肩关节镜手术治疗slap损伤的疗效分析

肩关节镜手术治疗slap损伤的疗效分析

slap损伤是前一年和后两次肩关节上耳的损伤。1数据和方法1.1slap损伤、损伤和损伤纳入18例，男11例，女7例。年龄22～61岁，平均52.9岁。左侧8例，右侧10例。受伤至诊断时间1～3个月，平均1.5个月。致伤原因：摔伤9例，投掷伤6例，扭伤3例。SLAPⅠ型损伤2例，Ⅱ型损伤8例，Ⅲ损伤3例，Ⅳ型损伤5例。9例有二次或二次以上受伤史。18例均有不同程度疼痛和关节功能受限：4例出现“静息痛”，4例在外旋背伸位有不稳感，11例出现肩峰后外缘压痛。18例不能完成“投掷手雷”动作。5例疼痛弧试验阳性，13例肱二头肌张力试验阳性，7例回旋挤压试验阳性。18例主动挤压试验阳性，14例改良O’Brien试验阳性。18例术前X线片未见肩关节骨质异常改变，MRI提示肩盂可疑撕裂损伤信号1例。7例接受手术前曾接受1～2个月非甾体类消炎镇痛类药物治疗。1.2建立标准前侧作业通道全身麻醉，取后倾30°侧卧位，患肢外展60°，前屈15°持续皮牵引，牵引重量3.0～4.0kg，可根据关节镜下盂肱关节腔外展显露情况患侧腋下酌情垫直径5.0～8.0cm的无菌腋垫。采用标准肩关节后入路（肩峰后外角下方2.0cm、内侧1.0cm交界点）建立后侧作业通道，置入联合鞘管和4mm30°镜体；肾上腺生理盐水输液持续关节腔充盈。喙突外上象限经后入路通道内交换棒引导下建立标准前侧作业通道；建立肩峰后外侧入路（肩峰后外缘外侧2.5cm和后侧1.0cm交界点）；建立肩峰外侧入路（肩峰中点外侧2.0cm）。按肱二头肌长头腱-SA区-S区-肱二头肌长头腱-SP区-肩峰下间隙的顺序探查受累肩关节腔。镜下对炎性滑膜增生、盂唇磨损、肌腱挫伤等损伤病理改变分别实施清理、射频切除和松解等操作，盂唇与肱二头肌长头腱延续部的滑膜及纤维增生包裹处用小转速（≤1500转）动力刨削，辅以射频皱缩并充分探查损伤裂隙。镜下辨别损伤部位和类型，Ⅰ型者切除撕裂盂唇漂浮纤维，注意保护肱二头肌长头腱锚点，射频成形，使盂唇新露创面和肌腱锚点光整；Ⅲ型肱二头长头腱下方撕裂盂唇游离组织瓣予以蓝钳切除，残端射频成形。Ⅱ型和Ⅳ型者以球形磨钻对肱二头肌长头腱锚点下方裸露骨面打磨，显露新鲜骨创，裸露骨创射频止血，复位状态下评估修复盂唇和肌腱锚点张力。经后外侧作业通道，选择FasTakⅡ2.8mm锚钉，取关节面外倾45º、背侧成角45º方向置入骨床，由LASSO过线器配合“鸟嘴”过线器经盂前、后壁纤维、肱二头肌长头腱锚点组织引导线尾，穿引后线尾经通道作业打结，断线器于线结上0.3～0.5cm处剪断线。1.3术后处理和体育锻炼术后上肢托固定悬吊患肢，肩外展30°，外旋0°，间歇冰敷。患者在麻醉清醒后开始主动压腹和数肋骨锻炼，术后72h循序行钟摆锻炼，术后5d行主动肩外展锻炼，术后2周行肩背伸和外旋锻炼，同时进行肩关节周围肌群肌力锻炼，术后6周在肩关节活动恢复良好的前提下行对抗肌力训练。1.4s评分、s旋转、背伸、上举活动度比较术前与术后1dJOA评分、疼痛VAS评分、肩关节外展、外旋、背伸、上举活动度。数据采用SPSS22.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差2两组患者术后vas评分和衔接外展评分比较18例均顺利完成手术并获得完整随访，随访时间6～27个月，平均11.0个月（图1、2）。18例肩部疼痛和活动受限等症状缓解，均能恢复正常活动，无不良并发症。术后10个月复查MRI片提示内固定锚钉无松动、脱落的情况。术前JOA评分（75.32±1.52）分，术后1dJOA评分（93.92±2.28）分，术后JOA评分较术前高，差异有统计学意义（t=2.567,P=0.020）。术前疼痛VAS评分中位数为6.5分，术后1d疼痛VAS评分中位数为1.0分，术后1d疼痛VAS评分较术前低，差异有统计学意义（Z=-3.746,P<0.001）。术前肩关节外展（84.39±15.59）°，术后1d肩关节外展（112.83±7.29）°，术后1d肩关节外展较术前大，差异有统计学意义（t=-6.460,P<0.001）。术前肩关节外旋（13.78±7.26）°，术后1d肩关节外旋（28.94±7.73）°，术后1d肩关节外旋较术前大，差异有统计学意义（t=-6.320,P<0.001）。术前肩关节背伸（7.50±6.24）°，术后1d肩关节背伸（20.28±6.35）°，术后1d肩关节背伸较术前大，差异有统计学意义（t=-9.504,P<0.001）。术前肩关节上举中位数94°，术后1d肩关节上举中位数127°，术后1d肩关节上举度数较术前明显改善，差异有统计学意义（Z=-3.725,P<0.001）。3资金、工艺方法的应用关节镜下肩关节盂唇损伤判定和治疗具有一定优势，SLAP可导致肩部不同程度的沉坠感、疼痛等不适，晚间静息痛症状突出，本组14例存在较顽固的静息痛，且一般采用非甾体消炎止痛类药治疗缓解效果欠佳。此外，患肩多不能完成投掷手雷动作，肱二头肌张力试验、回旋挤压试验和主动挤压试验可提示肱二头肌长头腱本身的刺激症状不同类型的SLAP损伤可根据具体损伤类型和肱二头肌长头腱锚点处的稳定性确定，SLAPⅠ型损伤镜下常表现为损伤部盂唇纤维撕裂并交错呈马尾样，撕裂端纤维可向盂肱关节腔内漂浮，通过蓝钳整修和射频成形能获得满意效果。SLAPⅢ型损伤予以撕裂盂唇瓣组织切除，注意显露盂唇纤维面的连续性及完整性，切除方法与膝半月板桶柄样损伤的切除技术相同，使盂唇正常结构和新鲜纤维创面移行部呈光整的斜坡状，二头肌长头腱锚点结构稳定且无异常松动。SLAPⅡ型或Ⅳ型损伤，盂唇自上而下撕裂损伤，肱二头肌长头腱不稳定，必需将其重新固定到肩盂。Kanatli等笔者认为熟练的操作技术及合适的工具是肩关节镜下治疗SLAP损伤的关键，当肩关节镜入路建立后，为实现满意的观察和操作可在交换棒引导下改变操作入路，盂唇修补前应对创面实施清理和骨面打磨，以获得新鲜的组织愈合床，关节盂骨质去皮质层，显露新鲜纤维断面和较合适的新鲜骨创面，为良好的腱-骨愈合创造了条件；当遇到肱二头肌长头肌腱在肱骨头遮挡显露不充分时可调整牵引重量和方向，并在圆形腋垫支撑下旋转肩部，使盂上象限显露。手术器械经后外侧入道，在标准定位器辅助下可准确选择与关节面成45°角、向后成45°角方向的进钉点。选择2.8mmFasTakⅡ自攻锚钉，钉体置入骨床时根据手柄远端的激光标记线能提示进钉深度，避免钉体过深导致骨质贯通伤和腋部神经血管损伤。对于裂隙较长的盂唇撕裂，必要时可增加辅助的工作通路，如Wilmington入路的建立可为S区后部和SP区的损伤修复提供操作便利；锚钉置入的顺序和位置可先固定肱二头肌长头止点，使半环状撕脱的盂唇大致复位；对于SLAP损伤中的SP区和SA区盂唇损伤，应先放置最下面的锚钉，间隔0.5～0.8cm的位置置入第2枚锚钉。由于损伤部位的特殊性，本研究中采用辅助后外侧入路，并经此入路处理SP区中后上象限和S区顶