动脉瘤护理常规

动脉瘤护理常规概述颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，是一种神经外科常见的脑血管疾病。主要见于成年人（30-60岁，青年人少见其主要症状多由于动脉瘤破裂出血引起部分是由于瘤体压迫脑血管痉挛及栓塞造成动脉瘤破裂出血死亡率很高初次出血占15%达6的40%-65%次出血最多出现在7天之内。动脉瘤的发病原因是感染、创伤、肿瘤、颅内合并动静脉畸形颅底血管网发育异常出血的诱发因素如各负。一护理问题/关键点1、颅内压增高2、再出血3、脑血管痉挛4、脑积水5、脑室穿刺脑脊液外流6理7痛8管9感染10、数字减影脑血管造影（DS）1、教育需求二初始评估1、基础生命体征、疼痛2、基础的神经系统体征2.1意识（GCS）瞳孔运动肌力等2.2反射：脑膜刺激征2.3症状：疼痛，恶心，呕吐，视神经乳头水肿2.4其他：头晕眩晕，癫痫，神经症状等3、TA结果4、诱因：情绪激动，剧烈疼痛，用力咳嗽，排便，性生活等5、过去史：吸烟、高血压、过量饮酒等三持续评估1、基础生命体征、疼痛2、神经系统体征：意识（GC）瞳孔、运动肌力等3、营养状况有无贫血、低蛋白血症以及患者进食情况4、患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧5、家庭支持情况：家属对患者的关心情况、经济情况6、病情及主要症状6.1小而未破的动脉瘤大多数无症状及体征，少数者可出现头痛，单侧眼眶或球后痛伴动脉神经麻痹、头晕等症状6.2动脉瘤破裂出血大多可表现为蛛网膜下腔出血的症状6.2.1颅内压增高症状：头疼剧烈，呈胀痛或爆炸样疼痛，难以忍受，呈局限性或者全头疼。持续不能缓解或者进行性加重，多伴恶心、呕吐，可有意识障碍或烦躁、谵妄幻觉等精神障碍6.2.2脑膜刺激征：表现为颈项强直，Kerning征Bruzisi征阳性6.3再出血症状一般在发病4小时内再出血的可能性最大临床表现为：在病情平稳或者好转情况下，突然发生剧烈疼痛，重或重复出现6.4脑血管痉挛症状：血管痉挛一般于蛛网膜下腔出血后3—5天开始5—14天为高峰期2—4意识转变、局灶性神经功能损害体征6.5脑积水症状急性梗阻性脑积水多发生在出血后一周内轻者表现为嗜睡精神运动障碍迟缓和近记忆力下降重者表现为头痛，呕吐和意识障碍等7、实验室检查CBC、肝肾功、电解质、PT/APTT、大小便常规等8、特殊检查CT、、MRI、DA腰穿等9用药情况药物作用及副作用6.实验室常规检查CPC肝肾功、测电解质、PT/APTT等。10内分泌功能监LH H H H H MSH1、特殊检查结果：头颅C、MRI、CXR等四干预措施1、体位与活动1.1安静休息：绝对卧床4—6周，减少探视，最好保持环境安静和避光1.2病情允许时床头抬高15-30度有利于颅内静脉回流减少脑水肿1.3加强安全意识意识障碍或年老体弱者，嘱家人24小时陪护并做好交接班工作。防止坠床，跌倒及烫伤等意外发生2、饮食以高热量高蛋白富含维生素纤维素丰富易消化的食物为主，保持大便通畅，便秘患者使用轻泻剂，忌高压大量灌肠3、心理护理3.1合理安排病房，为患者创造适宜的生活环境3.2主动详细的介绍病区环境及主管医护人员让患者尽快熟悉环境3.3 向患者及家属详细讲解疾病的发生，发展以及转归等，消除焦虑等3.4帮助患者得到更多的社会和家庭的支持4、避免做颅内压增高的动作：用力，咳嗽，打喷嚏，屏气排便等，避免情绪激动。5、对症处理5.1对烦躁者可给予轻度镇静药物5.2对止使用吗啡、哌替啶5.3对癫痫患者，可使用抗癫痫药物如安定，卡马西平或丙戊酸钠5.4其他如呕吐频繁咳嗽高热等症状明显的患者及时给予镇吐、镇咳、降温等对症处理6、行DSA检查7、动脉瘤破裂出血者为防止血管痉挛的发生，常规持续静脉使用钙离子桔抗剂尼莫地平、尼莫地平需要静脉推注泵控制滴速，用量为3—5ML每小时，速度根据病情或者血压作调整，同时还有注意有无低血压的发生，如有应告知医生减少用量或者停药8、脑室穿刺脑脊液外引流术护理。见脑脊液穿刺引流术护理常规9、做好术前宣教，根据治疗方法决定，如果选择脑血管栓塞术，则术前准备同A如选择开颅动脉瘤夹闭手术，术前宣教如下9.1指导患者床上大小便，床上翻身，深呼吸和有效咳嗽9.2常规备皮（理全发）备血，皮试9.3术前禁食12小时，禁水10小时9.4简单何应对，提高安全感。告知患者及家属术后常规转监护室治疗10、手术当天：遵医嘱给药，准备好患者资料（CT片，病例人手术室五术后评估手术后常规在监护室治疗，术后平稳转入普通病房1、手术情况手术方式，术中出血，输血，麻醉等2、监护室期间患者情况3、生命体征4、神经系统体征5、营养状况患者进食情况，术后有无贫血，低蛋白血症6、患者活动能力术后有无肢体功能下降7、呼吸道情况两肺呼吸音，咳嗽咳痰及痰的性质8、各种管道输液管道，切口引流管，导尿管等9、皮肤情况手术切口及全身皮肤情况10、治疗，用药情况，药物的作用及副作用1、放射和实验室化验检查结果12、患者心理状态六术后干预措施1.体位与活动1.1血液动力学稳定者取半卧位，抬高床头15-30有利于颅内静脉回流减轻脑水肿注意头颈不要过伸或过屈以免影响颈静脉回流1.2术后第一天鼓励清醒患者床上活动1.3术后病情许可者协助其下床活动，可先扶坐椅子，床边移步，心悸，出冷汗等应立即停止，以后逐渐增加运动量1.4对于肢体活动障碍者，在病情许可情况下，应尽早行康复功能锻炼，进行主动运动及被动运动2饮食护理2.1手术当天禁食，第二天起可酌情给予流质，以后逐渐过渡到半流质、普食2.2加强营养，给予高蛋白，高热量，高维生素饮食2.3昏迷或者吞咽困难者，术后给予管饲饮食，暂时不能进食或者入量不足者。按医嘱给予补液，以增强机体抵抗力3心理支持，保持良好的心态，正确对待疾病4呼吸道管理4.1氧气吸入，根据病情选择吸氧方式以及氧气流量4.2协助翻身拍背，鼓励有效的咳嗽及咳痰4.3年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气道及负压，及时咳痰。必要时行气管切开5切口疼痛护理5.1术后常规在患者枕后铺清洁治疗巾，观察伤口敷料情况以及切口愈合情况，有无血液及脑脊液漏情况5.2避免切口长时间受压5.3切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药5.4术后10—14天伤口愈合好医生给予拆线，拆线后仍需要注意有无脑脊液漏5.5有效控制疼痛，保证充足睡眠，禁止使用吗啡，哌替啶等抑制呼吸的药物6硬膜外引流的管理6.1妥善固定，注意观察伤口敷料情况，防扭转及反折6.2保证有效引流6.3观察引流的色、质、量并记录6.4引流液若鲜红、粘稠要考虑活动性出血，若呈淡血性水样液，应考虑为脑脊液，注意有无低颅压性头痛6.5一般术后72小时内拔出引流管拔管后注意患者有无头痛呕吐及意识改变等情况，有无脑脊液漏，如有应及时通知医生7 导尿管护理保持通畅，观察尿液及性质，准确记录尿量，做好会阴护理，间断夹管，发现异常及时处理8 康复功能锻炼：对于肢体偏瘫或语言障碍者应尽早进行康复功能锻炼，最大限度的恢复患者的生活能力。9并发症的观察与护理9.1出血：术后24-48小时易发生颅内出血。嘱患者不要用力咳嗽和用力排便一旦发现患者的意识改变头痛呕吐烦躁不安，血压升高，脉搏、呼吸减慢等征象，及时通知医生，做好再次手术的准备。9.2脑水肿：术后3-5天为水肿高峰期，见颅内压增高护理常规。9.3应激性溃疡：术后患者胃内容物呈咖啡色，伴呃逆腹胀，黑便等情况，立即通知医生，及时处理，遵医嘱给予禁食，胃肠减压，使用制酸及胃粘膜保护剂等。9.4感染：加强口腔护理及皮肤护理，预防肺部感染及泌尿系感染七．教育1.鼓励患者适当锻炼每日进行可耐受的活动以不出现心悸气短、乏力等症状为宜。2.注意切口愈合情况：拆线后如愈合良好，一般两周可以洗头，但要注意动作轻柔，避免抓