乳腺癌保乳手术课件

早期乳腺癌保乳手术某些有关问题及经验体会1第1页乳腺癌外科治疗演变

肿块切除时期───肿块切除Billroth(1867－1876)病理解剖学

┌根治术Halsted(1894),Meyer(1891)指导时期─┤扩大根治术Margottini(1949)└超根治术Urban(1951)手术为主+综合治疗时期──1980’s生物学指导时期──┬改良根治术Fisher(1985)

└保乳术

（局部扩大切除+选择性腋淋巴结清扫）

2第2页符合恶性肿瘤外科治疗标准（最大程度切除肿瘤组织，最大程度保存正常组织）符合肿瘤微创治疗发展趋势符合肿瘤外科治疗个体化发展趋势有助于患者心理康复符合乳腺癌治疗策略由“最大可耐受治疗”向“最小有效治疗”转变保乳手术（BCS）目3第3页保乳手术(BSC)发展史1961年，GuyHospital初次开展乳腺癌BCS临床试验1973年，Veronesi等设计了米兰试验1976年，Fisher等设计了NSABPB-06试验1990年，美国国立卫生研究院（NIH）公布乳腺癌保乳手术共识2023年，NCCN指南确定无禁忌症I/II期乳腺癌患者均可行BCS4第4页TrialEndpointOverallSurvivalCS&RTMastectDisease-freeSurvivalCS&RTMastectNCIMilan18yrs65%65%N/AInstitutGustavRoussy

15yrs73%65%N/ANSABPB-0612yrs63%59%50%49%NCIUSA10yrs77%75%72%69%EORTC8yrs54%61%

N/A

DanishBreastCancerGroup

6yrs

79%82%

70%66%保乳手术(BSC)发展史5第5页保乳手术（BSC)现状欧美>50%中国:约10%YuKD,AnnSurgOncol2023;14:2502–09.时间2023年2023年2023年保乳率32.71%24.03%35.66%SLNB率36.45%40.31%53.45%6第6页保乳手术(BCS)关键问题BCS适应症与禁忌症BCS切缘BCS切口选择BCS术后放疗7第7页保乳手术(BCS)关键问题BCS适应症与禁忌症BCS切缘BCS切口选择BCS术后放疗8第8页适应症（2023年中国抗癌协会）针对有保乳意愿且无保乳禁忌症患者I/II期，cT1/T2期，尤其适合肿瘤最大直径≤3cm，且乳房有合适体积，肿瘤与乳房体积百分比合适，术后能够保持良好乳房外形III期（炎性乳癌除外），经术前化疗或术前内分泌治疗降期充足后达成保乳手术标按时也能够谨慎考虑

保乳手术(BCS)适应症9第9页绝对禁忌症妊娠期间放疗者病变广泛或确以为多中心病灶，广泛或弥散分布可疑恶性微钙化，且难以达成切缘阴性或抱负外形肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能确保病理切缘阴性患者回绝行保存乳房手术炎性乳腺癌保乳手术(BCS)禁忌症10第10页相对禁忌症活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者，对放疗耐受性差同侧乳房既往接收过乳腺或胸壁放疗者，需获知放疗剂量及放疗野范围肿瘤直径＞5cm接近或侵犯乳头（如乳头paget病）影像学提醒多中心病灶已知乳腺癌遗传易感性强（如BRCA1突变），保乳后同侧乳房复发风险增加患者保乳手术(BCS)禁忌症11第11页保乳手术(BCS)关键问题BCS适应症与禁忌症BCS切缘BCS切口选择BCS术后放疗12第12页保乳手术(BCS)切缘争论13第13页切缘阴性定义：标本墨汁染色边缘无肿瘤细胞保乳手术(BCS)切缘最新共识14第14页指南未包括临床情况：III期乳癌、新辅助化疗、单纯DCIS以及接收乳腺放疗患者根据：Meta分析前瞻性研究回忆性研究2023St.GallenEndorsementofASCO/SSO/ASTROSurgicalMarginsforBreastCancerGuideline保乳手术(BCS)切缘最新共识15第15页阳性手术切缘定义：墨染处有IC和DCIS。使IBTR(同侧乳腺肿瘤复发)风险增加最少2倍IBTR风险增加不会因放射治疗，全身治疗（内分泌治疗、化疗、生物治疗）或良好生物学特性而减少手术切缘阳性乳腺癌同侧复发风险绝对值增加多少？放射治疗和全身治疗，良好肿瘤生物学特性时是否能减少这种风险增加？保乳手术(BCS)切缘最新共识16第16页17第17页保乳手术(BCS)切缘最新共识18第18页切缘断端选择性取材以点代面脂肪组织术中冰冻迅速制片困难，且冰冻等候时间过长肿瘤大小，完全起源大体取材时测量数据对切缘阳性部位无法精确定位国内目前保乳标本取材现状保乳手术(BCS)切缘最新共识19第19页1、六种颜色标识法

用六种颜色不一样染料涂抹标本表面，分别标识上缘、下缘、外侧缘、内侧缘、前面和背面沿垂直于标本长轴每间隔3～5mm切开，认真检查每片组织中病变，测量肿瘤大小，肿瘤距每个切缘距离保乳手术(BCS)切缘最新共识20第20页2、立体定位+双色标识法恒定颜色标志表面：绿色染料基底：黑色染料恒定从近乳头方向开始切开保乳手术(BCS)切缘最新共识21第21页立体定位保乳手术(BCS)切缘最新共识22第22页测量肿块大小及肿块距离切缘肉眼距离并可还原取材部位及解剖位置保乳手术(BCS)切缘最新共识23第23页选用距离肉眼切缘近来组织保乳手术(BCS)切缘最新共识24第24页模式化保乳标本取材统计单能够清楚显示标本位置、取材方式、肿块位置等等细节每个切面依次取材，并在图中标明取材部位，编号保乳手术(BCS)切缘最新共识25第25页保乳手术后扩大切除切缘取材根据外科医师提供信息定位标本，一般外科医师用丝线标识客观切缘，用一种颜色(蓝色或黑色)涂抹切缘保乳手术(BCS)切缘最新共识26第26页将二次切缘以垂直染料标识方向连续切片取材保乳手术(BCS)切缘最新共识27第27页保乳手术标本基本要求在时钟表盘图上标出肿瘤详细位置标本保持完整，勿切开系线标识标本方向保乳手术(BCS)切缘最新共识28第28页术中迅速冰冻问题若肉眼切缘阴性则不用做冷冻检查，直接取材做石蜡评定一般选用距离切缘较近部位和可疑部位脂肪组织较多难题最后切缘状态由石蜡切片决定保乳手术(BCS)切缘最新共识29第29页冰冻迅速常规石蜡保乳手术(BCS)切缘最新共识30第30页阴性切缘保乳手术(BCS)切缘最新共识31第31页保乳手术(BCS)切缘最新共识32第32页术中迅速冰冻病理报告肿瘤性质冰冻切片中切缘性质：阳性/阴性阳性：墨迹处有肿瘤细胞：浸润性癌或DCIS阴性：病变距六侧切缘肉眼距离

标准：客观定量描述，避免主观保乳手术(BCS)切缘最新共识33第33页保乳手术(BCS)切缘最新共识34第34页保乳手术(BCS)关键问题BCS适应症与禁忌症BCS切缘BCS切口选择BCS术后放疗35第35页36第36页NSABP推荐切口我院常用切口肿块表面切口斜切口（外上象限肿瘤）梭形切口（中央区肿瘤）环乳晕切口保乳手术(BCS)切口选择37第37页NSABP推荐切口肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口肿瘤位于上方者采取以乳头为中心弧形切口肿瘤位于下方者采取以乳头为中心放射状切口腋窝解剖切口设计为平行于腋褶线斜切口(长约5～6cm)保乳手术(BCS)切口选择38第38页我院常用切口肿块表面切口保乳手术(BCS)切口选择39第39页我院常用切口肿块表面切口保乳手术(BCS)切口选择40第40页肿瘤位于外上象限时，采取经肿瘤表面至腋前线斜行切口，同步行BCS和SLNB/ALND我院常用切口外上象限斜行切口保乳手术(BCS)切口选择41第41页肿瘤位于外上象限时，采取经肿瘤表面至腋前线斜行切口，同步行BCS和SLNB/ALND我院常用切口外上象限斜行切口保乳手术(BCS)切口选择42第42页肿瘤位中央区，采取以病灶为中心平行四边形切口，完整切除病灶包括乳头、乳晕我院常用切口中央区肿瘤梭形切口（乳头paget病等）保乳手术(BCS)切口选择43第43页肿瘤位中央区，采取以病灶为中心平行四边形切口，完整切除病灶包括乳头、乳晕我院常用切口中央区肿瘤梭形切口（乳头paget病等）保乳手术(BCS)切口选择44第44页我院常用切口环乳晕切口保乳手术(BCS)切口选择45第45页保乳手术(BCS)切口选择46第46页保乳手术(BCS)切口选择环乳晕切口并发症（外形变化、水肿、组织部分坏死）47第47页我院常用切口环乳晕切口保乳手术(BCS)切口选择长处瘢痕隐藏于乳晕部切口离手术野远，对外形影响较小可切除各象限肿瘤缺陷手术野暴露相对困难，需要训练曲线受乳晕大小限制放疗也许造成乳晕部水肿

组织坏死48第48页环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)感觉影响我院常用切口乳头乳晕复合体（NAC）感觉GonzalezF.PlastReconstrSurg,1993,92:809-814;discussion815-808.第四肋间神经外侧皮支是NAC恒定支配神经，自腋中线第四肋间处穿过前距肌达到胸大肌外侧缘，在胸大肌表面向内行走并在左乳4点钟方向和右乳8点钟方向进入乳腺组织，在腺体内部继续行走约2cm后突然转向乳头方向行走直至NAC49第49页环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)感觉影响我院常用切口乳头乳晕复合体（NAC）感觉GonzalezF.PlastReconstrSurg,1993,92:809-814;discussion815-808.第四肋间神经外侧皮支是NAC恒定支配神经，自腋中线第四肋间处穿过前距肌达到胸大肌外侧缘，在胸大肌表面向内行走并在左乳4点钟方向和右乳8点钟方向进入乳腺组织，在腺体内部继续行走约2cm后突然转向乳头方向行走直至NAC50第50页环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)感觉影响GonzalezF.PlastReconstrSurg,1993,92:809-814;discussion815-808.第四肋间神经外侧皮支是NAC恒定支配神经，自腋中线第四肋间处穿过前距肌达到胸大肌外侧缘，在胸大肌表面向内行走并在左乳4点钟方向和右乳8点钟方向进入乳腺组织，在腺体内部继续行走约2cm后突然转向乳头方向行走直至NAC51第51页环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)血供影响NAC血供主要来自乳房深部垂直血管，环乳晕切口切除肿瘤后，NAC血供不会受到较大影响WuringerE.PlastReconstrSurg,1998,101:1486-1493.52第52页环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)血供影响NAC血供主要来自乳房深部垂直血管，环乳晕切口切除肿瘤后，NAC血供不会受到较大影响WuringerE.PlastReconstrSurg,1998,101:1486-1493.53第53页环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)血供影响NAC血供主要来自乳房深部垂直血管，环乳晕切口切除肿瘤后，NAC血供不会受到较大影响WuringerE.PlastReconstrSurg,1998,101:1486-1493.54第54页保乳手术(BCS)关键问题BCS适应症与禁忌症BCS切缘BCS切口选择BCS术后放疗55第55页—BCS禁忌症—BCS切缘

—BCS切口选择—BCS术后放疗—BCS术后复发

Lancet2023;EBCTCG对17项试验中10801名女性患者数据进行荟萃分析成果显示；BCS术后放疗可减少70%5年复发风险和17%23年死亡风险保乳术(BCS)后放疗56第56页BCS术后放疗

Lancet2023;EBCTCG57第57页

标准上所有BCS术后患者都应放疗≥70岁、LN（-）、ER（+）能够单纯内分泌治疗放疗部位应包括整个乳房，同步尽可能避免对肺脏和心脏损伤＜50岁，高肿瘤分期，局灶阳性切缘提议瘤床加用推量照射（10-16Gy，2Gy每次）放疗提议在化疗后完成给予NEnglJMed2023;351:971-7.NCCN，Version1.2023保乳手术(BCS)放疗58第58页江苏省乳腺疾病诊断中心保乳手术诊治流程http:59第59页保乳手术诊治流程术前精确评定术前准备术中操作步骤60第60页保乳手术诊治流程术前精确评定术前准备术中操作步骤61第61页原发灶评定体检结合影像学评定（B超，钼靶X线）怀疑恶性，且初步符合保乳条件者，深入行超声造影、乳腺磁共振检查保乳手术诊治流程-术前精确评定62第62页原发灶评定超声造影检查保乳手术诊治流程-术前精确评定63第63页原发灶评定磁共振检查保乳手术诊治流程-术前精确评定64第64页原发灶评定肿块穿刺活检保乳手术诊治流程-术前精确评定65第65页原发灶评定钙化灶穿刺定位/活检保乳手术诊治流程-术前精确评定66第66页腋窝评定对腋窝淋巴结状态精确评定，办法包括腋窝触诊、超声检查、超声造影检查、钼靶X线摄片、乳腺核磁共振检查保乳手术诊治流程-术前精确评定67第67页

腋窝评定（前哨淋巴结造影）超声造影提醒SLN后淋巴管及第二站淋巴结第二站淋巴结SLN保乳手术诊治流程-术前精确评定68第68页腋窝评定临床考虑腋窝淋巴结没有转移患者术中行SLNB；临床高度怀疑淋巴结有转移者，行腋窝淋巴结粗针穿刺（CNB）保乳手术诊治流程-术前精确评定69第69页全身评定进行肺、肝脏、骨、脑等进行全身评定，包括胸部CT、腹部CT/B超，骨扫描，头颅磁共振等，评定均无转移且符合前述条件者纳入手术计划保乳手术诊治流程-术前精确评定70第70页保乳手术诊治流程术前精确评定术前准备术中操作步骤71第71页签订知情同意书向患者及其家属详细交代BCS及SLNB技术益处及存在风险:局部复发，前哨假阴性/假阳性，皮肤染色，感觉异常，外形变化以及放置钛夹等保乳手术诊治流程-术前准备72第72页乳晕区核素注射体位准备

做好患者解释工作

患者病侧手臂外展80°左右，与术中姿势相仿

暴露病侧乳房，腹部覆盖被褥硫胶体准备

打开硫胶体容器，戴上无菌手套，使用生理盐水

稀释硫胶体，晃动

容器，抽取液体局部消毒术野铺单保乳手术诊治流程-术前准备73第73页乳晕区核素注射注射硫胶体

在乳晕部皮下注射99m锝标识胶体硫0.5～1.0mCi局部按摩铅皮覆盖采集图像

采取西门子单光子放射断层显像仪进行正位和侧位图像采集。

同步注意检查腋窝、锁骨上下、内乳区放射显影。对前哨淋巴

通道走向及前哨淋巴结进行初步判断保乳手术诊治流程-术前准备74第74页染料准备选用美篮/卡纳琳作为染料，作为术中前哨示踪剂使用保乳手术诊治流程-术前准备75第75页保乳手术诊治流程术前精确评定术前准备术中操作步骤76第76页保乳手术诊治流程-术中操作步骤体位准备

病人平卧,头部抬高30度，患侧肩及后背垫一方垫，垫高30度，上肢外展80度，布帘架高术野40厘米，根据触诊/B超/钼靶定位针，将肿瘤详细位置做体表标识，并标识好环乳晕切口体表前哨定位

术中用手持式γ射线探测仪对前哨淋巴结进行体表定位。确定最高探测值淋巴结为前哨淋巴结，并探测也许剩下热点淋巴结77第77页保乳手术诊治流程-术中操作步骤术野消毒

以病侧乳房病灶为中心，消毒上至颈中部，下平脐，对面至对侧锁骨中线，后至腋后线后来，臂部至肘下，肩后铺无菌中单，再用无菌单包裹手和前臂；手术区铺手术巾，依次铺开刀巾、中单、大单，巾钳钳夹；在患侧头颈区域以无菌布帘隔开麻醉插管区域与手术区域，保护好助手78第78页保乳手术诊治流程-术中操作步骤