三甲评审实施细则解读精讲课件

三甲复审

实施细则解读讲授：饶慧兰总监

2015年11月3号三甲复审

实施细则解读讲授：饶慧兰总监

2011提要

►

医院评审的概念►实施细则内容解读►评审方法与流程

提要►医院评审的概念2医院评审概念概念：是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。医院评审概念概念：是指医院根据医疗机构基本标准和医院3实施细则内容解读实施细则内容解读4读懂标准

►标准之间的内在逻辑关系

读懂标准5贯穿于始终理念：

PDCA

贯穿于始终理念：PDCA

6全面质量管理的基本工具：PDCA

循环（戴明环）

我们要实施一项质量管理就要首先制定一项详细的计划，然后根据计划实施，在实施过程中不断检查，发现问题进行相应的处理然后对计划继续修改。照此反复进行。一个循环解决了一部分问题，尚未解决的问题，进入下一次循环。全面质量管理的基本工具：PDCA

循环（戴明环7

PDCA循环

计划Plan实施Do处理Action检查CheckPDCA循环8PDCAPDCA改进再改进不断改进原有水平PDCA新目标再新目标PDCA循环螺旋式上升—追求的管理理念PDCAPDCA改进再改进不9起点起点10

标准的重点与难点内容（如何准备）

标准的重点与难点内容11

PDCA

计划执行检查再执行

重点1

重点2

问题原因

PDCA

12重点1：计划（P）→执行(D)►计划（P）：法律法规、规章制度、岗位职责、

操作流程、实施方案、预案等。

重点1：计划（P）→执行(D)►计划（P）：13

梳理物业项目部各类规章制度►法律法规:《物业管理条例》《物权法》《保安服务管理条例》《物业承接查验办法》《民法通则》《合同法》《消费者权益保护法》《治安管理处罚条例》《医疗废物管理条例》

►公司及医院下发文件:红头文件

►

标明制订、修订、新订日期;

►制度（流程）名称、目录、页数清晰明了;

►形成系列丛书，各部门均配备;►重点制度、流程分别印制小手册下发，人手

一册;梳理物业项目部各类规章制度►法律法14预案

►内容：

制定预案：组织管理、人员技术、设备、通讯

每一个环节都要落实到具体的人

培训、演练：

问题、分析：归因分析：对演练的结果进行因果分析持续改进：预案15主要问题

►规章制度缺失、不健全；►规章制度未有修订、更新；

►部门未有相应规章制度；

►只有规章制度没有相关工作流程；主要问题►规章制度缺失、不健全；16►培训：计划——记录——时间、地点、参加人员(签到)——内容——考核——结果记载►考核：标准、办法、记录；►演练：培训、演练、分析、整改；►培训：17►执行（D）：记录；

各项工作开展原始记录不全无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事项、缺内容；记录不符合要求，该记的未记；记录差错，与实际情况不符合；►执行（D）：记录；各项工作开展原始记录不全18检查（c）→再执行（A）►检查、督导：记录、发现问题；►评价：指标体系；►分析:怎样分析原因？►制定措施：►反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责任人等。→检查（c）→再执行（A）►检查、督导：19分析问题的基本工具

因果分析图流程图控制图分析问题的基本工具20因果分析图►因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（Fishbone）。►因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。►探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。因果分析图►因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（Fis21质量结果原因1：人力原因2：环境原因3：财力原因4：设备原因2：环境主鱼骨质量结果原因1：人力原因2：环境原因3：财力原因4：设备原因22绘制因果分析图时注意事项1、原因分析应当细到能采取措施为止。2、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层层深入，找到具体关键环节。3、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措施去解决绘制因果分析图时注意事项23流程图流程图：1、通过图示的方法表示物业项目各项工作程序以及具体服务的完整过程；2、寻问题或找不足；

流程图流程图：24

如何优化流程：

►某些操作能否被省略或合并？

►某些操作能否由其他人员执行（在有适当的培训前提下）？►

操作地点、操作人员、设备或其他资源能否变动？►

是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或消除？

如何优化流程：25

►目前流程中的“瓶颈”有哪些？

它们是如何发生的？发生的时间和地点？

►

完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多少？其变异程度（标准差）有多大？

►

是否存在存在时间、材料或步骤的浪费？三甲评审实施细则解读精讲课件26质量控制图

控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制作用。质量控制图27

内容第一章坚持医院公益性(新增)第二章医院服务第三章医院安全第四章医疗质量管理与持续改进第五章护理质量管理与持续改进(新增)第六章医院管理第七章医院服务能力评价(新增)第八章医院日常统计学评价指标(新增)

内容第一章坚持医院公益性(新增)28第一章至第七章各章节的条款分布第一章至第七章各章节的条款分布29结果判定的依据►判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，►到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

C合格

B良好A优秀结果判定的依据►判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先30第一章至第六章获得通过的要求各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第一章至第六章获得通过的要求各级医院评审结论分为甲等、乙等、31第一章坚持医院公益性►

与物业相关的核心条款1条（★）1．4．3．2编制各类应急预案。第一章坚持医院公益性►与物业相关的核心条款132三甲评审实施细则解读精讲课件33第二章医院服务强调

►突出各种服务流程的科学设计与优化

第二章医院服务强调34

一、投诉管理(投诉流程）【落实点】

►实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（★）►公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案及流程；►根据患者和员工的投诉，持续改进服务质量；►对员工进行纠纷防范及处理的专门培训；一、投诉管理(投诉流程）35

二、就诊环境管理

【落实点】

►

保安引导、咨询服务；

►环境清洁、舒适、安全；

►执行《无烟医疗机构标准（试行）》；

►落实创建“平安医院”九点要求；二、就诊环境管理36第三章患者安全

强调：患者安全十大目标、确保患者安全第三章患者安全37与物业相关的1条核心标准（★）3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。与物业相关的1条核心标准（★）3839一、严格执行查对制度，准确识别患者身份【落实点】

►对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证、病历号）管理►

★严格执行查对制度，应同时使用2种方法核对患者实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知►善关键流程的患者识别措施，健全交接制度►★使用“腕带”作为辨识患者的有效手段（手术患者、重症患者、意识神志不清患者）39一、严格执行查对制度，准确识别患者身份3940二、执行手卫生规范，

落实医院感染控制基本要求【落实点】正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施；严格遵循手卫生“六步法”程序洗手；★院感部门加强手卫生设备和洗手依从性监测40二、执行手卫生规范，

落实医院感染控制基本要4041三：防范与减少患者跌倒、坠床、压疮发生【落实点】

★建立患者跌倒/坠床、压疮管理的相关制度、预案和处理流程；★对有跌倒/坠床风险的患者（如儿童、老年人、神志不清等患者），使用警示标识和防范措施；制订压疮诊疗及护理规范；41三：防范与减少患者跌倒、坠床、压疮发生41第四章医疗质量管理与持续改进

质量管理的章节权重占三分之二以上1/3章节由科室质量管理小组完成

第四章医疗质量管理与持续改进质量管理的章42服务质量管理与持续改进

【落实点】

►服务管理方案、制度、流程、预案及考核体系；

►培训：

►建立档案：服务质量管理与持续改进【落实点】43第六章医院管理

一、依法执业:核心条款【落实点】

►开展法律法规教育

►

特殊岗位全部具有执业资格（★）

►规章制度和岗位职责第六章医院管理

一、依法执业:核心条款44二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制:

【落实点】

►物业管理组织机构设置，岗位职责和管理问责制；

►工作制度和流程；

►效能建设，实行目标管理责任制；

►信息传达和沟通协调机制；

►管理技能培训，掌握管理技能；

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制:

【落实点45三、后勤保障管理

►后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责；

►水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（★）

►物流供应系统满足医院需要；

►医疗废物管理制度。工作人员的安全防护；

►安全保卫；

►消防安全管理（★）特种设备管理、危险品管理；

►技术人员持证上岗，按技术操作规程工作；

►环境卫生和无烟医院；三、后勤保障管理

►后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职46四、医院社会评价

患者对医院服务体验的评价：

►统一问卷内容

►

统一调查方法：抽样、发放、回收

专业人员对医院服务能力的认可程度的评价：四、医院社会评价患者对医院服务体验的评价：47评审方法与流程评审方法与流程48传统方法

►医院评审的传统方法：听取汇报

资料审核

现场查看

►不足：评审者难以判断资料的真实有效性；忽略了“以病人为中心”而是以评审者、管理者为导向，评审者难以发现系统与过程中的缺失和风险。传统方法►医院评审的传统方法：听取汇报49评审流程

自我评价

日常评价

医院的信息评价

现场评价

社会评价

评审流程50自我评价:医院对照标准开展持续改进的过程日常评价：包括行政部门对医院各种日常检查、评价的结果，卫生行政部门设置的各类质控中心的评价

信息评价:质量与安全指标（实施细则第七章）、DRGs指标、单病种指标

现场评价：系统追踪、个案追踪；

社会评价:患者对医院服务体验的评价、专业人员对医院服务能力的认可程度的评价。三甲评审实施细则解读精讲课件51运用诊断相关疾病组（ＤＲＧｓ）方法开展医院评价采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的相关数据信息进行综合分析、排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作状态。运用诊断相关疾病组（ＤＲＧｓ）方法开展医院评价采取以病案首页52

信息评价疾病诊断相关组（ＤＲＧ）：代表医院的技术范围，≥600说明医院的综合实力比较强；病例组合指数(CMI)：代表医疗服务的整体技术难度时间效率指数和费用效率指数：分别表示收治同类病例的时间长短和费用高低；信息评价疾病诊断相关组（ＤＲＧ）：代表医院的技术范53低分险、低风险组死亡率：表示医院不该发生死亡的死亡率，代表医疗服务质量；缺失专业与低分专业的数量：综合医院技术全面性的测评。低分险、低风险组死亡率：表示医院不该发生54现场评价评审标准与分组:3个组、24大类标准、486项要素

►管理组：行政管理与医疗管理，综合评审

►医疗组:含医技、药师，医疗护理不分家联合评审；►护理组：含院感等，医疗护理不分家，联合评审。

现场评价评审标准与分组:3个组、24大类标准、486项55现场评审方式

►

医院现场2-4天；►整体评审与专项评审相结合；►应用：查阅文档资料、

相关访谈、

追踪方法学；现场评审方式56查阅文档资料分三步：院、科两级第一步：有无:法律法规、规章制度、规范与指南、流程与预案；第二步：存在形式；第三步：内涵，与医院实际情况是否相符；查阅文档资料分三步：院、科两级57访谈法访谈法58管理组访谈地图医院管理:访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管；评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度；人事管理部门：访谈人员：部门主管和职工；评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。管理组访谈地图医院管理:59管理组追踪地图质量管理部门：访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他质控员；评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA），事件报告流（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价；信息管理部门：访谈人员：部门主管和相关人员；评价要点：管理计划，信息安全，病历管理；管理组追踪地图质量管理部门：60管理组追踪地图病区：访谈人员：病人家属、科主任、医生、护士长、护士、患者或家属、物业服务人员等；评价要点：医疗安全、病历质量、三级查房；后勤部门：访谈人员：物业部门经理、主管、员工；评价要点：设备安全，服务及时性，清洁消毒等。管理组追踪地图61医疗组追踪地图门诊或急诊入院访谈人员：患者和家属、医生、护士、物业服务人员评价要点：救护车、急救临床、发生群体外伤处置应急流程等。医疗组追踪地图门诊或急诊入院62医疗组追踪地图病区：访谈人员：患者或家属、医生、护士；评价要点:患者身份识别、患者安全、评估、宣教、医疗安全、三级查房、病历质量、医嘱、交接班、抗生素的使用、疼痛的评估、应急管理；医技科室：访谈人员：医护人员、患者和家属；评价要点:危急值、患者身份识别、患者的评估、部门沟通、急救应急的准备等；医疗组追踪地图病区：63医疗组追踪地图药剂科：访谈人员：医护人员、患者和家属；评价要点：管理流程、高危药品管理、药物不良反应的报告、用药指导；ICU、CCU：访谈人员：医护人员、家属；评价要点：患者的评估、监护仪等设备的管理、处置、用药安全、医疗文书、感染控制等；医疗组追踪地图药剂科：64医疗组追踪地图手术室访谈人员：手术医生、麻醉师、护士、患者家属；评价要点：身份的识别、手术部位的确认、术前准备、麻醉、术中管理、术后监护等；麻醉科：访谈人员：麻醉师、患者家属；评价要点：苏醒等。医疗组追踪地图手术室65护理组追踪地图门诊或急诊入院访谈人员：患者和家属、护士、医生评价要点:急救临床、发生群体外伤处置应急流程、患者的评估、急救人员的资质等。病区访谈人员:患者和家属、护士评价要点：患者身份识别、宣教、患者的转运、管道、应急管理。护理组追踪地图门诊或急诊入院66护理组追踪地图治疗室访谈人员：护士；评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制；污物室访谈人员：护士、清洁工；评价要点:废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工

具管理；护理组追踪地图治疗室67护理组追踪地图护士站及走廊访谈人员：护士、医生、护士长；评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值；ICU访谈人员：护理人员，医师，患者家属;评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置;护理组追踪地图护士站及走廊68护理组追踪地图供应室访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员；评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理；手术室访谈人员：护士、医生、手术医生、麻醉师、患者家属；评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护；护理组追踪地图供应室69评审方法的创新：追踪方法学评审方法的创新：追踪方法学70追踪方法学追踪方法学：体现了“病人为中心”的服务理念，评审委员被调整成一个病人的角色，以“病人”实际