儿童腰椎穿刺术 临床基本技能操作与考核评分

儿童腰椎穿刺术临床基本技能操作与考核评分儿童腰椎穿刺术是一种常用的临床技术，通过腰椎穿刺针从腰椎棘突间隙刺入蛛网膜下腔，对神经系统疾病进行诊断和治疗。腰椎穿刺术的目的有以下几点：1.检查脑脊液性质，找出病因，协助诊断中枢神经系统疾病；2.测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无梗阻，协助诊断；3.椎管内注入造影剂，进行脑和脊髓造影，协助诊断；4.放出脑脊液，引流炎性分泌物、血性脑脊液或造影剂，以改善临床症状；5.鞘内注射药物，达到局部治疗的目的。脊髓是中枢神经系统的一部分，位于椎管的中央。在胚胎前3个月，脊髓占据整个椎管，下端达骶骨下缘。此后脊髓生长速度较椎管慢，脊髓下端逐渐上移，至出生时脊髓末端相当于第3腰椎水平。在成年期，脊髓末端相当于第1腰椎椎体的下缘，或第2腰椎椎体的上缘。脊髓呈扁圆柱状，有颈膨大和腰膨大两个膨大部分。临床上进行腰椎穿刺或腰椎麻醉时，多在第3、4或第4、5腰椎棘突间隙穿刺，不会损伤脊髓。脊髓由外向内依次覆盖着硬脊膜、蛛网膜及软脊膜三层被膜，具有保护和支持脊髓的作用。硬脊膜为致密的结缔组织形成，呈囊状，其下端可达第2或第3骶椎，并形成终丝的外膜，附于尾骨骨膜。硬脊膜与脊椎骨膜之间为硬膜外腔，分布有静脉丛与松弛的脂肪组织。蛛网膜为半透明膜，与软脊膜之间为脊髓蛛网膜下隙，内含脑脊液。软脊膜为富有血管的薄膜，紧贴于脊髓的表面，在脊髓的两侧，软脊膜穿越蛛网膜，附在硬脊膜内面，成为齿状韧带，对脊髓有固定作用。2.颅内占位性病变患儿，尤其是出现严重颅内压增高或脑疝迹象的患儿，不适合进行腰穿。3.高颈段脊髓肿瘤、高位颈椎外伤以及急性期的脊髓外伤患儿，也不适合进行腰穿。4.脊柱结核穿刺部位、腰椎严重畸形以及局部有感染病灶的患儿，也不适合进行腰穿。同时，有明显出血倾向和躁动不能合作的患儿也不适合进行腰穿。（六）术前准备1.操作室要进行消毒，环境要保持清洁，舒适并且光线明亮。2.核对患儿姓名，查阅病历及相关辅助检查资料，并评估患儿的合作程度。3.清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）。4.向患儿和家长说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作并签署同意书。5.穿刺前协助患儿排大小便，或为患儿更换尿裤，并进行血压测量。在使用普鲁卡因局麻前，需要进行普鲁卡因过敏试验。6.准备物品：（1）选择腰穿针：22号腰穿针，对于新生儿和小婴儿可使用6号半普通注射针头或头皮注射针头。（2）摆放常规治疗车：1）治疗车上层：放置①治疗盘：内置2.5％碘酒，75％酒精，2%利多3卡因或2％普鲁卡因。棉纤，胶布，剪刀。需培养时备培养管，酒精灯和打火机。②无菌腰椎穿刺包：带针芯的22号腰穿针，镊子，无菌瓶数个，洞巾，棉球，纱布，5ml注射器。（采用一次性腰穿包，要核对包内容物，不够的物品需要另行准备。要检查腰穿包密封情况和核对有效日期。）③无菌测压管。④口罩，帽子，无菌手套2副。2）治疗车下层：放置中单或棉垫，消毒液，穿刺过程中用过的物品。7.戴帽子、口罩。清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）。8.引导患儿进入操作室。（七）体位与穿刺点1.一般采取左侧卧位，嘱患儿左侧卧于治疗台边，背部与治疗台面垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝，膝髋屈曲，膝部尽量紧贴腹部，充分低头弯腰。对于婴幼儿和不能合作者，可由助手协助：助手面对患儿，右手置患儿颈后，左手挽腘窝，使其头向前屈，双膝向腹部屈曲，使脊柱后弯，以增大腰椎间隙，利于穿刺。但不可过度屈曲颈部，以免影响呼吸。2.选择与标记穿刺点：术者立于患儿背后，左手在患儿的头侧。用双手示指、中指摸两侧髂骨嵴最高点的联线与后正中线交会处，即为第3～4腰椎椎间隙，是临床常用的穿刺点。也可在其上或下1个椎间隙进行。婴儿及新生儿脊髓相对较长，脊髓下端止于第2～3腰椎水平，穿刺部位可选择第4～5腰椎椎间隙。用紫药水划X，或用右手拇指指甲按压X，标记穿刺点。（八）操作方法1.操作者要戴好帽子和口罩。2.助手应该在面对患儿时，协助保护和固定患儿的体位，以确保穿刺的安全进行。3.进行常规消毒时，应该使用2%碘伏消毒穿刺点周围皮肤2次，范围应该超过15cm或者超过洞巾的孔洞的直径。4.在进行穿刺前，必须戴上无菌手套，并打开腰穿包，然后铺上无菌洞巾。5.局部浸润麻醉时，应该用左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，然后沿着棘突下方，使用2%利多卡因或2%普鲁卡因逐层浸润麻醉，从皮肤至椎间韧带，边进针边推药。推药前要回抽，没有回血再推药。拔针后，使用消毒纱布压迫片刻。6.在穿刺检查时，应该检查腰穿针针头有无毛刺或倒钩，针尖、针体的力度，针芯拔出是否通畅，针芯是否洁净。确定针尖与针尾缺口的对应关系。左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，拇指指尖压于穿刺点旁，右手的拇指和中指、食指持插入针芯的腰穿针，针尖斜面向上，沿左手拇指指尖的下方，以垂直背部方向垂直刺入，进皮稍快，进入棘突间隙后，针头稍向头侧倾斜，缓慢匀速进针，当穿过黄韧带与硬脊膜时有2个突破感，缓慢拔出针芯（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝）。如果脑脊液流出，则说明穿刺成功。如果脑脊液流出速度快，应该使用针芯插入针体减慢滴速，以防诱发脑疝。如果脑脊液流出不畅，可以让病人作深呼吸，或者由助手轻压患儿一侧颈静脉，或轻轻转动针尾，使针头斜面正对患儿头侧，或将针芯插入后，略调进针的深浅。对于新生儿和小婴儿，可以使用6号半普通注射针头或头皮注射针头进行腰穿，可以不做局麻。7.如果需要测量脑脊液压力的患儿，应该先测脑脊液的初压。穿刺成功后，放松对于患儿的约束，使其颈部及下肢缓慢伸直，将测压管与穿刺针相连，测定脑脊液压力，准确读数并记录，也可以计数脑脊液滴数估计压力（正常侧卧位脑脊液压力为0.69～1.96kPa(70～200mmH2O)，新生儿0.29～0.78kPa(30～80mmH2O)，或20～30滴/分钟）。移去测压管，收集脑脊液标本。如果初压超过300mmH2O(2.94kPa)，则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。然后再接上测压管，测定脑脊液的终压。需要进行脑脊液动力学检查时，应在测定初压后进行。如果脑脊液压力不高，可以让助手压迫一侧颈静脉约10秒，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。如果压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高1倍左右，解除压迫后10～20秒，降至原来的水平，表示蛛网膜下腔通畅；如果压迫颈静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞；如果压迫颈静脉后，压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示蛛网膜下腔不完全阻塞。颅内压增高者不适合进行此项检查。收集脑脊液时，应使用无菌标本瓶，每瓶接1～2ml脑脊液，分别进行常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查。测压管内的脑脊液也可送检。进行脑脊液细菌培养时，要将无菌试管口在酒精灯上火焰消毒后，接流出的脑脊液，再以上法消毒试管口后，盖好无菌塞，立即送检。在进行鞘内注药时，应先放出与注药量相等的脑脊液，然后缓慢地边推边回抽，用脑脊液稀释药物，通常在10分钟内注射完毕。进行脑和脊髓的造影时，也用此等量置换的方法，向蛛网膜下腔注入空气、氧气、造影剂和核素等。术毕后，插上针芯，用无菌纱布压迫穿刺点，拔针后用2%碘伏消毒，覆盖消毒纱布，用右手拇指压迫穿刺点数分钟，见无活动性出血，胶布固定。之后需要去枕平卧24小时，至少平卧4—6小时，以免引起术后低颅压头痛。最后要洗手并记录穿刺过程。在进行穿刺操作时，应在硬板治疗床上进行，严格无菌操作，操作要熟练，动作要轻稳。当患儿有颅内压增高、视乳头水肿，又必须取脑脊液检查时，应先用20%甘露醇等脱水剂，降颅压后再穿刺。在放脑脊液时，应用部分针芯堵在针口上，以减慢滴出速度，预防发生脑疝。如果在腰穿时发现脑脊液有血，应加以鉴别。如果脑脊液呈鲜红色，且持续不断流出，放置后见凝血块，为穿刺损伤椎管后壁血管丛所致，应停止操作。如果脑脊液呈血样，放置后不自凝，离心后上清液微黄，红细胞是皱缩的，或脑脊液呈陈旧性血样，提示患儿原来存在蛛网膜下腔出血，而不是由穿刺损伤引起的。在穿刺过程中，应注意观察患者面色、意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变。如果发现患儿突然呼吸、脉搏、面色异常，应停止操作，并进行相应的急救处理。术后患者出现恶心、呕吐、头晕或头痛时，可给予镇静止吐和止痛剂。对于术后出现头痛且伴有体温升高的患者，应密切观察是否发生了脑膜炎。小儿腰椎穿刺术考核评分表科室：姓名：日期：评分标准：术前准备（15分）满分扣分原因实际得分a向患儿和家长说明穿刺的目的和大致过程，争取充分合作，签署同意书。3b操作材料准备，摆放治疗车。6c协助患儿排大小便，或为患儿更换尿裤。4d测量血压、做普鲁卡因过敏试验。4总分15选择腰穿（5分）满分扣分原因实际得分a选择左侧卧位。5总分5体位（5分）满分扣分原因实际得分a在两侧髂骨嵴最高点的联线与后正中线交会处，即为第3～4腰椎椎间隙，或在其上下1个椎间隙进行穿刺。5总分5定位与标记（10分）满分扣分原因实际得分b对于婴儿和新生儿，选择第4～5腰椎椎间隙。10c用紫药水划X或用右手拇指指甲按压X，标记穿刺点。总分10操作方法（60分）满分扣分原因实际得分整体性（10分）a戴帽子和口罩，清洁双手。10b助手协助保护和固定患儿的体位。总分10c常规消毒（范围>15cm），戴无菌手套，铺消毒洞巾。10d用2%利多卡因做局部麻醉至椎间韧带。5e检查腰穿针。左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，拇指指尖压于穿刺点旁，右手的拇指和中指、食指持插入针芯的腰穿针，针尖斜面向上，沿左手拇指指尖的下方，以垂直背部方向垂直刺入，进皮稍快，进入棘突间隙后，针头稍向头侧倾斜，缓慢匀速进针，当穿过黄韧带与硬脊膜时有2个突破感，缓慢拔出针芯，有脑脊液流出，说明穿刺成功。30测量脑脊液压力，进行脑脊液动力学检查，收集脑脊液，进行鞘内注射。f插上针芯，用无菌纱布压迫穿刺点，拔针，用2%碘伏消毒，覆盖消毒纱布，用右手拇指压迫穿刺点数分钟，见无活动性出血，胶布固定。5送患者返回病房。检查血压和脉搏。去枕平卧24小时，至少平卧4—6小时。7洗手，记录穿刺过程。总分60备注：用模型考试时，考生应将模型视为真实病人，检查过程中应关心病人、指导病人配合，以达到有效检查。否则，根据程度扣分，最多可在总分扣5分。参考文献：1.吴希如，李万镇.儿科实习医师手册.第2版.北京:人民卫生出版社,20062.沈晓明，王卫平.儿科学.第7版.北京市：人民卫生出版社,2008.3.吴承远，刘玉光.临床神经外科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2008。4.吕传真的《神经病学》是一本上海科学技术出版社出版的书籍，出版年份为2008年。5.唐家荣的附录一是一份中英文名词索引，其中腰椎穿刺术被翻译为lumbarpuncture。附录二是沈晓明和王卫平合编的《儿科学》第7版中的临床检验参考值，其中包括儿童脑脊液正常值。根据《儿科学》第7版，儿童脑脊液正常值如下：