾病的诊断主要建立在客观病史和精神状态检查基础上由此认为对精神科医师必备全面、正确而熟练地掌握收集病史和进行精神状态检查的基本知识和技能系统分析临床资料思维方法极为重要2023/8/165病历采集和精神检查的重要性2023/8/45

（一）病历采取一位训练有素的医生要全面、详细、认真、和耐心地听取病史全貌（倾听）病史真实性与家属沟通极为重要：认真听、严肃问、事实清楚客观、强调证据。不能避重旧轻，也不能隐瞒病况2023/8/166（一）病历采取2023/8/46

知情人--父母亲、子女、配偶、邻居、要好的同学、朋友以及患者单位负责人等询问病史之前最好能先观察患者的体态、仪表、表情、言语、动作、姿势步态和躯体情况等等，对诊断有帮助病史了解对象2023/8/167知情人--父母亲、子女、配偶、邻居、要好的同学、朋友以及患有针对性、耐心的采集病史不能带着先入为主印象片面收集资料善于在知情人报告病史中寻找对诊断有价值内容，有助于鉴别诊断采集病史相关问题2023/8/168有针对性、耐心的采集病史采集病史相关问题2023/8/48注意了解发病的具体时间跨度，分阶段了解病情的发展，精神症状是否完全/或部分消失，自知力的恢复情况经过了哪些药物治疗和处置方法，药物的品种和剂量，最大剂量持续多长时间，是那一种药物发挥疗效和那一种药物出现的副反应、以及副反应的表现形式，均应交代清楚2023/8/169注意了解发病的具体时间跨度，分阶段了解病情的发展，精神症状是“前驱期”症状，“精神病期症状”的确切时间和确切症状”“前驱期”症状是指在精神病活动期症状出现一年前的临床现象，但原则不能构成精神病症状

起病确切时间和主要症状2023/8/1610起病确切时间和主要症状2023/8/410

前驱期临床表现的判断1）远离家人和朋友、陷入社会孤独2）工作、学习、家庭活动中遇到麻烦.3）作怪异的事情，例如收垃圾、公共场合自言自语4）不打扮、衣着不整5）情绪反应不合时宜，不适当的场合傻笑或哭、显得无感情2023/8/1611前驱期临床表现的判断2023/8/411

6）一种难以理解的方式说话、不那么切题等7）不寻常的信念或奇异的想法（如:千里眼/第六感官/迷信/“气功”等宗教活动）8）不寻常的视觉和听觉经历，耳语或啪啪声响等2023/8/16126）一种难以理解的方式说话、不那么切题等2023/8采集病史注意事项

医生在采取病史时必须要主动，思路一定要清楚，不能人家讲什么我们记什么，别人牵着我们走医生要了解的是病情而不是听无关内容2023/8/1613采集病史注意事项2023/8/413病历书写应避免用“专业术语”直接列出精神症状，应为描述性主诉：

“幻觉妄想5年，近2月复发”。

应写为：“认为他人的言行与自己有关，经常对空漫骂5年间断发作，近2月加重再犯”必需用形象化的语言描述病人的具体病情，真切和具体2023/8/1614病历书写应避免用“专业术语”直接列出精神症状，应为描述性20病程长、病情复杂的病例，医生一定要耐心、认真、善于发现新问题要重视“三原”（原始症状、原始病历、原始诊断）否定他人诊断之前必须慎重、有充分依据。要全面，重视病人总体病程

2023/8/1615病程长、病情复杂的病例，医生一定要耐心、认真、善于发现新问题病史和精神症状涉及到酒、药，必须细问酒、药用量的增减和精神症状的关系，特点如何？

依赖性-精神和躯体的依从关系

戒断性-戒断性症状的出现

中毒性-驱体器官的损害性症状

对病人的精神检查，要判断病人目前的状态和处于哪一阶段2023/8/1616病史和精神症状涉及到酒、药，必须细问酒、药用量的增减和精神症（二）精神症状检查精神状态检查程序：一般性接触开放性交流询问性交流结束检查（留给病人称述空间）2023/8/1617（二）精神症状检查2023/8/417

精神状态检查技巧：与合作病人、与不太合作的病人与兴奋病人、与抑郁病人与紧张症病人、与痴呆病人与意识障碍病人2023/8/1618

精神状态检查技巧：2023/8/418

检查内容：一般表现认识活动情感活动意志、动作行为活动2023/8/1619

检查内容：2023/8/419

与病人交流态度的重要性认真，态度和蔼可亲，注意自己形象要给病人一定的信任程度，消除紧张拘谨的气氛，在较短的时间内建立相互信任的谈话方式，给患者鼓励和信心2023/8/1620

与病人交流态度的重要性认真，态度和蔼可亲，注意自己形

良好检查的基础是建立在医生具备娴熟的临床技能和对病人总体情况的了解短时间对一个病人分析，要有丰富的临床经验和检查技能，使用筛选方法（症状、情感、意识和自知力的判断）自由联想方式发现新的精神症状2023/8/1621良好检查的基础是建立在医生具备娴熟的2023/8/421

对门诊记录的精神症状和家属提供的“精神异常症状”给予核实，确定病人的自知力，要做到以上几个方面则不至于遗漏精神症状2023/8/1622

2023/8/422沟通的几个方面相互交流各自真实感受和想法的情感和需要等；医患之间的沟通是诊断和治疗所必需的；专业是基础，但医生的服务态度和良好的关怀精神态度是主要的精神检查（即：沟通）某些技巧2023/8/1623沟通的几个方面精神检查（即：沟通）某些技巧2023/8/42倾听-是精神状态检查和心理治疗最重要和最基本的一项技术，遗憾是常常被繁忙的医生忽视，是一种失策（要耐心、专心和倾听病人的诉述）；要思维敏捷，要善于打断，要礼貌的提醒2023/8/1624倾听-是精神状态检查和心理治疗最重要和最基本的一项技术，遗憾接受-无条件接受病人，在很大程度上要向售货员学习；无论哪种类型的病人，必须如实地加以接受，不能有任何拒绝、厌恶、嫌弃和不耐烦地表现不要妄图改变别人，企图把意见强加于别人；对于病人的某些处境性表现，我们如果想改变它，那么，医生首先必须改变自己。如病人急躁、发脾气等，医生能随着也这样做吗？！2023/8/1625接受-无条件接受病人，在很大程度上要向售货员学习；2023肯定－要肯定病人感受的真实性，不要听而不闻，更不可妄加否定。病人诉述“身体各出神经老在一跳一跳的。”医生必须肯定病人这种跳动的真实性，并对病人的不适感和担心表示理解；解释是下一步的工作，如告诉病人，跳动是肌肉活动或动脉的搏动等，因为神经是不会动2023/8/1626肯定－要肯定病人感受的真实性，不要听而不闻，更不可妄加否定。至于病人的想法，即使明显是病态的，也不可取否定态度，更不要与病人争论，这样做几乎必然导致治疗的失败；例如：妻子对丈夫的嫉妒，并不是单一的妄想内容，而是有着更多的社会复杂背景~~~澄清-搞清楚事情的事实经过，以及事件从开始到最后整个过程中病人的情感体验和情绪反应，尤其是病人受到了刺激的事，澄清十分必要，否则，就很难有真正的沟通2023/8/1627至于病人的想法，即使明显是病态的，也不可取否定态度，更不例如病人诉夫妻感情不和，经常吵架，使他大受刺激，医生对此不要问“为什么”。“为什么”可能引起两种不好的后果：一是为病人推卸责任打开方便之门，可以完全把责任推到别人或客观原因（如何看待？你愿意这样吗？在爱和恨之间做一选择…）2023/8/1628例如病人诉夫妻感情不和，经常吵架，使他大受刺激，医生对此二是追问“为什么”可能使病人感到医生在追究他的责任，对于有猜疑、敏感和自责、后悔的人尤其有这种反应；恰当的询问是了解事实经过，把事实经过和患者的评价尽可能剥离开来，很可能达到医患双方满意的沟通（李某某从科技人才－－终日在酒吧的过程…）2023/8/1629二是追问“为什么”可能使病人感到医生在追究他的责任，对于有猜善于提问-不要格式化、不要固定模式的“审问”方式（教科书、定式表格）。最好是病人最关心、最重视问题开展交流。提问大体分两种形式－－“封闭式”；“开放式”2023/8/1630善于提问-不要格式化、不要固定模式的“审问”方式（教科书、定“封闭式提问”-只允许病人回答：“是”或“否”；限制了病人的主动精神，病人往往感到不自在；但为了弄清楚某个症状的确切部位和性质等是必要的2023/8/1631“封闭式提问”-只允许病人回答：“是”或“否”；限制了病人的“开放式提问”-病人有自由、主动表达自己的可能体现了医生对病人的尊重，为全面了解病人提供了可能性，更多地显露了病人的真实面目2023/8/1632“开放式提问”-病人有自由、主动表达自己的可能体现了医生对病鼓励病人表达-1、“用未完成句”意在使病人接着说下去：“整天躺在床上你是不是觉得…”；“你好象心里老在想…”2、用正面的叙述启动病人进一步发挥，意在解除压抑的心情，“你的妻子好像对你不大亲…”3、医生用自己的经历引起病人的共鸣，从而继续进行沟通；如：孩子考学--亲戚下岗－丈夫／妻子外遇…；继续了解病人的某些症状2023/8/1633鼓励病人表达-2023/8/433提供机会-给与时间和机会、问题不要急于在短时间谈完，使病人积极寻找与医生交谈愿望对焦-这是带有心理治疗的技术性问题。病人心理可能有多个问题，医生一般应选择一个作为“焦点”；可能是准确或可能不是病人的重点问题，需要“对焦”。对焦是一个互相交流、商讨的过程。一旦对上焦就可能主动、积极交谈，深入讨论2023/8/1634提供机会-给与时间和机会、问题不要急于在短时间谈完，使病人积

PSE（现状检查）：配合ICD—9的诊断（140个症状，归纳为38组症状群）症状定义

APSE（简化现状检查）：30重性精神症状

SCAN（神经精神检查表）：配合ICD—10的诊断性症状定义

2023/8/1635PSE（现状检查）：配合ICD—9的诊断（140个症

阳性和阴性量表检查（

PANSS）

阳性症状7个：PositiveSymptoms阴性症状7个：NegativeSymptoms

一般性症状16个：GeneralPsychosisSymptoms

2023/8/1636阳性和阴性量表检查（PANSS）2023/8/检查结束时,医生要尊重病人的意见,以良好友善的态度问病人:“对工作人员有什么要求建议?”最后,判断自知力——对精神症状的认识和批判能力分析思路原则：

捋顺病历自圆其说症状清楚证据确凿按照标准诊断明确2023/8/1637检查结束时,医生要尊重病人的意见,以良好友善的态度问病人:“要明确两个基本概念

波动：是指疾病症状从未消失,好好坏坏,症状轻度中经常有重度发作反复：是指疾病达到痊愈程度且至少稳定在三月以上,又可能因为一些因素而再次发病

2023/8/1638要明确两个基本概念2023/8/438（三）临床特点分析

1)、早期症状或症状群的形成过程，继发和原发、对愈后评估有重要的意义2)、病史中已有的精神症状要给以充分肯定，与此同时必须询问有排除价值的重要症状

2023/8/1639（三）临床特点分析

2023/8/439

3)、确定一个症状的存在必须是描述性的,要充分记录病人精神检查时的原话,记录1-2个具体事例,经典的特征性症状必须经得起任何人考验4)、作出症状或症状群的诊断,列出具体的症状；列出有诊断和鉴别诊断的症状

2023/8/16403)、确定一个症状的存在必须是描述性的,要充分记录病人精神5)、疾病学诊断的分析,首先是肯定第一诊断,如须作出多轴诊断则按照有关编码作出相应的诊断

轴1：临床表现轴2：人格诊断轴3：躯体情况轴4：心理社会和环境问题轴5：全面功能评估2023/8/16415)、疾病学诊断的分析,首先是肯定第一诊断,如须作出多轴诊断病程与症状分析

总病程足以达到疾病充分发展的时间确切的精神症状存在相互排除、相互确认以下举例：2023/8/1642病程与症状分析2023/8/442（1）时间小于两周---ICD-10，F23急性短暂性精神障碍，分类为F23．0：不伴精神分裂症症状的急性多形性精神病性障碍F23．1：伴有精神分裂症症状的急性多形性精神病性障碍F23．2：急性精神分裂症样精神病性障碍急性短暂的精神病性障碍诊断标准

两周以内急性起病

存在典型的综合征

存在相应的急性应激2023/8/1643（1）时间小于两周---ICD-10，F232023/8/4

所谓“相应的急性应激因素”指的是：当一件或多件在类似环境下对文化处境的大多数人构成应激的事件发生后，两周以内出现第一个精神症状.典型的应激状态是——亲人死亡，非预期性的失去工作、婚姻、朋友或受到严刑等由于长期存在的痛苦或烦恼不应包括在本应激因素内2023/8/1644所谓“相应的急性应激因素”指的是：当一件或多件在类似环境下F23．0：诊断基本要点

急性起病（两周内或更短的时间内从非精神病状态转变为明显的精神病性状态）

具有多种类型的幻觉及妄想，其类型和程度在每天或在同一天内不断变化

情绪变化也是如此；或

没有任何一组症状达到诊断精神分裂症，情感性精神病的标准2023/8/1645F23．0：诊断基本要点

2023/8/445病程分析◆大于两周而小于一月（ICD—10）◆小于一月（CCMD—3）◆小于六月（DSM—Ⅳ，包括精神病性症状的前驱期和残留期）诊断：精神分裂症样精神病性障碍诊断标准：时间标准如上；症状已经达到足以诊断精神分裂症的要求2023/8/1646病程分析2023/8/446如果存在一整套相互关联的妄想，妄想往往持久、以致持续终生，没有确切的心境障碍症状存在，妄想内容变异较大，常常为关系、被迫害、疑病、受影响、或夸大性的，但也可与诉讼或嫉妒有关，整个妄想结构相对严密和固定；时间大于三个月作出：妄想性障碍－－偏执性精神障碍2023/8/1647如果存在一整套相互关联的妄想，妄想往往持久、以致持续终生，

存在脑器质性病变或明显的酒、药因素影响时，必须弄清他们的相互关系，没有确切的证据排除上述疾病可能，我们不能轻易作出精神分裂症的诊断2023/8/1648存在脑器质性病变或明显的酒、药因素影响时，必须弄

特别注意：如果一个病人存在高度言语运动性兴奋，其兴奋活动范围较小，有的病人多在床铺上折腾，轻度意识模糊（意识范围狭窄），精神症状发展快且不典型，有可疑的神经系统体征，万万切记！多考虑脑器质性精神障碍的可能，不能轻易作出任何