肺炎专业知识讲座

肺炎专业知识讲座肺炎专业知识讲座第1页肺炎是一个常见病和多发病，早在古希腊希波克拉底就曾对此病进行治疗。对人类健康造成很大威胁。美国资料表现1936年以前，肺炎在全部死亡原因中居第一位。在青霉素使用以后死亡率大下降，但仍不容乐观。肺炎专业知识讲座第2页1997年资料显示，肺部感染占总人口死因第五位，在60岁以上常见死因中为第四位。70岁以上细菌性肺炎病死率为39%，提醒肺炎对老年人威胁最大。肺炎专业知识讲座第3页我国每年约有250万例肺炎，其中5%死亡。在各种死因中肺炎占第5位。重医附一院80年代统计数据表现，肺炎病史率50岁以下为8.1%，50岁认为11.7%。肺炎专业知识讲座第4页上述说明，在抗菌素广泛应用今天，肺炎依然是常见病，是呼吸科临床上主要疾病之一，因而必须重视本病防治。肺炎专业知识讲座第5页【定义】

肺炎(pneumonia)是指包含终末气道、肺泡腔及肺间质等在内肺实质炎症，病因以感染为最常见，其它尚可由理化原因、免疫损伤、过敏及药品所致。肺炎专业知识讲座第6页pneumonia肺炎专业知识讲座第7页肺炎专业知识讲座第8页【分类】肺炎可按病因、解剖加以分类。亦可将两种分类依据详细情况结合起来。肺炎专业知识讲座第9页

一、病因分类

(一)细菌性肺炎主要致病菌有1、需氧革兰染色阳性球菌肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌等。肺炎专业知识讲座第10页2、需氧革兰染色阴性菌肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等。3、厌氧杆菌棒状杆菌、梭形杆菌等。肺炎专业知识讲座第11页(二)病毒性肺炎腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。(三)支原体肺炎由肺炎支原体引发。(四)真菌性肺炎白色念珠球菌、曲菌、放线菌等。肺炎专业知识讲座第12页(五)其它病原体肺炎如立克次体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫等。

机体免疫功效低下者易伴发卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟型分枝杆菌、结核菌、弓形体感染。肺炎专业知识讲座第13页(六)过敏性肺炎多数病人由丝虫感染引发，其它还有钩虫，蛔虫等。由它们幼虫在肺内移行过程中引发肺部炎症。肺炎专业知识讲座第14页(七)化学性肺炎吸入油质物质等引发，也可见于骨折时脂肪栓塞。(八)放射性肺炎由放射线所引发。肺炎专业知识讲座第15页

二、解剖分类肺炎专业知识讲座第16页(一)大叶性肺炎：又称肺泡性肺炎，病原菌先在肺泡引发炎变，经肺泡间孔向其它肺泡扩延，致使肺段一个别或整个肺段、肺叶发生炎变。经典者表现为肺实质炎变，不累及支气管。肺炎专业知识讲座第17页肺炎专业知识讲座第18页肺炎专业知识讲座第19页肺炎专业知识讲座第20页肺炎专业知识讲座第21页肺炎专业知识讲座第22页肺炎专业知识讲座第23页(二)小叶性肺炎：又称支气管性肺炎，病原菌经支气管入侵，引发细支气管、终末细支气管及肺泡炎症。肺炎专业知识讲座第24页支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿罗音。右下叶常受累，X线显示为沿肺纹理分布不规则斑片状阴影，边缘密度浅而含糊。肺炎专业知识讲座第25页肺炎专业知识讲座第26页肺炎专业知识讲座第27页

其病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体等。肺炎专业知识讲座第28页(三)间质性肺炎：以肺间质为主炎症，累及支气管壁及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。肺炎专业知识讲座第29页由细菌或病毒引发，多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎。X线通常表现为一侧或双侧肺下部不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间有小片肺不张阴影。肺炎专业知识讲座第30页

另外还可见到所谓球形肺炎等。肺炎专业知识讲座第31页肺炎专业知识讲座第32页肺炎专业知识讲座第33页【细菌性肺炎分类】1、小区取得性肺炎2、医院内取得性肺炎。肺炎专业知识讲座第34页即院外取得性肺炎，指在院外发生感染性肺实质炎症，包含含有明确潜伏期病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎。小区取得性肺炎肺炎专业知识讲座第35页诊疗依据（1）新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛；肺炎专业知识讲座第36页（2）发烧（3）肺实变体征，或湿性啰音（4）WBC>10*109/L；或<4*109/L;伴或不伴核左移（5）胸部X线检验显示片状、斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液肺炎专业知识讲座第37页以上（1）--（4）项中任何一项加第（5）项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊疗。肺炎专业知识讲座第38页常见致病菌：1、患者年轻、病程短，既往健康情况良好、无慢性基础疾病和重复住院史，或未曾应用大量、各种抗菌素治疗者：肺炎专业知识讲座第39页多为革兰阳性球菌，如肺炎链球菌、金葡菌等，亦可见流感杆菌、军团菌、支原体、衣原体等感染。肺炎专业知识讲座第40页如患者年纪大、病程长、普通情况差、有慢性基础疾病和重复住院治疗史或曾重复使用各种抗菌素者以及曾发生院内感染者，肺炎专业知识讲座第41页以革兰阴性杆菌感染可能较大，最常见绿脓杆菌、克雷白杆菌、肠杆菌及不动杆菌。肺炎专业知识讲座第42页

医院内取得性肺炎：亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院（包含老年护理院、康复院）内发生肺炎。在我国占院内感染百分比29.5%。肺炎专业知识讲座第43页革兰阴性杆菌占百分比高，占61～75%。常为混合感染，耐药菌株多，病死率高。肺炎专业知识讲座第44页

包含肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金葡菌（包含MRSA）、绿脓杆菌、厌氧菌、真菌等。肺炎专业知识讲座第45页绿脓杆菌最常见，尤其用呼吸机治疗患者；金葡菌占22—33%，其中有MRSA；肺炎专业知识讲座第46页【肺炎临床表现】

一、诱因和危险原因肺炎专业知识讲座第47页（1）受凉、淋雨、潮湿、疲劳、酗酒、精神激动、感冒、昏迷（2）先天性或后天性免疫球蛋白缺乏症，本身抵抗力低下（3）手术、放化疗后，机体抵抗力低下肺炎专业知识讲座第48页二、经典临床表现1、畏寒、寒战：80%病人出现，常突然发生，连续半小时，体温升高，寒战提醒（1）多为细菌感染，尤其是G+（2）有大量细菌入血肺炎专业知识讲座第49页2高热：应注意体温高低与病情严重程度无关，与其敏感性相关，老年体弱者不烧，提醒病情重，反应不起来；体温骤降时要警觉发生休克。肺炎专业知识讲座第50页3、咳嗽、咳痰：大多数病人能够出现，经过对痰观察能够帮助对肺炎病因判断：铁锈色痰：为经典大叶型肺炎表现，见于链球菌感染；为肺炎部位血管充血，RBC渗出，释放含铁血黄素所致。肺炎专业知识讲座第51页砖红色痰：肺炎杆菌肺炎脓血痰：金黄色葡萄球菌肺炎脓臭痰：厌氧菌感染肺炎专业知识讲座第52页4、胸痛：75%病人出现，与呼吸相关，轻重不等提醒：脏层胸膜受累，个别病人可闻及胸膜摩擦音。肺炎专业知识讲座第53页5、肩痛与上腹痛：

肩痛：提醒膈肌中心部位受损。

上腹痛：提醒膈肌周围部位受侵6、精神症状肺炎专业知识讲座第54页三、体征呼吸困难、热病容，唇周疱疹，鼻翼扇动，严重者可出现紫绀。少数可出现黄疸。肺炎专业知识讲座第55页肺内体征：充血期无显著体征（1—2天）实变期：呼吸运动减弱，语颤增强，叩浊，湿罗音少；5—7天。

消散期：较多湿罗音。8—10天。肺炎专业知识讲座第56页【X线表现】1大片状密度增高影——大叶性肺炎2小片状、斑点状影，沿支气管分布——支气管肺炎3双肺散在斑点影，其内有网纹，大小不等，分布均匀——间质性肺炎肺炎专业知识讲座第57页【肺炎并发症】

肺炎病程7—10天，治疗及时，处理得当可完全吸收。超出半月，提醒有并发症存在。肺炎专业知识讲座第58页1、肺脓肿：表现为连续高热，心动过速，及WBC显著升高，胸片于受累肺段形成空洞。2、胸腔积液：比较常见，有时形成脓胸。肺炎专业知识讲座第59页3、心包积液：表现类似于其它化脓性心包炎，如高热、心动过速、胸痛、心前区可闻及心包摩擦音，常与脓胸合并存在。4、其它如脑膜炎、心内膜炎等。肺炎专业知识讲座第60页【试验室检验】1、血常规：WBC、N%升高2、少数病人血培养可获阳性3、痰或其它分泌物培养阳性肺炎专业知识讲座第61页【诊疗与判别诊疗】1、诊疗

（1）诱因

（2）临床症状（3）X线表现及试验室检验肺炎专业知识讲座第62页血象高：细菌性血象正常：病毒性肺炎嗜酸细胞高：过敏性军团菌抗体1：80以上：军团菌肺炎冷凝集试验1：32以上：支原体肺炎肺炎专业知识讲座第63页2、判别诊疗：

年老体衰、继发于其它疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不经典，需认真加经判别。病原菌检测是确诊本病主要依据。肺炎专业知识讲座第64页（1）干酪性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相同，X线亦有肺实变。肺炎专业知识讲座第65页发烧：结核通常为午后或晚上发烧，以低热为主，通常能够自行下降；发烧间期如常人；咳嗽、咳痰：以干咳为主，偶有少许白粘痰；有时有痰中带血；盗汗：入睡后出汗判别点：肺炎专业知识讲座第66页体检：肩胛间区有不足湿罗音；或年轻人有不足哮鸣音；有时可触及肿大淋巴结；PPD试验强阳性、血象不高、胸片示以上肺为主浸润性阴影；痰找结核杆菌阳性；病史上有结核病人接触史；经抗感染治疗无显著疗效肺炎专业知识讲座第67页

（2）急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相同。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿特征。X线显示脓腔及液平面，判别不难。肺炎专业知识讲座第68页（3）肺癌少数周围型肺癌X线影像与肺炎相同，但通常无显著急性感染中毒症状，血白细胞计数不高，若痰中发觉癌细胞能够确诊。肺炎专业知识讲座第69页肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋显著，或可见肺门淋巴结肿大，肺不张。肺炎专业知识讲座第70页

若经有效抗生素治疗后肺部炎症迟迟不消散，或暂时消散后又复出现者，尤其是年纪较大者患者，应亲密随访，必要时深入作CT、MRI、纤支镜检验、痰脱落细胞等，以免贻误诊疗。肺炎专业知识讲座第71页

五、其它肺炎伴猛烈疼痛时，应与渗出性胸膜炎、肺梗死判别。相关体征及X线影像有助判别。肺梗死常静脉血栓形成基础，咯血较多见，极少出现口角疱疹。下叶肺炎可能出现腹部症状，应经过X线、B超等与急性胆囊炎、阑尾炎等进行判别。肺炎专业知识讲座第72页[治疗]

1卧床休息，补充能量，支持疗法；

2对症处理：如止咳，祛痰，必要时吸氧；

3高热处理：物理降温；使用药品肺炎专业知识讲座第73页4抗感染治疗：标准上依据药敏选取，未获药敏前可用青霉素、氨苄青霉素等，重症可选取头孢类，青霉素过敏者可用红霉素、氟喹诺酮类等。肺炎专业知识讲座第74页肺炎各论

第一节肺炎球菌肺炎肺炎专业知识讲座第75页

由肺炎(链)球菌所引发，约占院外感染肺炎半数。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急。肺炎专业知识讲座第76页【病因、发病机制及病理】肺炎球菌：致病力是因为荚膜对组织侵袭，首先引发肺泡壁水肿，出现白、红细胞渗出，含菌渗出液经cohn孔向肺中央个别扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶，易累及胸膜，引发渗出性胸膜炎。肺炎专业知识讲座第77页【临床表现】病史特点：1、诱因：受凉淋雨、疲劳、醉酒等诱因。肺炎专业知识讲座第78页2、起病急、高热、寒战：体温通常在数小时内升至39~40℃，高峰在下午或黄昏，或呈稽留热，脉率亦随之增速。肺炎专业知识讲座第79页3、咳嗽、咳铁锈色痰：经典大叶性肺炎特征。4、伴随症状：全身肌肉酸痛，患侧胸部胀痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻。肺炎专业知识讲座第80页

体征：1、急性热病容，病变广泛时可出现发绀；2、有败血症者，可出现皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染肺炎专业知识讲座第81页3、累及脑膜时，可有颈抵抗及病理性反射。4、心率增快，有时心律不齐。肺炎专业知识讲座第82页

肺部：早期：无显著异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺炎专业知识讲座第83页肺实变：有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等经典体征。消散期可闻及湿罗音。重症患者有肠充气，上腹部压痛。重症患者有肠充气，上腹部压痛。肺炎专业知识讲座第84页【诊疗】

依据经典症状与体征，结合胸部X线检验，易作出初步诊疗。肺炎专业知识讲座第85页【治疗】

一、抗菌药品治疗

首选青霉素G，对青霉素过敏者，可用红霉素，亦可用克林霉素。重症可改用一或二代头孢菌素、氟喹诺酮类药品。

二、支持疗法：

对症治疗：肺炎专业知识讲座第86页【感染性休克】

1、定义：因为机体抵抗力低下，细菌毒力强，机体对细菌毒素过敏，致血管舒缩中枢发生功效紊乱，微循环小动脉麻痹扩张，小静脉收缩，造成有效循环血量降低，出现周围循环衰竭。肺炎专业知识讲座第87页2、临床特点：1）多见于老年人，有慢性疾病者；2）体温多不升高，或高热者体温，血压突然下降；肺炎专业知识讲座第88页3）常伴有消化道、神经症状而掩盖呼吸症状4）体征少（进展快，来不及形成体征肺炎专业知识讲座第89页5）主要表现：血压下降，面色苍白，大汗淋漓，四肢冰凉和周围循环衰竭征象6）并发症多：中毒性心肌炎、肝炎、消化道出血、肾衰7）死亡率高：约10~30%，尤其老年慢性病肺炎专业知识讲座第90页3、诊疗：1）有肺炎普通临床表现2）血压下降，收缩压80mmHg以下3）周围循环衰竭肺炎专业知识讲座第91页

治疗标准：

1）补充血容量低右、平衡盐液，以维持有效血容量，减低血液粘滞度，预防DIC；纠正酸中毒者。肺炎专业知识讲座第92页2）血管活性药品应用在输液同时，可加用血管活性药品以恢复血压，确保主要器官血液供给。在补充血容量情况下，亦可应用血管扩张药品，以改进微循环。肺炎专业知识讲座第93页3）控制感染大剂量广谱高效抗菌素。4）糖皮质激素应用对病情危重、全身毒血症状严重患者，可短期静滴氢考或地米。肺炎专业知识讲座第94页5）纠正水电解质和酸碱紊乱6）强心剂补液过多过速或伴有心功效不全，应及时减慢输液，酌用毒毛花甙K或毛花甙丙静脉注射。肺炎专业知识讲座第95页第二节葡萄球菌肺炎肺炎专业知识讲座第96页【病因发病机制】葡萄球菌有三种，表皮、腐烂、金黄色。判别点在于是否产生血浆凝固酶，金葡菌为阳性。肺炎专业知识讲座第97页

金葡菌危害性在于：a凝固酶：使纤维蛋白沉积于菌体表面，有利于血栓形成，组织坏死，妨碍吞噬细胞吞噬；肺炎专业知识讲座第98页b溶血素：损伤血小板、巨噬细胞、WBC、平滑肌收缩，局部组织坏死；c灭活酶：破坏各种抗菌素。肺炎专业知识讲座第99页常发生于a、免疫功效缺点患者b、原已患支气管-肺病患者c、儿童患流感或麻疹时d、皮肤感染灶中葡萄球菌可经血循环肺炎专业知识讲座第100页【临床表现】特点：a、起病急，高热、寒战、胸痛。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐步上升、脓痰。肺炎专业知识讲座第101页b、易出现休克和神志改变c、咯较多血性脓痰是主要症状肺炎专业知识讲座第102页d、X线：肺部X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发液气囊腔。X线阴影易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新病灶。或很小单一病灶发展为大片阴影，此为金葡菌肺炎另一主要特征。肺炎专业知识讲座第103页肺炎专业知识讲座第104页肺炎专业知识讲座第105页e、可并发心内膜炎，脑肝肾脓肿肺炎专业知识讲座第106页【诊疗】以下情况应考虑本病：1、肺炎病人咯脓血痰伴皮疹者2、败血症后出现与胸部体征不相当呼吸困难肺炎专业知识讲座第107页3、肺炎患者短期内出现多发病灶4、X线表现片状阴影可伴有空洞及液平。肺炎专业知识讲座第108页【治疗】早期去除引流原发病灶，选取敏感抗菌药品。院外感染仍可选取青霉素，耐青霉素菌株：选取耐青霉素酶半合成青霉素或头孢菌素，合并使用氨基糖苷类。肺炎专业知识讲座第109页MRSA感染首选万古霉素。重度混合感染可使用第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等，另外利福平、磷霉素、红霉素等亦有一定疗效。肺炎专业知识讲座第110页第三节克雷白杆菌肺炎肺炎专业知识讲座第111页当机体抵抗力降低时，经呼吸道侵入肺内引发大叶或小叶融合性病变，以上叶多见。肺炎专业知识讲座第112页【病理改变】1、病灶中渗出液粘稠而重。2、组织坏死、液化、形成单个或多发脓肿。肺炎专业知识讲座第113页3、病变累及胸膜或心包，可引发渗出性或脓性积液，易于机化。纤维素性胸膜炎