ELI-SL-0049-140425-150425骨科大手术围手术期管理

骨科大手术围手术期管理ELI-SL-0049-140425-150425围手术期措施的综合应用ArchSurg.2009;144(10):961-969骨科围手术期管理关注话题1.中华骨科杂志2008;28(1):78-801）围术期镇痛管理2）围术期手术部位感染预防的管理3)围术期VTE预防的管理1.中华骨科杂志2008;28(1):78-80骨科围手术期疼痛处理目的和原则减轻术后疼痛，提高患者的生活质量提高患者对手术质量的整体评价使患者更早地开展康复训练降低术后并发症及早开始镇痛个体化镇痛多模式镇痛围手术期疼痛处理目的围手术期疼痛处理原则疼痛：骨科手术后延迟患者出院的因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679–684患者不能出院的原因（表中首行为各时间点累计不能出院的比例，以下为不能出院的原因比例）丹麦哈维德夫大学医院2010年1月至6月连续入组109例TKA98例THA患者围手术期疼痛处理方案：

术前、术中及术后三个阶段术前疼痛评估包括相关病史,药物治疗史,体检结果等制定围手术期镇痛方案参考因素:手术类型及预期术后疼痛强度,并综合考虑各种治疗的利益风险。疼痛治疗计划的制定原则:及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛。术前准备（1）

药物调整,避免突然撤药;（2）降低术前疼痛和焦虑的治疗;（3）作为多模式镇痛的组成部分之一,术前镇痛;（4）患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。围手术期镇痛:

评估风险后,可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。多模式镇痛:（1）用药多途径:硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等;（2）药物选择多模式:阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用;（3）个体化镇痛:治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群:

（1）儿童;（2）老年人;（3）疾病晚期;（4）认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应,调整镇痛方案。1.中华骨科杂志2008;28(1):78-80疼痛处理目的--抗炎镇痛治疗促进术后功能恢复围术期镇痛方案选择意义减轻或消除疼痛减少恢复周期减少住院时间SanjhoSrikandarajahetal.pain,152(2011)1734–1739.骨科围手术期管理关注话题1.中华骨科杂志2008;28(1):78-801）围术期镇痛管理2）围术期手术部位感染预防的管理3)围术期VTE预防的管理手术部位感染可导致住院时间增加

是患者最常见的院内感染-2/3为切口感染-1/3为器官感染或

手术入路间隙感染深部切开SSI切口SSI器官/间隙SSI器官/间隙MangramAJetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:250-278.深部软组织(筋膜及肌肉)皮下组织皮肤手术部位感染，SurgicalSiteInfections，简称SSI切口感染：关节置换术后的并发症

*经静脉造影、超声、放射性同位素扫描或三维CT证实ƭ再次手术：因出血、伤口坏死、伤口感染或其他原因导致的再次手术来自真实世界的全球骨科登记(GLORY)研究数据，纳入2001-2004年期间13个国家100家医院15020例择期全髋/膝关节置换术患者切口感染是THR与TKR后并发症

1.CushnerF,etal.AmJOrthop.2010;39(9):22-8.THR（n=6695）TKR（n=8325）SSI–危险因素

手术操作因素外科消毒时间体温维持皮肤消毒术前备皮手术时长预防用抗菌药物MangramAJetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:250-278.手术室通风设备不适当的器械消毒手术部位异物手术引流手术技术-止血不良-去除死腔不佳-组织损伤SSI–危险因素

患者因素年龄糖尿病糖化血红蛋白术后血糖>200mg/dL

(<48hours)尼古丁使用:延迟伤口一级愈合抗炎药使用:存在争议营养不良:没有流行病学数据肥胖:超过理想体重20%MangramAJetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:250-278.术前住院延长：疾病严重程度以及合并疾病状态术前金黄色葡萄菌定植鼻腔：显著相关

围术期输血：存在争议机体存在其他合并感染灶免疫应答异常手术部位感染预防40-60%的手术部位感染是可预防的检测和维持正常血糖维持正常体温运用合适的消毒剂来备皮，必要时清理毛发思考切口之外部位的可能手术感染MangramAJetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:250-278CDC.Availableat/drugresistance/healthcare/surgery/12steps_surgery.htm.AccessedJuly16,2004.骨科围手术期管理关注话题1.中华骨科杂志2008;28(1):78-801）围术期镇痛管理2）围术期手术部位感染预防的管理3)围术期VTE预防的管理骨科大手术后VTE预防的三大挑战三大挑战预防效果预防疗程对PE和DVT的认识挑战之一：正确认识DVT与PE1.中华骨科杂志2009;29(6):602-604.2.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3753.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908肺栓塞(PE)深静脉血栓(DVT)栓子迁移

VTE=PE+DVT同一疾病，不同发病部位，不同阶段的不同表现1

约50%近端DVT并发PE2

80-90%的PE存在DVT3全关节置换术后如不接受血栓预防，40-60%的患者会在术后7-14天内发生DVT*骨科大手术后无预防措施的VTE发生率骨科大手术后，约10-30%的患者会发生易引起PE的近端DVT*。手术类型深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）全部（%）近端（%）全部（%）致命性（%）THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7HFS46-6023-303-110.3-7.5美国胸科医师协会，血栓预防和治疗指南第8版(ACCP-8)*DVT通过静脉造影证实HFS:髋部周围骨折手术1.GeertsWH,etal.CHEST2008;133:381s-453s.我国骨科大手术后DVT发生率与国外相当THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术THRTKRTKR或THRDVT发生率1.吕厚山等，中华骨科杂志,1999;19(3):155-156,160.2.余楠生等，中国骨科，2005,1(1)：44-483.邱贵兴,杨庆铭等，中华骨科杂志,2006;26;819-822.挑战之二：低分子肝素用于骨科术后VTE预防效果并不足够KalyaniBS,etal.CurrVascPharmacol.2011;9(1):19-23.LassenMR,etal.Lancet.2010;375(9717):807-15.LassenMR,etal.NEnglJMed.2010;363(26):2487-98一项汇总34项研究的综述，包括比较LMWH和其它治疗措施用于骨科手术的前瞻性、随机对照临床研究、meta分析和卫生经济学研究。结