脑血管疾病演示文稿专业知识讲座

脑血管疾病PPT课件PPT课件演示文稿第1页，共355页。1/355本章重点

颈内动脉系统&椎-基底动脉系统TIA常见\特性性症状

脑梗死超早期治疗病理基础&办法

腔隙性梗死最常见四种临床类型&体现

脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别

壳核\丘脑\脑桥\小脑\脑叶出血特性性临床体现

脑出血治疗标准

蛛网膜下腔出血常见病因&急性期主要合并症&预防第2页，共355页。2/355第一节概述第3页，共355页。3/355

脑血管疾病(CVD)是多种血管源性脑病变引发脑功能障碍脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍造成不足&

弥漫性脑功能缺损临床事件概念重点提醒第4页，共355页。4/355CVD是神经系统常见病&多发病死亡率约占所有疾病10%是目前人类疾病三大死亡原因之一50%~70%存活者遗留瘫痪\失语等严重残疾给社会&家庭带来沉重负担概念第5页，共355页。5/355

脑卒中年发病率109.7~217/10万患病率719~745.6/10万死亡率116~141.8/10万男:女=1.3~1.7:1

发病率\患病率\死亡率随年纪增加

65岁以上人群增加极显著

75岁以上发病率是45~54岁组5~8倍流行病学

我国1986~1990年大规模人群调查资料第6页，共355页。6/355流行病学

发病率与环境\饮食习惯\气候(纬度)等原因有关总体分布呈北高南低\西高东低特性纬度每增高5°脑卒中发病率增加64.0/10万

\死亡率增加6.6/10万第7页，共355页。7/355①根据神经功能缺失连续时间

<24h--短暂性脑缺血发作(TIA)>24h--脑卒中脑血管疾病分类②根据病情严重程度小卒中(minorstroke)

大卒中(majorstroke)

静息性卒中(silentstroke)第8页，共355页。8/355脑血管疾病分类③根据病理性质缺血性卒中(ischemicstroke)--脑梗死脑血栓形成脑栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)

脑出血蛛网膜下腔出血第9页，共355页。9/355脑血管疾病分类表8-1

我国脑血管疾病分类草案(1986,简表)Ⅰ．颅内出血1．颈动脉系统1．蛛网膜下腔出血2．椎-基底动脉系统2．脑出血Ⅳ．脑供血不足3．硬膜外出血Ⅴ．高血压脑病4．硬膜下出血Ⅵ．颅内动脉瘤II．脑梗死(颈动脉系统&椎-基底动脉系统)Ⅶ．颅内血管畸形1．脑血栓形成Ⅷ．脑动脉炎2．脑栓塞Ⅸ．脑动脉盗血综合征3．腔隙性梗死Ⅹ．颅内异常血管网症4．血管性痴呆Ⅺ．颅内静脉窦及脑静脉血栓形成III．短暂性脑缺血发作Ⅻ．脑动脉硬化症第10页，共355页。10/355脑血液供应

颈内动脉系统椎-基底动脉系统1.脑动脉系统图8-1

脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)第11页，共355页。11/355脑血液供应图8-2

大脑半球内侧面血液供应图8-3

大脑半球外侧面血液供应第12页，共355页。12/355(1)颈内动脉系统(前循环)

供应大脑半球前3/5

眼动脉(→眼部)

脉络膜前动脉(→纹状体\海马\外侧膝状体

\大脑脚\乳头体\灰结节等)

后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)

大脑前动脉大脑中动脉

主要分支脑血液供应1.脑动脉系统第13页，共355页。13/355大脑前动脉颈内动脉终支在视交叉上方折入大脑纵裂在大脑半球内侧面延伸

眶前动脉眶后动脉额极动脉额叶内侧动脉胼周动脉胼缘动脉主要分支(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统第14页，共355页。14/355左&右大脑前动脉--前交通动脉相连大脑前动脉皮质支供应大脑半球内侧面前3/4额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质深穿支供应内囊前肢部分膝部\尾状核\豆状核前部(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统第15页，共355页。15/355大脑中动脉主要分支大脑半球背外侧2/3额叶\顶叶\颞叶\岛叶内囊膝部&后肢前2/3壳核\苍白球\尾状核眶额动脉中央沟动脉中央沟前动脉中央沟后动脉角回动脉颞后动脉供应(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统第16页，共355页。16/355

供应大脑半球后2/5(枕叶

&颞叶内侧)\丘脑\内囊后肢后1/3\所有脑干&小脑椎动脉(锁骨下动脉根部发出)C6~C1横突孔入颅,

脑桥下缘合成基底动脉图8-4

脑基底部动脉脑血液供应1.脑动脉系统(2)椎-基底动脉系统(后循环)第17页，共355页。17/355

脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉小脑后下动脉

椎动脉分支

基底动脉分支

小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统第18页，共355页。18/355

大脑后动脉分支深穿支丘脑穿通动脉丘脑膝状体动脉中脑支后脉络膜动脉

大脑后动脉是基底动脉终支皮质支颞下动脉距状动脉顶枕动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统第19页，共355页。19/355脑血液供应2.丰富侧支循环调整&代偿脑血液供应颈内动脉--椎-基底动脉:脑底动脉环(Willis环)

颈内--颈外动脉分支间:(颈内A)眼动脉--(颈外A)颞浅动脉

(颈外A)脑膜中动脉--(大脑前\中\后A)软脑膜动脉椎动脉\锁骨下动脉--颈外动脉侧支循环大脑前\中\后动脉分支间吻合深穿支吻合较少,代偿作用较差

脑血液供应特点1.中膜\外膜较相同管径颅外动脉壁薄第20页，共355页。20/355

大脑浅静脉分三组大脑上静脉聚集大脑皮质大部分血流→上矢状窦大脑中静脉聚集大脑外侧沟附近血液→海绵窦大脑下静脉聚集大脑半球外侧面下部&底部血液→海绵窦&大脑大静脉2.脑静脉系统脑血液供应脑静脉静脉窦第21页，共355页。21/355

大脑大静脉包括:

大脑内静脉(由丘脑纹状体V\透明隔V\丘脑上

V\侧脑室V组成)

基底静脉(由大脑前V\大脑中V\下纹状体V组成)

下矢状窦接收大脑镰静脉注入直窦2.脑静脉系统

大脑深静脉主要是大脑大静脉(Galen静脉)

深\浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅脑血液供应第22页，共355页。22/355图8-5

颅内静脉窦：示上矢状窦\下矢状窦\直窦\海绵窦\横窦

\乙状窦(侧面观及上面观)侧面观上面观第23页，共355页。23/355

成人脑重约1500g,占体重2%~3%

血流量丰富(750~1000ml/min),占心搏出量20%

代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身20%~30%

能量主要起源于糖有氧代谢,几乎无能量储藏脑血液循环调整&病理生理

脑组织对缺血\缺氧十分敏感氧分压&血流量显著↓可引发脑功能严重损害第24页，共355页。24/355

缺血&缺氧病理状态自动调整机制紊乱→血管扩张→脑水肿&ICP↑

缺血区过度灌注&脑内盗血CBF与脑灌注压成正比,与脑血管阻力成反比

颅外(椎动脉\锁骨下动脉\无名动脉)狭窄&闭塞

→脑外盗血,如锁骨下动脉盗血综合征脑血流(cerebralbloodflow,CBF)自动调整机制脑血液循环调整&病理生理第25页，共355页。25/355

大脑皮质血流量丰富,基底节&小脑皮质次之急性缺血脑皮质可发生出血性脑梗死(红色梗死)

白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死)

脑组织对缺血\缺氧敏感性大脑皮质(第3\4层)&海马神经元最敏感纹状体&小脑Purkinje细胞次之脑干运动神经核耐受性较高脑血液循环调整&病理生理第26页，共355页。26/3551.血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病先天性血管病--动脉瘤\血管畸形血管损伤--外伤\颅脑手术药品\毒物\恶性肿瘤所致脑卒中病因2.心脏病&血流动力学变化高血压\低血压&血压急骤波动心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病心律失常,尤其是房颤第27页，共355页。27/3554.其他病因空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子脑血管痉挛\受压\外伤等病因不明3.血液成份&血液流变学变化高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)

凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等)脑卒中病因第28页，共355页。28/355

高血压(hypertention)

心脏病\糖尿病(diabetes)TIA&脑卒中史吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)

高脂血症高同型半胱氨酸血症其他:体力活动减少\高盐\动物油高摄入饮食\超重\

药品滥用\口服避孕药\感染\眼底动脉硬化\无症状性颈动脉杂音\抗磷脂抗体综合征等脑卒中危险原因

有效防治危险原因显著减少脑卒中事件发病率

可干预危险原因第29页，共355页。29/355脑卒中危险原因

高龄性别种族气候卒中家族史

不可干预危险原因包括第30页，共355页。30/355

缺血性卒中预防用药阿司匹林\氯吡格雷(clopidogrel)脑卒中预防

二级预防已发生卒中或有TIA病史个体预防脑卒中复发

一级预防有卒中倾向、尚无卒中病史个体预防发生脑卒中

针对脑卒中主要危险原因综合防治第31页，共355页。31/355大多数急性期存活病人仍保持独立功能约15%病人需要照看中老年卒中23年存活率约35%预后

卒中预后受病变性质\病因\严重程度

\病人年纪影响第32页，共355页。32/355第二节短暂性脑缺血发作TransientIschemicAttack,TIA第33页，共355页。33/355概念

局灶性脑缺血造成突发短暂可逆性神经功能障碍

短暂性脑缺血发作(TIA)

发作连续数min,一般30min恢复超出2h者,常遗留轻微神经功能缺损

CT\MRI大多正常

24h内恢复第34页，共355页。34/355

心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死概念重点提醒

颈内动脉系统TIA&体现一过性黑矇椎-基底动脉系统TIA易发生脑梗死TIA是公认缺血卒中最主要独立危险原因近期频繁发作TIA是脑梗死特级警报

4%~8%完全性卒中发生于TIA后第35页，共355页。35/355病因&发病机制

颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落

病因不清1.微栓子学说(Fisher,1954)

血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支微栓塞&小动脉反射性痉挛→刻板样雷同症状小栓子溶解&血管再通→临床症状缓和

微栓子起源第36页，共355页。36/355

血液成份变化:真性红细胞增多症

\血小板增多症\白血病\高凝状态血流动力学变化:低血压\心律失常脑外盗血综合征颈椎病→椎动脉受压病因&发病机制2.脑血管痉挛学说

脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡→刺激血管痉挛3.其他第37页，共355页。37/35550~70岁多发,男性较多发病突然,迅速出现不足神经功能缺损症状&体征数min达高峰,数min或10余min缓和,

不遗留后遗症反复发作,每次发作症状相同常合并高血压\糖尿病\心脏病\高脂血症等临床体现

共同特点第38页，共355页。38/355大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血体现临床体现1.颈内动脉系统TIA

一般连续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死(1)常见症状对侧单肢无力&轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫第39页，共355页。39/355①眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇\对侧偏瘫&感觉障碍)&Horner征交叉瘫(病变侧Horner征\对侧偏瘫)1.颈内动脉系统TIA(2)特性性症状大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区②主侧半球受累出现失语症(Broca失语\Wernicke失语\传导性失语)临床体现第40页，共355页。40/355临床体现1.颈内动脉系统TIA(3)也许出现症状①对侧偏身麻木&感觉减退②对侧同向性偏盲(较少见)第41页，共355页。41/355

连续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死临床体现2.椎-基底动脉系统TIA眩晕\平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣

(内听动脉缺血)(1)常见症状第42页，共355页。42/355①跌倒发作(dropattack):患者转头&仰头时下肢突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起临床体现(2)特性性症状脑干网状构造缺血2.椎-基底动脉系统TIA第43页，共355页。43/355②短暂性全面性遗忘症

(transientglobalamnesia,TGA)

临床体现(2)特性性症状大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马发作性短时间记忆丧失(数分~数10分)病人有自知力,伴时间\地点定向障碍谈话\书写\计算能力正常2.椎-基底动脉系统TIA第44页，共355页。44/355③双眼视力障碍临床体现(2)特性性症状双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质2.椎-基底动脉系统TIA第45页，共355页。45/355②小脑性共济失调临床体现(3)也许出现症状①急性发生吞咽困难\饮水呛咳\构音障碍④一&双侧面\口周麻木\交叉性感觉障碍③意识障碍伴&不伴瞳孔缩小⑤眼外肌麻痹&复视⑥交叉性瘫痪2.椎-基底动脉系统TIA第46页，共355页。46/3551.血常规&生化检查

EEG\CT&MRI检查大多正常部分病例(发作时间>20min)MRI

弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶

DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块\狭窄等辅助检查第47页，共355页。47/3552.彩色经颅多普勒(TCD)

可显示血管狭窄\动脉粥样硬化斑发作频繁可行微栓子监测辅助检查PET可显示局灶性代谢障碍SPECT可发觉局部脑灌流量减少程度

&缺血部位第48页，共355页。48/355诊断&鉴别诊断1.诊断

TCD\DSA有助于确定病因\诱因&选择合适治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据第49页，共355页。49/355(1)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)&小卒中2.鉴别诊断

神经功能缺损症状体征>24h

数d~3w完全&近于完全消失诊断&鉴别诊断第50页，共355页。50/355

局灶性癫痫偏瘫型偏头痛基底动脉型偏头痛内耳性眩晕(Ménieredisease)

晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征2.鉴别诊断

(2)短暂发作性神经疾病诊断&鉴别诊断第51页，共355页。51/3552.鉴别诊断

(2)短暂发作性神经疾病

严重心律失常可引发晕倒&意识丧失无局灶性神经症状体征,心电图可明确诊断室上性&室性心动过速心房扑动多源性室性早搏病态窦房结综合征诊断&鉴别诊断第52页，共355页。52/355

慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍2.鉴别诊断

(3)MS\脑膜瘤\胶质瘤\脑脓肿\脑内寄生虫等

偶见类似TIA症状,机制不清

特发性&继发性自主神经功能不全患者血压

&心率急剧变化→短暂性全脑供血不足&发作性意识障碍诊断&鉴别诊断第53页，共355页。53/355治疗短时间内反复发作病例应采取有效治疗,避免脑梗死发生目—消除病因减少&预防复发保护脑功能第54页，共355页。54/355

病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险原因(动脉粥样硬化\高血压

\心脏病\糖尿病\高脂血症\颈椎病等)

消除微栓子起源&血液动力学障碍戒除烟酒坚持体育锻炼1.病因治疗治疗第55页，共355页。55/355①阿司匹林(Aspirin)75~150mg/d,晚餐后服2.药品治疗(1)抗血小板聚集药减少微栓子&TIA复发

副作用消化不良\恶心\腹痛\腹泻\皮疹

\消化性溃疡\胃炎\胃肠道出血等治疗第56页，共355页。56/355②盐酸噻氯匹定(ticlopidine)125~250mg,1~2次/d(1)抗血小板聚集药

副作用皮疹\腹泻偶发严重中性粒细胞减少症治疗2.药品治疗第57页，共355页。57/355③氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o(1)抗血小板聚集药

不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体抑制血小板聚集,减少缺血性卒中发病率副作用腹泻\皮疹等较阿司匹林常见治疗2.药品治疗第58页，共355页。58/355④小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg)

复合制剂,2次/d(1)抗血小板聚集药治疗2.药品治疗第59页，共355页。59/355

预防心源性栓子引发TIATIA复发一过性黑矇发展为卒中(2)抗凝药品

抗凝治疗不作为常规治疗对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍频繁发作TIA患者,推荐使用抗凝治疗治疗2.药品治疗第60页，共355页。60/355

低分子肝素4000~5000IU,2次/d

腹壁皮下注射,7~10d(2)抗凝药品

华法令6~12mg,每晚1次,p.o;3~5d改为2~6mg

剂量根据国际标准化比值(INR)调整,

目标值3.0~4.0

禁忌证--消化性溃疡\严重高血压治疗2.药品治疗第61页，共355页。61/355

麦全冬定&烟酸占替诺600~900mg,i.v滴注(3)血管扩张药

扩容药:低分子右旋糖酐500ml,i.v滴注扩充血容量\稀释血液\改善微循环治疗2.药品治疗第62页，共355页。62/355(4)降纤药品

高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用

巴曲酶(Batroxobin)\安克洛(Ancrod)\蚓激酶治疗2.药品治疗第63页，共355页。63/355

血管成形术&血管内支架植入术

--对颈动脉狭窄疗效正在评价中3.手术治疗DSA证明中~重度(50%~99%)狭窄病变

颈动脉内膜切除术

--减少颈内动脉TIA&发生卒中风险治疗第64页，共355页。64/355未经治疗&治疗无效病例约1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓和预后第65页，共355页。65/355第三节脑血栓形成CerebralThrombosis,CT第66页，共355页。66/355

是缺血性卒中(ischemicstroke)总称脑血液供应障碍引发缺血\缺氧,造成不足脑组织缺血性坏死&脑软化概念脑梗死(CI)

包括脑血栓形成\腔隙性梗死&脑栓塞等约占所有脑卒中70%第67页，共355页。67/355

脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化造成血管增厚\管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血流减少&供血中断脑组织缺血缺氧造成软化坏死→局灶性神经系统症状体征

概念脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)

脑梗死最常见类型第68页，共355页。68/355

颈总动脉与颈内\颈外动脉分叉处大脑前\中动脉起始段椎动脉在锁骨下动脉起始部椎动脉进入颅内段基底动脉起始段&分叉部病因&发病机制高血压病\糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500

m以上)常见部位1.动脉粥样硬化第69页，共355页。69/355

动脉炎(结缔组织病&细菌\病毒\螺旋体感染等)

药源性(可卡因\安非他明)病因&发病机制

罕见病因--脑淀粉样血管病\Moyamoya病

\肌纤维发育不良\夹层动脉瘤等

少见病因--红细胞增多症\血小板增多症

\血栓栓塞性血小板减少性紫癜

\弥漫性血管内凝血\镰状细胞贫血等1.动脉粥样硬化第70页，共355页。70/355病因&发病机制

脑血管痉挛起源不明微栓子抗磷脂抗体综合征蛋白C&蛋白S异常抗凝血酶Ⅲ缺乏高凝状态等2.不明病因第71页，共355页。71/3551.病理

脑梗死发生率颈内动脉系统约占4/5

椎-基底动脉系统约1/5病理&病理生理

闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎

\血栓形成&栓子梗死区脑组织软化\坏死伴脑水肿&毛细血管周围点状出血大面积脑梗死可发生出血性梗死

病变血管依次为--

颈内A

大脑中A

大脑后A

大脑前A

椎-基底A第72页，共355页。72/355①超早期(1~6h):部分血管内皮细胞\神经细胞\星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化②急性期(6~24h):缺血脑组织苍白\轻度肿胀,神经细胞\胶质细胞\内皮细胞显著缺血变化③坏死期(24~48h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞\淋巴\巨噬细胞浸润,脑组织水肿④软化期(3d~3w):病变区液化变软⑤恢复期(3~4w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊病理&病理生理1.病理脑缺血性病变病理分期第73页，共355页。73/355

脑组织对缺血\缺氧损害极敏感阻断血流30s脑代谢发生变化

1min神经元功能活动停顿脑缺血>5min→脑梗死病理&病理生理2.病理生理

神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元丧失完全缺血神经元\胶质C\内皮C均坏死第74页，共355页。74/355存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复\脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能病理&病理生理2.病理生理

中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡周围缺血半暗带(ischemicpenumbra)

保护缺血半暗带是急性脑梗死治疗关键急性脑梗死病灶第75页，共355页。75/355脑血流再通超出此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusiondamage)病理&病理生理2.病理生理再灌注时间窗(timewindow)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复有效时间脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内第76页，共355页。76/355病理&病理生理2.病理生理再灌注损伤机制

自由基(freeradical)“瀑布式”连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死临床治疗观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护急救缺血半暗带关键是超早期溶栓第77页，共355页。77/3551.根据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重\完全进展迅速,常于数小时(<6h)达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进性加重,48h内仍不停进展,直至严重缺损(1)完全性卒中(completestroke)(2)进展性卒中(progressivestroke)第78页，共355页。78/3551.根据症状体征演进过程分为

缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻但连续存在,可在3w内恢复临床类型(3)可逆性缺血性神经功能缺失

(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)第79页，共355页。79/3552.根据临床体现&神经影像学证据分为椎-基底动脉主干梗死意识障碍\四肢瘫&多数脑神经麻痹,进行性加重显著脑水肿\颅内压增高征象,甚至发生脑疝临床类型(1)大面积脑梗死

颈内动脉主干\大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中病灶对侧完全性偏瘫偏身感觉障碍向病灶对侧凝视麻痹第80页，共355页。80/3552.根据临床体现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相邻血管供血辨别界处&边缘带(borderzone)缺血典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压减少心源性&动脉源性栓塞卒中样发病\症状较轻\恢复较快第81页，共355页。81/3552.根据临床体现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

①皮质前型--大脑前\中动脉分水岭梗死病灶位于额中回以上肢为主偏瘫&偏身感觉障碍情感障碍\强握反射\局灶性癫痫主侧病变出现经皮质运动性失语第82页，共355页。82/3552.根据临床体现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

②皮质后型--大脑中\后动脉&大脑前\中\后动脉皮质支分水岭梗死病灶位于顶\枕\颞交界区偏盲,下象限盲为主皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻情感冷淡\记忆力减退&Gerstmann综合征主侧病变--经皮质感觉性失语,非主侧--体象障碍第83页，共355页。83/3552.根据临床体现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

③皮质下型--大脑前\中\后动脉皮质支与深穿支分水岭或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死病灶位于大脑深部白质\壳核\尾状核等纯运动性轻偏瘫\感觉障碍\不自主运动等第84页，共355页。84/3552.根据临床体现&神经影像学证据分为临床类型(3)出血性脑梗死(hemorrhagicinfarct)

脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血常见于大面积脑梗死后第85页，共355页。85/3552.根据临床体现&神经影像学证据分为临床类型(4)多发性脑梗死(multipleinfarct)

2个&以上不一样供血系统脑血管闭塞引发梗死反复发生脑梗死所致第86页，共355页。86/355

安静&睡眠中发病

TIA前驱症状如肢麻\无力等局灶性体征在发病后10余h&1~2d达高峰意识清楚&轻度意识障碍临床体现脑梗死一般临床体现第87页，共355页。87/355

可无症状(取决于侧支循环)

单眼一过性黑矇偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等

(大脑中动脉缺血)

优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动削弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆临床体现脑梗死常见临床综合征1.颈内动脉闭塞综合征第88页，共355页。88/355

主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫

\偏身感觉障碍\偏盲(三偏)

优势半球→完全性失语,非优势半球→体象障碍临床体现脑梗死常见临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征第89页，共355页。89/355脑梗死常见临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征皮质支闭塞①上部分支卒中(眶额\额部\中央前回\顶前部分支)

病灶对侧面部\手\上肢轻偏瘫&感觉缺失伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)

无同向性偏盲临床体现第90页，共355页。90/355脑梗死常见临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征皮质支闭塞②下部分支卒中(颞极\颞枕\颞叶前中后分支)

对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)

对侧皮质感觉(图形觉\实体辨别觉)显著受损病觉缺失\穿衣失用\构造性失用等,无偏瘫优势半球Wernicke失语,非优势半球急性含糊状态临床体现第91页，共355页。91/3552.大脑中动脉闭塞综合征

深穿支闭塞对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲优势半球出现皮质下失语脑梗死常见临床综合征临床体现第92页，共355页。92/3553.大脑前动脉闭塞综合征

分出前交通动脉前主干闭塞--无症状(对侧代偿)

分出前交通动脉后闭塞--对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)

冷淡\反应迟钝\欣快\缄默等(额极\胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)

优势半球出现Broca失语&上肢失用脑梗死常见临床综合征临床体现第93页，共355页。93/3553.大脑前动脉闭塞综合征皮质支闭塞对侧中枢性下肢瘫可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调\强握反射\精神症状

(眶动脉&额极动脉闭塞)脑梗死常见临床综合征临床体现第94页，共355页。94/3553.大脑前动脉闭塞综合征深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫

(累及内囊膝部&部分前肢)脑梗死常见临床综合征临床体现第95页，共355页。95/3554.大脑后动脉闭塞综合征主干闭塞对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)

黄斑视力可不受累(大脑中\后动脉双重供血)

优势半球枕叶受累--命名性失语\失读\不伴失写脑梗死常见临床综合征临床体现第96页，共355页。96/3554.大脑后动脉闭塞综合征

中脑水平大脑后动脉起始处闭塞垂直性凝视麻痹\动眼神经瘫\核间性眼肌麻痹眼球垂直性反向偏斜(verticalskewdeviation)

双侧大脑后动脉闭塞皮质盲\记忆受损(累及颞叶)

不能识别熟悉面孔(面容失认)\幻视\行为综合征脑梗死常见临床综合征临床体现第97页，共355页。97/3554.大脑后动脉闭塞综合征深穿支闭塞丘脑穿通动脉→红核丘脑综合征病侧小脑性共济失调\意向性震颤舞蹈样不自主运动对侧感觉障碍丘脑膝状体动脉→丘脑综合征对侧深感觉障碍\自发性疼痛\感觉过度轻偏瘫\共济失调\舞蹈-手足徐动症等脑梗死常见临床综合征临床体现第98页，共355页。98/3555.椎-基底动脉闭塞综合征

基底动脉&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死,危及生命眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失调\昏迷&高热中脑受累--中等大固定瞳孔脑桥病变--针尖样瞳孔\眼球垂直性反向偏斜

\娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损脑梗死常见临床综合征临床体现第99页，共355页。99/3555.椎-基底动脉闭塞综合征

中脑支闭塞

Weber综合征(动眼神经交叉瘫)Benedit综合征(同侧动眼神经瘫\对侧不自主运动)脑梗死常见临床综合征临床体现第100页，共355页。100/355脑桥支闭塞

Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫

\对侧偏瘫)5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见临床综合征临床体现第101页，共355页。101/355

小脑上\小脑后下\小脑前下动脉闭塞小脑梗死常见眩晕\呕吐\眼震\共济失调\站立不稳\肌张力减少等脑干受压&颅内压增高症状5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见临床综合征临床体现第102页，共355页。102/355基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖Caplan(1980)报道主要供血--中脑\丘脑\小脑上部\颞叶内侧\枕叶基底动脉尖综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见临床综合征临床体现第103页，共355页。103/355临床体现脑梗死常见临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征

眼球运动&瞳孔异常单&双侧动眼神经部分&完全麻痹一种半综合征\眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝\调整反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&连续数日意识障碍(中脑&丘脑网状激活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征第104页，共355页。104/355临床体现脑梗死常见临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征诊断中老年卒中突发意识障碍又较快恢复瞳孔变化\动眼神经麻痹\垂直注视障碍无显著运动\感觉障碍皮质盲&偏盲严重记忆障碍确诊--CT&MRI双侧丘脑\枕叶\颞叶\中脑病灶基底动脉尖综合征第105页，共355页。105/3556.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征

延髓背外侧(Wallenberg)综合征--脑干梗死最常见类型眩晕\呕吐\眼球震颤(前庭神经核)

交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)

同侧Horner征(下行交感神经纤维)

饮水呛咳\吞咽困难\声音嘶哑(疑核)

同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)小脑后下动脉解剖变异多,常见不典型临床体现脑梗死常见临床综合征临床体现第106页，共355页。106/3551.神经影像学检查

CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6)

病后2~15d--均匀片状&楔形低密度灶大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应出血性梗死呈混杂密度病后2~3w“含糊效应”--CT难以辨别病灶梗死吸取期,水肿消失&吞噬细胞浸润图8-6CT示低密度脑梗死病灶辅助检查第107页，共355页。107/355MRI清楚显示早期缺血性梗死,梗死后数hT1WI低信号\T2WI高信号病灶(图8-7)

出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感

DWI发病2h内可显示病变图8-7MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池显著变窄,脑沟几乎消失辅助检查第108页，共355页。108/355辅助检查DSA

发觉血管狭窄&闭塞部位显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形图8-8DSA显示闭塞大脑中动脉第109页，共355页。109/3552.腰穿检查不能做CT检查&临床难以区分脑梗死或脑出血者脑压&CSF常规正常辅助检查

经颅多普勒(TCD)发觉颈动脉&颈内动脉狭窄\

动脉粥样硬化斑\血栓形成超声心动图检查发觉心脏附壁血栓\心房粘液瘤

\二尖瓣脱垂第110页，共355页。110/3551.诊断

中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病一至数日出现脑局灶性损害症状体征可归因于某颅内动脉闭塞综合征

CT或MRI检查发觉梗死灶能够确诊有显著感染或炎症性疾病史年轻患者需考虑动脉炎也许诊断&鉴别诊断第111页，共355页。111/355(1)脑出血表8-2

脑梗死与脑出血鉴别重点脑梗死脑出血发病年纪多为60岁以上多为60岁下列起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&1~2d症状达成高峰数10分至数h症状达成高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍一般较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最主要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断第112页，共355页。112/355

起病急骤,局灶性体征数秒至数min达成高峰心源性栓子起源(风心病\冠心病\心肌梗死

\亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死→脑水肿&颅内压增高,可伴痫性发作诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑栓塞第113页，共355页。113/355

卒中样发病颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征颅内压增高征象不显著时易与脑梗死混同

CT&MRI可确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)颅内占位病变第114页，共355页。114/355治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药\抗血小板药\抗凝药\外科手术治疗可取得较好疗效,早期诊断&超早期治疗至关主要重点提醒第115页，共355页。115/355急性期治疗标准①超早期治疗提升全民脑卒中急症&急救意识理解超早期治疗主要性&必要性力求发病后3~6h治疗时间窗内溶栓治疗治疗第116页，共355页。116/355急性期治疗标准治疗②个体化治疗根据病人年纪\卒中类型\病情&基础疾病采取最合适治疗第117页，共355页。117/355③防治并发症--

感染脑心综合征下丘脑损伤卒中后焦虑&抑郁症抗利尿激素分泌异常综合征多器官衰竭治疗急性期治疗标准第118页，共355页。118/355治疗急性期治疗标准④整体化治疗,减少病残率&复发率支持疗法\对症治疗\早期康复干预卒中危险原因(高血压\糖尿病\心脏病)第119页，共355页。119/355治疗(1)对症治疗:维持生命功能&处理并发症①缺血性卒中后一般无须紧急处理高血压切忌过度降压造成脑灌注压减少病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均动脉压>130mmHg)

可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意识障碍&呼吸道感染者选用合适抗生素控制感染保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎预防尿路感染&褥疮第120页，共355页。120/355治疗(1)对症治疗③发病后48h~5d为脑水肿高峰期临床观测&颅内压监测

20%甘露醇125～250ml,迅速静滴,1次/6~12h

速尿40mg,i.v注射,2次/d

甘油果糖250～500ml，1～2次/日

10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必须根据颅内压增高程度&心肾功能情况来选用脱水剂种类&剂量④卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d第121页，共355页。121/355治疗(1)对症治疗⑤发病3d内ECG监护预防致死性心律失常(室速\室颤等)&猝死必要时给予钙拮抗剂\β-受体阻滞剂治疗⑥控制血糖(6~9mmol/L)

过高&过低均加重缺血性脑损伤

>10mmol/L宜用胰岛素⑦及时控制癫痫发作处理卒中后抑郁&焦虑障碍第122页，共355页。122/355治疗(2)超早期溶栓治疗①尿激酶(UK)50~150万IU加入0.9%生理盐水100ml1h内i.v滴注恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带1)静脉溶栓疗法第123页，共355页。123/355治疗②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量<90mg10%剂量i.v推注,其他在60mini.v滴注rt-PA--人类8号染色体(8p12)丝氨酸蛋白酶催化纤溶酶原→纤溶酶,溶解血栓纤维蛋白凝块3h内rt-PAi.v,可减少脑梗死病残率&死亡率(2)超早期溶栓治疗第124页，共355页。124/355治疗②用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药

UK&rt-PA溶栓必须在专科医院进行用药过程中出现严重头痛\呕吐\血压急骤升高应立即停用,并检查CT(2)超早期溶栓治疗第125页，共355页。125/355治疗

溶栓适应证①急性缺血性卒中,无昏迷②发病3h内,在MRI指导下可延长至6h③年纪

18岁④CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血⑤患者本人或家属同意(2)超早期溶栓治疗第126页，共355页。126/355

绝对禁忌证①TIA单次发作\迅速好转卒中\症状轻微者②疑诊蛛网膜下腔出血③Bp>185/110mmHg④CT发觉出血\脑水肿\占位效应\肿瘤\AVM⑤患者14d内大手术或创伤史⑥正用口服抗凝剂&肝素治疗⑦血液病史\出血素质(PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板计数<100

109/L)治疗(2)超早期溶栓治疗第127页，共355页。127/355

溶栓并发症①梗死灶继发出血

UK是非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓&血浆内纤溶酶原有诱发出血潜在风险应监测凝血时&凝血酶原时间②溶栓可引发再灌注损伤&脑水肿③溶栓再闭塞率高达10%~20%,机制不清治疗(2)超早期溶栓治疗第128页，共355页。128/355DSA直视下超选择介入动脉溶栓尿激酶动脉溶栓适用小剂量肝素i.v滴注治疗2)动脉溶栓疗法(2)超早期溶栓治疗第129页，共355页。129/355

短期应用预防进展性卒中\溶栓后再闭塞肝素\低分子肝素\华法令等监测凝血时间&凝血酶原时间准备拮抗剂(维生素K\硫酸鱼精蛋白)治疗(3)抗凝治疗第130页，共355页。130/355

降解血纤维蛋白原\增强纤溶系统活性\抑制血栓形成巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射3~4次降纤酶(Defibrase)

安克洛(Ancrod)

蚓激酶治疗(4)降纤治疗第131页，共355页。131/355

急性脑梗死发病48h内,Aspirine

100~300mg/d

可减少死亡率和复发率与溶栓&抗凝药适用可增加出血风险治疗(5)抗血小板治疗

噻氯匹定(ticlopidine)

氯吡格雷(clopidogrel)第132页，共355页。132/355

自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone)

阿片受体阻断剂:纳洛酮电压门控性钙通道阻断剂兴奋性氨基酸受体阻断剂镁离子早期(<2h)头部&全身亚低温治疗许多脑保护剂动物试验有效,临床疗效不愿定(6)脑保护治疗第133页，共355页。133/355

扩血管药:急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹&过度灌流→脑内盗血治疗(7)其他药品

中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参)

有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究第134页，共355页。134/355

幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应

&脑疝形成征象→开颅减压术小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术治疗(8)外科治疗第135页，共355页。135/355

早期进行,个体化标准制定短期&长期治疗计划分阶段\因地制宜选择治疗办法进行针对性体能&技能训练治疗(9)康复治疗减少致残率,促进神经功能恢复提升生活质量&重返社会第136页，共355页。136/355

尽早预防性治疗危险原因

(高血压\糖尿病\心房纤颤\颈动脉狭窄等)

Aspirine

50~100mg/d

氯吡格雷75mg/d

对脑卒中二级预防有肯定效果治疗(10)预防性治疗第137页，共355页。137/355SU由多科医师\护士\治疗师参与,经专业培训融卒中急救\治疗\护理&康复等为一体使病人得到及时\规范诊断&治疗有效减少病死率和致残率改善预后\提升生活质量\缩短住院时间&减少花费有助于出院后管理和小区治疗治疗(11)卒中单元(strokeunit,SU)大面积脑梗死\小脑梗死\椎基底动脉主干梗死&病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗第138页，共355页。138/355第四节腔隙性梗死

LacunarInfarct第139页，共355页。139/355

腔隙性梗死--长期高血压引发脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞缺血性微梗死形成腔隙概念

最常见高血压性脑血管病变约占脑梗死20%,许多病例无临床症状Fisher提出21种腔隙综合征

CT和MRI广泛应用使本病诊断不困难第140页，共355页。140/355①高血压小动脉硬化&透明变性→管腔闭塞舒张压增高是多发性腔隙性梗死主要原因病因&发病机制不完全清楚第141页，共355页。141/355②大脑中动脉&基底动脉粥样硬化形成小血栓阻塞深穿支动脉病因&发病机制③血压突然下降使已狭窄动脉缺血→小梗死④空气\动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉微栓子常见起源--颈动脉颅外段粥样硬化斑块⑤红细胞增多症\血小板增多症\高凝状态等第142页，共355页。142/355

腔隙灶--不规则圆形\卵圆形\狭长形直径多为3~4mm病理

病变血管:100~200mm直径深穿支常见豆纹A\丘脑深穿动脉\基底动脉旁中线支

病灶--基底节核团\脑桥\内囊后肢腔隙--含液体小腔洞软化灶第143页，共355页。143/3551.中老年高血压病患者,男性较多常在白天活动中急性发病约20%病例TIA样起病临床体现2.多样性临床综合征特点--症状较轻\体征单一\预后较好第144页，共355页。144/355

常见轻偏瘫,程度相同,可伴面瘫不伴感觉\视觉障碍\失语脑干病变无眩晕\耳鸣\眼震\复视

2w内开始恢复临床体现四种典型腔隙综合征(1)纯运动性轻偏瘫(puremotorhemiparesis,PMH)病灶内囊后肢&脑桥病变第145页，共355页。145/355①合并运动性失语临床易误诊为脑梗死临床体现PMH有7种少见变异型病灶

豆纹动脉闭塞内囊膝部后肢邻近放射冠白质第146页，共355页。146/355②PMH不伴面瘫病初可轻度眩晕\舌麻\舌肌无力临床体现PMH变异型病灶

椎动脉&深穿支闭塞→一侧延髓锥体微梗死第147页，共355页。147/355③合并水平凝视麻痹临床体现PMH变异型病灶

脑桥下部旁中线动脉闭塞脑桥旁中线网状构造受累→短暂性一种半综合征第148页，共355页。148/355④合并动眼神经交叉瘫临床体现PMH变异型病灶

大脑脚中部病灶累及动眼神经传出纤维第149页，共355页。149/355⑤合并外展神经交叉瘫临床体现PMH变异型病灶

脑桥下部旁中线区病灶累及外展神经传出纤维第150页，共355页。150/355⑥伴精神混乱急性发作注意力\记忆力障碍临床体现PMH变异型病灶

内囊前肢&后肢前部丘脑→额叶联系纤维第151页，共355页。151/355⑦闭锁综合征四肢瘫\不能发言,眼球垂直运动保存临床体现PMH变异型病灶

双侧内囊&脑桥病变

→皮质脊髓束受损造成双侧PMH第152页，共355页。152/355较常见特点:偏身感觉缺失,可伴感觉异常(麻木\烧灼感\刺痛\僵硬感)

病灶:丘脑腹后核\内囊后肢\放射冠后部\延髓背外侧临床体现(2)纯感觉性卒中(puresensorystroke,PSS)大脑后动脉闭塞&丘脑\中脑小量出血可体现类似注意第153页，共355页。153/355

病变对侧PMH伴小脑性共济失调偏瘫下肢重(足踝部显著),上肢轻,面部最轻指鼻试验\跟膝胫试验(+)临床体现(3)共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis,AH)

脑桥基底部上1/3与下2/3交界处内囊后肢&颞\枕桥束放射冠&半卵圆中心(皮质脑桥束&锥体束)病灶第154页，共355页。154/355

起病突然,症状迅速达高峰构音障碍\吞咽困难\病变对侧中枢性面舌瘫对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发觉)

指鼻试验不准\轻度平衡障碍临床体现(4)构音障碍-手笨拙综合征

(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)

脑桥基底部上1/3与下2/3交界处

--基底动脉旁中线支闭塞内囊膝部病灶可视为AH变异型第155页，共355页。155/355

以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫临床体现(5)感觉运动性卒中(sensorimotorstroke,SMS)病灶

丘脑腹后核&邻近内囊后肢丘脑膝状体动脉分支&脉络膜后动脉丘脑支闭塞第156页，共355页。156/355

严重精神障碍痴呆假性球麻痹双侧锥体束征类帕金森综合征尿便失禁临床体现(6)腔隙状态(lacunarstate)体现--多发性腔隙性梗死第157页，共355页。157/355CT可见内囊基底节区\皮质下白质单个&多数圆形\卵圆形病灶\边界清楚\无占位效应MRI显示更清楚

CSF检查正常EEG无阳性发觉辅助检查图8-9MRI显示腔隙性梗死第158页，共355页。158/355①中老年发病,长期高血压病史②临床体现符合腔隙综合征之一③CT或MRI检查证明与神经功能缺失一致病灶

EEG\CSF\DSA正常④预后良,多在短期内恢复诊断&鉴别诊断1.诊断第159页，共355页。159/355

小量脑出血&脑桥出血脱髓鞘病囊虫病

Moyamoya病脑脓肿颈动脉颅外段闭塞转移瘤2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断

注意与非缺血性梗死腔隙综合征鉴别第160页，共355页。160/355

目前尚无有效疗法①有效控制高血压&多种类型脑动脉硬化减少腔隙性卒中发病,是预防本病关键②扩血管药如脉栓通,增加脑血液供应促进神经功能恢复③钙离子拮抗剂如尼莫地平减少血管痉挛改善脑血液循环,减少腔隙性梗死复发率④活血化瘀类中药⑤控制吸烟\糖尿病\高脂血症等危险原因治疗第161页，共355页。161/355

本病预后良好多数病例病后2~3月恢复死亡率&致残率较低,复发率较高预后第162页，共355页。162/355第五节脑栓塞CerebralEmbolism第163页，共355页。163/355

多种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,引发对应供血区脑组织缺血坏死&脑功能障碍概念

栓塞性脑梗死(embolicinfarction)占脑梗死15%第164页，共355页。164/3551.病因①心源性:占60%~75%,常见病因--心房颤动病因&病理根据栓子起源

栓子起源风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落心肌梗死\心房粘液瘤\心脏手术心脏导管\二尖瓣脱垂&钙化先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)第165页，共355页。165/355病因&病理②非心源性动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓骨折&手术时脂肪栓\气栓血管内治疗时血栓脱落颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)

肺感染\败血症\肾病综合征高凝状态1.病因③起源不明:约30%脑栓塞第166页，共355页。166/355成人脑血流量约占心血输出量20%脑栓塞发病率占全身动脉栓塞50%脑栓塞占心源性栓子90%,可反复发生常为全身动脉栓塞性首刊登现病因&病理1.病因第167页，共355页。167/355

脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见病理变化与脑血栓形成基本相同栓子多发\易碎\移动性&也许带菌(细菌栓子)

可伴脑炎\脑脓肿\不足动脉炎\细菌性动脉瘤脂肪\空气栓子→脑内多发小栓塞寄生虫性栓子可发觉虫体&虫卵可见肺\脾\肾\肠系膜\皮肤\巩膜栓塞约30%脑栓塞合并出血病因&病理2.病理

脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛→严重脑梗死第168页，共355页。168/355

高度提醒栓塞性卒中体现活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆起病瞬间即达成高峰,多呈完全性卒中,常见癫痫发作如病人有心瓣膜病\心内膜炎\心脏肥大\心律失常或多灶性脑梗死等体征,提醒为心源性栓子栓塞性卒中临床体现重点提醒第169页，共355页。169/3551.脑栓塞青壮年多见活动中急骤发病而无先兆,

局灶性神经体征数秒至数分钟达成高峰多体现完全性卒中,意识含糊&清楚临床体现

颈内&大脑中动脉主干栓塞→大面积脑梗死严重脑水肿\颅内压增高\脑疝&昏迷,常见痫性发作

椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷第170页，共355页。170/3552.脑栓塞前循环约占4/5

偏瘫(上肢重)\偏身感觉障碍\失语

&局灶性癫痫发作后循环约占1/5

眩晕\复视\交叉瘫&四肢瘫\共济失调\饮水呛

\吞咽困难\构音障碍临床体现

大脑后动脉栓塞→同向性偏盲&皮质盲基底动脉主干栓塞→突然昏迷\四肢瘫

&基底动脉尖综合征第171页，共355页。171/355临床体现大多数病人伴风心病\冠心病&严重心律失常

\心脏手术\长骨骨折\血管内治疗等栓子起源肺栓塞(气急\发绀\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)

肾栓塞(腰痛\血尿)

肠系膜栓塞(腹痛\便血)

皮肤栓塞(出血点&瘀斑)常伴第172页，共355页。172/3551.CT\MRI检查可显示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持脑栓塞复查CT可发觉梗死后出血&调整改疗方案辅助检查MRA可发觉颈动脉狭窄程度&闭塞第173页，共355页。173/3552.腰穿脑压正常出血性梗死CSF呈血性&镜下红细胞感染性脑栓塞CSF细胞数增高

(早期粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主)

脂肪栓塞CSF可见脂肪球辅助检查第174页，共355页。174/3553.ECG确定心肌梗死\风心病\心律失常脑栓塞可作为心肌梗死首发症状辅助检查

颈动脉源性栓塞颈动脉超声检查管腔狭窄程