皮试阴性后使用头孢类注射剂致过敏性休克文献分析

皮试阴性后使用头孢类注射剂致过敏性休克文献分析

抗感染药物具有抗菌活性强、临床疗效好、抗青霉素酶、毒性低、过敏反应少等优点。自20世纪60年代以来，它已被广泛应用于处理受敏感菌感染。1头孢类注射液皮试阴性后致病致病性休克病例的基因分析结果以“头孢”、“皮试阴性”、“过敏性休克”等为检索词,检索2005年1月~2014年12月共10年间中国期刊全文数据库、维普中文数据库、万方数字化期刊三大国内数据库所报道的头孢类注射剂皮试阴性后所致过敏性休克的文献,共检索到364篇。使用NoteExpress文献管理软件(NoteExpress3.0.2.6390集团版本)查重后,进行人工筛选,剔除综述、文献分析以及非过敏性休克的报道,最终筛选到有分析价值的文献107篇,合计121例病例。随后对121例患者的数据进行整理、分析,包括患者的性别、年龄、原患疾病、过敏史、皮试情况、药物类别、给药途径、静脉滴注溶媒及溶剂量、过敏性休克发生时间、主要临床表现以及转归等。2结果2.1年龄大小者性别分布121例患者,男性75例(61.98%),女性46例(38.02%),年龄最小者6个月,最大89岁。按世界卫生组织的年龄分段统计,占比最高的是青年,共55例(45.45%),其次是老年(23例,19.01%)和中年(18例,14.88%),三者合计达79.34%(表1)。2.2支气管及肺部感染情况对比,见表1原患疾病最常见的是上呼吸道感染(42例,34.71%),其次是支气管炎(19例,15.70%)和肺部感染(17例,14.05%),三者合计为64.46%(表2)。2.3患者的皮试情况过敏史方面,7例(5.79%)对青霉素过敏,3例(2.48%)对青霉素过敏但口服头孢菌素不过敏,1例(0.83%)对氯霉素过敏,91例(75.21%)无药物过敏史,19例(15.70%)过敏史不详。121例患者在使用头孢类注射剂进行治疗前,均进行了皮试,且皮试结果均为阴性。其中使用青霉素进行皮试的有11例(9.09%),但绝大多数文献未提及青霉素皮试的具体方法。110例(90.91%)患者使用头孢类药物稀释后进行皮试,皮试液的配置方法、浓度以及皮试的具体操作过程只有个别文献有详细报道。110例中,有9例(占总数的比例为7.44%)使用头孢唑啉作为皮试药物,结果判定为阴性后,使用其他类别的头孢类药物,包括头孢曲松(6例)、头孢匹胺(1例)、头孢地嗪(1例)以及头孢哌酮-舒巴坦(1例)。2.4患者不同品种头孢曲松的药代动力学导致121例过敏性休克的头孢类注射剂中,涉及头孢一代至四代共17品种。其中三代头孢所致占比例最高,达66.12%(80例);其次为二代头孢(14.88%,18例)、一代头孢(14.05%,17例)和四代头孢(4.96%,6例)。就单个品种来看,排名前3位的分别是头孢曲松(43.80%)、头孢噻肟(8.26%)和头孢哌酮(8.26%),均为第三代头孢菌素类品种(表3)。用药剂量方面,有11例患者头孢曲松单次剂量为3g,3例为4g;有7例头孢噻肟单次剂量为4g,2例达6g;另有2例头孢唑啉的单次剂量用到6g。2.5静脉滴注给药浓度头孢类注射剂的给药途径有3种,分别是静脉滴注114例(94.21%)、肌内注射4例(3.31%)和静脉推注(2.48%,3例)。114例静脉滴注给药的患者,71例(58.68%)使用0.9%氯化钠注射液做溶媒,70例(57.85%)溶媒量100~300mL,有1例溶媒为500mL;38例(31.40%)使用5%葡萄糖注射液,溶媒量100~250mL;1例(0.83%)以100mL10%葡萄糖注射液为溶媒;4例(3.31%)使用5%葡萄糖氯化钠注射液,体积为250mL。2.6速冲溶液事件121例过敏性休克患者中,有99例(81.82%)为速发型过敏性休克,即用药后12h内发生,有22例(18.18%)为迟发型过敏性休克。速发型过敏性休克患者中,最快出现在输液开始后即刻,最慢出现在输液结束后2h,平均出现时间约为输液开始后12.7min。出现频率最高的为输液开始后1~5min,共37例(30.58%),其次是5~10min(20例,16.53%)。发生在输液开始后30min内的比例合计达72.73%。22例迟发型过敏性休克患者,出现在用药第2天有2例,第3天6例,第4天7例,第5、6天各2例,第7、8、9天各1例(表4)。2.7临床表现和急救成功率所有患者均表现出较典型的药物性过敏性休克的临床症状,主要是呼吸系统、循环系统、中枢神经系统、消化系统和皮肤及附件的损害,常见的临床表现有:咳嗽、气急、胸闷、发绀、呼吸困难、呼吸停止;心悸、出汗、面色苍白、脉搏细数、口唇/四肢发绀、血压下降;烦躁不安、头昏、昏迷、神志不清、抽搐、大小便失禁;口苦、恶心、呕吐、腹痛、口吐白沫等;皮肤瘙痒、皮肤潮红、荨麻疹等。121例患者均有显著的血压下降,其中有12例(9.91%)血压下降到0。抢救成功108例,抢救成功率为89.26%;死亡13例,病死率为10.74%。3讨论头孢类药物致过敏反应机制较复杂,且尚未完全阐明。报道显示,化学结构是头孢类药物引起过敏的物质基础3.1患者年龄及性别分布由于头孢类药物安全性好且疗效优异,临床上使用非常广泛,故从年龄分布来看,头孢类注射剂过敏性休克在各年龄组都有发生。但发生率以青年(45.45%)和老年(19.01%)最为常见,其次是中年人(14.88%)。理论上老年人过敏性休克发生率应高于成年人,因老年人药物代谢速率随着年龄的增加而逐渐减弱。但老年人常患多种疾病,过敏性休克常被原发病掩盖或混淆。虽然头孢类注射剂所致过敏性休克发生率男性高于女性,但性别与过敏性休克的发生没有直接关系,这点已经在王屏3.2敏感性、过敏史与过敏休克之间的关系患者原患疾病主要为上呼吸道感染、支气管炎和肺部感染,三者合计比例可达64.46%,其次是骨折和软组织挫伤。这王静芬等3.3皮试阴性应做好用药的全程监护本文所涉及的121例患者均是在进行皮试且皮试结果为阴性后才开始使用头孢类注射剂的,说明皮试阴性并不代表一定安全,即使皮试阴性也应做好用药的全程监护。另外值得探讨的是,有9.09%(11例)的患者使用的是青霉素皮试,这一结果与司延斌等鉴于不同品种、不同规格以及不同厂家生产的头孢类药物的致敏性可能不完全相同,2008年“有关头孢类抗菌药物皮肤过敏试验”的专家共识中指出3.4剂量致中国药物敏感的主要方式从给药途径看,所有患者均为注射给药,其中94.21%为静脉滴注给药,肌内注射和静脉推注仅占很小的比例,可见静脉滴注给药为头孢类注射剂致过敏性休克的最主要方式,这主要与头孢类的药物特性和临床医师的用药习惯有关。不过,静脉滴注可使药物生产中混入的蛋白类杂质或聚合物直接进入患者体内,更易导致患者出现过敏反应多数头孢类药物pH偏酸性,在3.5~7.0之间,且临床常用溶媒包括0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液和5%葡萄糖氯化钠注射液均是偏酸性的,在3.2~7.0之间,因此,头孢类药物使用上述液体做溶媒均比较稳定3.5不同品种头孢菌素类品种种的单因素比从表3中可见在导致过敏性休克的头孢类品种中,三代头孢所占比例最高,达66.12%。就单个品种来看,比例最高的是头孢曲松(43.80%),其次是头孢噻肟(8.26%)和头孢哌酮(8.26%),均为第三代头孢菌素类品种。文献报道显示,无论是门诊、住院患者3.6药物性过敏反应头孢类注射剂致过敏性休克以速发型过敏性休克(81.82%)为主,平均出现时间约为输液开始后12.7min,输液开始后30min内的比例合计达72.73%,与林辉龙等所报道72.0%的发生率几乎完全一致过敏性休克是指强烈的全身过敏反应,症状包括血压下降、皮疹、喉头水肿、呼吸困难等,50%的过敏性休克是由药物引起的。本文中所有患者均表现出较典型的药物性过敏性休克的临床症状,主要是呼吸系统、循环系统、中枢神经系统、消化系统和皮肤及附件的损害。所有患者均有显著的血压下降,其中有12例(9.92%)血压下降到0,严重危及患者生命。鉴于休克的危急性,所有患者在出现过敏性休克后均给予立即停药,并予以地塞米松、肾上腺素、异丙嗪、血管活性药等药物急救,同时辅以吸氧等措施抢救4预防药物敏感性休克的措施虽然头孢类抗菌药物皮试能很好的降低过敏反应包括过敏性休克等不良反应的发生率,但从本文的数据可见,皮试阴性后出现过敏性休克的患者仍有很多,隐蔽性更强,危险性更高。为更好的防止头孢类药物过敏性休克所致的损害,医务人员务必给予足够的重