恶心、呕吐、呕血、便血专家讲座

恶心、呕吐、呕血、便血恶心、呕吐、呕血、便血第1页恶心nausea

呕吐vomiting恶心、呕吐、呕血、便血第2页恶心上腹部一个特殊不适、紧迫欲吐感，常为呕吐先兆，可单独出现。可伴有迷走神经兴奋症状。呕吐胃或部分小肠内容物经过食管、口腔排出体外一个反射性动作。恶心、呕吐、呕血、便血第3页病因1、反射性呕吐咽部受到刺激胃、十二指肠疾病肠道疾病肝胆胰疾病腹膜及肠系膜疾病其它疾病恶心、呕吐、呕血、便血第4页病因2、中枢性呕吐

神经系统疾病

颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫全身性疾病药品中毒精神原因恶心、呕吐、呕血、便血第5页m恶心、呕吐、呕血、便血第6页发病机制三阶段：恶心、干呕（vomiturition）、呕吐

反食呕吐中枢位于延髓

神经反射中枢（呕吐中枢）：消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉、化学感受器

位于延髓外侧网状结构背部

化学感受器触发带：化学物质、药品、内生代谢产物

延髓第四脑室底面恶心、呕吐、呕血、便血第7页临床表现呕吐时间晨起----早期妊娠尿毒症慢性酒精中毒功效性消化不良鼻窦炎晚上或夜间----幽门梗阻呕吐与进食关系进餐中、餐后即刻呕吐----幽门管溃疡、精神性呕吐餐后1h以上呕吐----胃张力下降、胃排空延迟延迟性呕吐餐后较久、数餐后呕吐----幽门梗阻餐后近期呕吐，集体发病----食物中毒恶心、呕吐、呕血、便血第8页临床表现呕吐特点精神性呕吐----恶心轻或无颅内高压性呕吐----恶心轻或无，喷射性呕吐物性质发酵、腐败气味----胃潴留粪臭味----底位小肠梗阻不含胆汁----梗阻平面在十二指肠乳头以上含多量胆汁----梗阻平面在十二指肠乳头以下

大量酸性液体----胃泌素瘤、十二指肠溃疡

无酸味----贲门狭窄、贲门失弛缓症咖啡渣样----上消化道出血恶心、呕吐、呕血、便血第9页伴随症状腹痛腹泻－－急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和急性中毒右上腹痛及发烧、寒战或黄疸－－胆囊炎或胆石症头痛及喷射性呕吐－－颅内高压症、青光眼眩晕、眼球震颤－－前庭器官疾病应用药品－－抗菌药品、抗癌药品已婚育龄妇女－－早孕恶心、呕吐、呕血、便血第10页问诊关键点起病情况病因诱因、缓急、过去史、月经史呕吐时间、呕吐物特征食物中毒或梗阻是否有酸味、含胆汁、量发作诱因体位、进食、咽部刺激症状特点与改变伴随症状猛烈头痛高热、意识障碍猛烈腹痛贫血、浮肿、尿异常腹泻加重缓解原因诊治情况

恶心、呕吐、呕血、便血第11页检验关键点体检腹部为重点发烧、呼出气味、黄疸神经系统试验室检验呕吐物检验血、尿、大便常规、生化、脑脊液检验其它钡餐内镜B超腹部透视恶心、呕吐、呕血、便血第12页

呕血

hematemesis恶心、呕吐、呕血、便血第13页恶心、呕吐、呕血、便血第14页定义是上消化道疾病或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔呕出。

注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血判别恶心、呕吐、呕血、便血第15页呕血与咯血判别:恶心、呕吐、呕血、便血第16页病因一、消化系统疾病食管疾病：胃及十二指肠疾病：肝、胆道疾病：胰腺疾病：恶心、呕吐、呕血、便血第17页病因二、消化系统临近器官疾病三、全身性疾病血液疾病感染性疾病结缔组织病其它：尿毒症、肺心、呼衰、肝功效衰竭等恶心、呕吐、呕血、便血第18页常见原因1、消化性溃疡2、急性胃十二指肠黏膜病变3、食管或胃底静脉曲张破裂出血4、胃癌恶心、呕吐、呕血、便血第19页恶心、呕吐、呕血、便血第20页恶心、呕吐、呕血、便血第21页恶心、呕吐、呕血、便血第22页恶心、呕吐、呕血、便血第23页恶心、呕吐、呕血、便血第24页恶心、呕吐、呕血、便血第25页食管曲张静脉出血恶心、呕吐、呕血、便血第26页恶心、呕吐、呕血、便血第27页恶心、呕吐、呕血、便血第28页恶心、呕吐、呕血、便血第29页临床表现呕血与黑便1、呕血前：上腹不适、恶心、昏厥、黑矇、乏力、冷汗等2、呕出血颜色及性状：

量多少、停留时间、部位

血红蛋白+胃酸→酸化正铁血红蛋白黑便恶心、呕吐、呕血、便血第30页临床表现失血性周围循环障碍：不但仅和出血量相关10-15%20%以上30%以上血液学改变：1-2天其它：氮质血症、发烧恶心、呕吐、呕血、便血第31页伴随症状上腹痛：

中青年、周期性、节律性——消化性溃疡

老年、无规律性、消瘦、贫血——胃癌肝脾肿大：

脾肿大、蜘蛛痣、肝掌、腹水——肝硬化；肝肿大、质地硬、表面结节、AFP显著升高——肝癌恶心、呕吐、呕血、便血第32页伴随症状黄疸（Juandice）：

寒战、发烧、腹痛、呕血——肝胆疾病发烧、皮肤出血倾向——感染性疾病皮肤黏膜出血：血液疾病及凝血功效障碍头晕、黑矇、口渴、冷汗：血容量不足其它：急性胃黏膜病变、Mallory-Weiss综合征、恒径动脉破裂（dieulafoy综合征）等恶心、呕吐、呕血、便血第33页问诊关键点确定是否呕血：呕血诱因：呕血颜色：呕血量：呕血伴随症状：患者普通情况：过去史：溃疡症状史、肝病史、长久服药史等恶心、呕吐、呕血、便血第34页

便血

hematochezia恶心、呕吐、呕血、便血第35页介绍定义：是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色：便血与黑便：隐血：occultblood恶心、呕吐、呕血、便血第36页病因上消化道疾病：出血速度和量下消化道疾病：

小肠疾病：结肠疾病：直肠肛管疾病：肠道血管畸形：全身性疾病：血液病、感染性疾病、肝病、遗传、尿毒症等恶心、呕吐、呕血、便血第37页临床表现便血颜色：部位、量、速度、停留时间下消化道：量多→鲜红；时间长→暗红色色鲜红、粪便表面或便后——肛门肛管上消化道或小肠：时间长、Hb+硫化物→硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而发亮，类似柏油——柏油便（tarrystool）动物血、猪肝——黑色，但隐血阳性铋剂、铁剂、炭粉、中药——黑色，但隐血阴性便血与粪便关系：恶心、呕吐、呕血、便血第38页隐血便：每日5ml以下少许出血，肉眼未见粪便颜色改变。抗人血红蛋白单克隆抗体免疫学检验。柏油样便：Hb+硫化物→硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而发亮，类似柏油样。脓血便：脓多血少粘液脓血便，色鲜红者提醒菌痢；脓少血多果酱样血便，提醒阿米巴痢疾。洗肉水样便：特殊腥臭味，提醒急性出血性坏死性肠炎。便血颜色恶心、呕吐、呕血、便血第39页伴随症状腹痛：

腹痛呈周期性节律性，出血后减轻——消化性溃疡腹痛、黄疸、便血——肝胆道出血腹痛便血或脓血便，便后减轻——痢疾、溃结里急后重：tenesmus

痢疾、直肠炎、直肠癌恶心、呕吐、呕血、便血第40页伴随症状发烧：传染性疾病、恶性肿瘤全身出血倾向：伴皮肤黏膜出血——传染性疾病、血液病皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌——肝硬化毛细血管扩张——遗传性毛细血管扩张

腹部肿块：恶心、呕吐、呕血、便血第41页问诊关键点便血诱因和病因：便血颜色及其与大便关系：便血量：伴随症状：患者普通情况：过去史：恶心、呕吐、呕血、便血第42页腹痛

abdominalpain恶心、呕吐、呕血、便血第43页分类方法腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病急性、慢性器质性、功效性恶心、呕吐、呕血、便血第44页病因（急性腹痛）腹部疾病：腹腔脏器急性炎症：空腔脏器阻塞或扩张：脏器扭转或破裂：腹膜炎症：腹腔内血管病变：腹壁疾病：恶心、呕吐、呕血、便血第45页病因（急性腹痛）非腹部疾病：胸腔疾病所致腹部牵涉性痛：全身性疾病所致腹痛：变态反应及免疫性疾病：中毒与代谢性疾病：血液性疾病：溶血：神经原性及胃肠神经官能症：恶心、呕吐、呕血、便血第46页病因（慢性腹痛）腹腔脏器慢性炎症：空腔脏器张力改变：胃、十二指肠溃疡：腹腔脏器扭转或梗阻：脏器包膜牵张：中毒与代谢障碍：肿瘤压迫及浸润：胃肠神经功效紊乱：恶心、呕吐、呕血、便血第47页发生机制内脏性腹痛特点：腹内器官疼痛信号由交感神经传入脊髓疼痛部位不确切，靠近腹中线疼痛感觉含糊常有自主神经兴奋症状：恶心、呕吐、出汗等恶心、呕吐、呕血、便血第48页发生机制躯体性腹痛特点：腹膜壁层和腹壁信号经体神经传至脊神经根，反应到相映脊髓节段支配皮肤定位准确，可在腹部一侧程度猛烈而连续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位改变而加重恶心、呕吐、呕血、便血第49页发生机制牵涉痛特点：

内脏痛觉信号经交感神经传至对应脊髓节段，引发所支配体表部位疼痛部位明确疼痛程度猛烈局部有压痛、肌担心感觉过敏恶心、呕吐、呕血、便血第50页牵涉性腹痛出现机理恶心、呕吐、呕血、便血第51页内脏性痛躯体性痛机理内脏平滑肌痉挛、被膜扩张壁层腹膜横膈受刺激传入神经纤维多无髓鞘有髓鞘传入路径交感、副交感脊髓神经性质绞痛、烧灼、胀痛刺痛、刀割时间周期性连续性部位对称、多在中线局限恶心、呕吐常伴不常伴体位改变可稍缓解不缓解有效药品解痉药止痛药恶心、呕吐、呕血、便血第52页临床表现腹痛部位：

中上腹、右上腹、右下腹、脐部、左下腹、下腹、弥漫性或部位不定诱发原因：进油腻食物酗酒、暴饮暴食腹部手术暴力恶心、呕吐、呕血、便血第53页临床表现腹痛性质和程度：

突发中上腹猛烈刀割样痛、烧灼样痛中上腹连续性剧痛或阵发性加剧阵发性绞痛阵发性剑突下钻顶样痛连续性广泛性猛烈腹痛伴腹肌担心或板样强直隐痛胀痛恶心、呕吐、呕血、便血第54页临床表现发作时间餐后痛、饥饿痛、子宫内膜异位——月经来潮卵巢破裂——月经间期与体位关系：胃黏膜脱垂—左侧卧位减轻十二指肠壅滞症—膝胸位或俯卧位减轻胰体癌仰卧位显著，前倾位俯卧位减轻反流性食管炎前屈显著，直立位减轻恶心、呕吐、呕血、便血第55页伴随症状发烧、寒战：黄疸：休克：有贫血；无贫血；腹腔外疾病呕吐：反酸、嗳气：腹泻：血尿：恶心、呕吐、呕血、便血第56页问诊关键点年纪、性别、职业关系

幼儿、青壮年、中老年、育龄妇女、铅接触腹痛起病情况：诱因、急性起病、慢性起病、缓解原因部位恶心、呕吐、呕血、便血第57页问诊关键点性质和严重度烧灼样痛、绞痛、连续钝痛、猛烈刀割样痛、隐痛、胀痛时间伴随症状既往病史恶心、呕吐、呕血、便血第58页问诊关键点腹痛起病情况：provocative-palliativefactor腹痛性质(quality)和严重程度(severity)：腹痛部位：region腹痛时间：temporalcharacteristics腹痛伴随症状：

PQRST：恶心、呕吐、呕血、便血第59页三种腹部绞痛判别表疼痛类别疼痛部位其它特点肠绞痛多位于脐周围、常伴有恶心、呕吐、腹泻、下腹部便泌、肠鸣音增加胆绞痛位于右上腹、放射常伴黄疸、发烧、肝可触至右背与右肩胛及或murphy征+肾绞痛位于腰部并向下放常有尿频、尿急、小便射，达于腹股沟外含蛋白质、红细胞等生殖器及大腿内侧恶心、呕吐、呕血、便血第60页各种绞痛常见部位恶心、呕吐、呕血、便血第61页神经分布与内脏内脏传入神经对应脊髓节段体表感应部位胃内脏大神经胸脊节7-8（？胸上腹部脊节6及9）小肠内脏大神经胸脊节9-10（？脐部胸脊节11）升结肠腰交感神经链胸脊节12与腰下腹部与耻骨与主动脉前神脊节1（？胸脊节上区经丛11）乙状结肠与直肠骨贫神经及其神骶脊节2-4会阴部与肛门经丛区肝与胆囊内脏大神经胸脊节7-8(?胸脊右上腹及右肩胛节6及9)肾与输尿管内脏最下神经及胸脊节12，腰脊腰部及腹股沟部肾神经丛节1.2(?胸脊节11)膀胱底上腹下神经丛胸脊节11,12,腰脊耻骨上区及下节1背部膀胱颈骨盆神经及其神骶脊节2-4会阴部及阴茎经丛子宫底上腹下神经丛胸脊节11,12，耻骨上区及下腰脊节1背部子宫颈骨盆神经及其神骶脊节2-4会阴部经丛恶心、呕吐、呕血、便血第62页体格检验应注意几个问题(1)腹部触诊时应首先从远离可疑病变部位开始，最终检验主诉疼痛部位。(2)注意肝浊音界是否有缩小或消失。(3)注意有没有胃型、肠型及胃肠蠕动波。(4)肠鸣音有没有异常：活跃、亢进多见于肠炎；减弱或消失见于肠麻痹、肠梗阻、腹膜炎等；气过水声见于肠梗阻。(5)腹部血管杂音、摩擦音。(6)直肠指检。(7)女性病人应作妇科检验。恶心、呕吐、呕血、便血第63页黄疸

Jaundice恶心、呕吐、呕血、便血第64页黄疸概念血清胆红素（bilirubin）高于正常，致巩膜、皮肤、粘膜、体液及其它组织黄染现象显性黄疸＞34.2umol/L隐性黄疸17.1～34.2umol/L恶心、呕吐、呕血、便血第65页胆红素代谢红细胞放出血红蛋白血红蛋白分解生成间接胆红素肝细胞把间接胆红素转化为直接胆红素胆红素排泄恶心、呕吐、呕血、便血第66页胆红素代谢非结合型胆红素形成过程

-珠蛋白CO,Fe血红蛋白血红素胆绿素NADPHNADP+

胆红素(非结合型胆红素，UCB)胆绿素还原酶恶心、呕吐、呕血、便血第67页胆红素代谢结合型胆红素形成过程

肝脏Y,Z蛋白结合UCB+白蛋白UCB光面内质网

UDP-葡萄糖醛酸胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)

转移酶胆红素肠肝循环恶心、呕吐、呕血、便血第68页恶心、呕吐、呕血、便血第69页黄疸分类病因学分类

溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸胆红素性质分类

以UCB增高为主黄疸以CB增高为主黄疸恶心、呕吐、呕血、便血第70页溶血性黄疸起源于血循环先天性溶血性贫血（膜、球形、海洋…..）后天取得性溶血性贫血（物理、化学、生物、免疫、其它）起源于血循环以外旁路性高胆红素血症（恶性贫血…）恶心、呕吐、呕血、便血第71页恶心、呕吐、呕血、便血第72页溶血性黄疸胆红素形成>肝细胞代谢能力血间接胆红素升高尿胆素原增加尿胆红素阴性恶心、呕吐、呕血、便血第73页溶血性黄疸黄疸轻度，浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒原发病症状，如急性溶血、慢性溶血TB增高，UCB为主，CB基本正常尿胆原增加，粪胆素增加，粪色加深尿胆红素阴性其它，如血红蛋白尿恶心、呕吐、呕血、便血第74页肝细胞性黄疸胆红素摄取障碍

先天性高胆红素血症（Gilbert’s）

取得性（肝炎后、药品性--造影剂、感染性）胆红素结合障碍

先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏/缺乏（Gilbert’s;Crigler-Najjar’s）

取得性UDP-葡萄糖醛酸转移酶活动酶受抑制/缺乏（药品性、Lucy-Driscoll’s）

新生儿生理性黄疸恶心、呕吐、呕血、便血第75页肝细胞性黄疸肝细胞变性/坏死

传染性疾病（肝炎、肝硬化….）胆肝细胞选择性排泄有机阴离子障碍

(Dubin-Johnson’s;Roter）

恶心、呕吐、呕血、便血第76页肝细胞性黄疸肝细胞将间接胆红素转换为直接胆红素能力下降毛细胆管炎症，直接胆红素反流入血血直接胆红素、间接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆素原可增加或降低恶心、呕吐、呕血、便血第77页恶心、呕吐、呕血、便血第78页肝细胞性黄疸浅黄至深黄色，轻度皮肤瘙痒原发病表现CB与UCB均增加，CB＞UCB尿CB阳性，尿胆原增高肝功效损害恶心、呕吐、呕血、便血第79页阻塞性黄疸肝内胆汁淤积（胆汁淤积型、药品型、特发性….）肝内胆管机械性梗阻（原发性胆汁性肝硬化、肝内胆管结石、胆管硬化….）肝外胆管机械性梗阻（结石、肿瘤、胆管狭窄、寄生虫….）恶心、呕吐、呕血、便血第80页恶心、呕吐、呕血、便血第81页阻塞性黄疸胆管阻塞（胆汁分泌障碍）直接胆红素入血血直接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆素原阴性恶心、呕吐、呕血、便血第82页阻塞性黄疸暗黄至黄绿色，皮肤瘙痒尿色深，粪色浅或至白陶土色CB增加，尿胆红素阳性粪胆原尿胆原降低或缺如血ALP、总胆固醇增高恶心、呕吐、呕血、便血第83页先天性非溶血性黄疸肝细胞摄取、结合、排泄缺点所致Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB功效障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，至UCB升高Crigler-Najjar综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB不能形成CBRotor综合征：肝细胞摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍Dubin-Johnson综合征：肝细胞对CB及一些阴离子向毛细胆管排泄发生障碍恶心、呕吐、呕血、便血第84页黄疸判别诊疗步骤依据临床表现判断黄疸分类深入确定黄疸原因恶心、呕吐、呕血、便血第85页黄疸判别项目溶血性肝细胞性结石梗阻肿瘤梗阻年纪<30岁<30岁肝炎中年中、老年>30岁肝硬化性别无无女性男性过去史无无结石病史无病史可疑溶血肝炎、输血油腻食物消瘦黄疸柠檬黄轻重不一绞痛后出现迟缓,加重瘙痒无无有常有腹痛无/腰痛肝区痛胆绞痛连续隐痛消化道无显著偶有晚期常有恶心、呕吐、呕血、便血第86页黄疸判别项目溶血性肝细胞性结石梗阻肿瘤梗阻肝情况稍大无痛肝大压痛多无肝大肝大脾脏稍大肝硬化肿大无肿大多无肿大胆囊无无梗阻-肿大偶有肿大腹水无肝坏死出现无血性发烧无低/中度感染时发烧低热恶心、呕吐、呕血、便血第87页黄疸判别

项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TB增加增加增加CB正常增加

显著增高CB/TB﹤15%~20%﹥30%~40%﹥50%~60%ALT、AST正常显著增高可增高ALP正常增高显著增加GGT正常增高显著增加恶心、呕吐、呕血、便血第88页黄疸判别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性PT时间正常延长延长对VitK反应无差好血胆固醇正常正常/降低显著增加血浆蛋白正常Alb降低Glob升高正常尿胆红素-

+

++尿胆原

增加轻度增加降低/消失恶心、呕吐、呕血、便血第89页黄疸肝功效检验血清胆红素ALT白蛋白/球蛋白AKPr-GTLDH酶谱恶心、呕吐、呕血、便血第90页溶血性黄疸试验室检验红细胞形态改变网织红细胞增多红细胞脆性试验阳性Coomb’s试验阳性血红蛋白血症、非结合胆红素血症血红蛋白尿、含铁血黄素尿尿、粪胆原排出增多恶心、呕吐、呕血、便血第91页十二指肠引流观察胆汁色泽、性状镜检胆汁培养脱落细胞学检验恶心、呕吐、呕血、便血第92页肝细胞活组织检验观察肝组织色泽、性状镜检电镜检验恶心、呕吐、呕血、便血第93页超声波检验对了解肝脏本身病变判别肝内或肝外梗阻性黄疸准确率达90%左右恶心、呕吐、呕血、便血第94页腹部平片钙化结石影（胆囊/胆总管结石）有没有肠道梗阻征象肠道积气液平面出现恶心、呕吐、呕血、便血第95页CT检验肝包膜是否光滑肝实质有没有胆管扩张占位性病变与周围脏器及血管关系恶心、呕吐、呕血、便血第96页MRCP检验利用磁共振脉冲序列，重T2加权脂肪抑制序列链成像，静态液体呈高信号排序，与低信号或黑色背景形成对比，产生类似ERCP胰胆图