用药安全整改报告专家讲座

一例用药错误护理思索作者：用药安全整改报告专家讲座第1页.警钟长鸣整改效果整改办法原因分析事件回顾用药安全整改报告专家讲座第2页事件回顾

事件概述：护士在位病人输注抗生素（仙力素）前未做皮试。

用药安全整改报告专家讲座第3页事件回顾事件描述：

整形外科患儿**，于年2月17日在全麻下行胸壁瘢痕切除+腹股沟取皮+植皮术，术毕于13：10安返病房，麻醉清醒，切口敷料清洁干燥，做好交接回护士站查看医嘱“NS100ml+仙力素0.5g静滴bid”,遂打印输液标签，回护士站等候工人取药，写术后统计。用药安全整改报告专家讲座第4页事件回顾13：30+18床液体输完，起身取输液器，与此同时，+19床液体输完，催促加液。故取下+18床输液器后，慌忙回治疗室借其它病人下午常规药品配液（忘做皮试），携带治疗牌，查对患儿身份、医嘱、药品无误后于13：38为患儿输入了仙力素。用药安全整改报告专家讲座第5页事件回顾14：00接班护士发觉该治疗牌未按要求填写皮试结果，而执行栏已签字，遂问询，故发觉了此事件，马上更换生理盐水继续输入，观察患儿病情（神志、呼吸、皮肤黏膜等），补做皮试，确认结果为阴性后继续输入该药。用药安全整改报告专家讲座第6页事件回顾为了防止纠纷，此过程对家眷做了隐瞒，整个过程家眷不知情，无异议。结局：住院期间护患沟通良好，患儿无迟发过敏反应，于2月27日治愈出院。用药安全整改报告专家讲座第7页.警钟长鸣整改效果整改办法原因分析事件回顾用药安全整改报告专家讲座第8页事件分析当事人分析：

当班护士**，工龄6年，护师，岗位层级N2，1月3日转入整形外科以前一直在手术室工作。入科后进行了为时一周一对一理论培训，内容为科室常见疾病护理及本病房工作流程，以及关键步骤风险防范。随即给予为时一周一对一床旁带教。在高年资护士监管下单独管床一周后，该护士正式独立上岗。用药安全整改报告专家讲座第9页事件分析当事人补充分析：

当事人自诉自己一直存在睡眠障碍，事发前夜因朋友聚会较晚，失眠，入睡后也呈浅睡眠状态。事发当日精神状态一直欠佳，却未提出补休要求。用药安全整改报告专家讲座第10页事件分析当事人培训过程分析：

培训安排:因该护士工作经历特殊，对病房工作不熟悉，我们在带教安排上有所调整：将其独立上岗日期延后了一周。

培训时段：该护士接触临床培训时段为春节前，此期病人病房病人用药安全整改报告专家讲座第11页事件分析事发时情况分析：

当日手术4台，中午术毕回病房2台，处理术后医嘱1人，中午连续输液2人，测血糖2人，工作量并不大。但因工作安排不合理及缺乏预见性等原因，事发时当班护士因多方催促而处于忙乱状态。用药安全整改报告专家讲座第12页事件分析术后医嘱分析：

常规情况下，医生会在术前准备日给出皮试医嘱，当日术毕暂时用抗生素为非常规情况。用药安全整改报告专家讲座第13页事件分析药品准备：

护士为该患儿用药时药品并未取回，所用药品为其它病人该日下午常规用药。“借药”现象存在也是事件发生主要原因之一。用药安全整改报告专家讲座第14页事件综合分析.人方法管理环境漏做皮试护士病房与手术室存在差异病人催促打乱工作计划困乏病房工作不熟悉性格特点：焦虑病人家眷虽参加了查对，但无医学常识医生术前准备不完善查对不全方面工作安排无序病房药品管理要求不完善人力安排欠妥药房管理疏漏风险意识不足用药安全整改报告专家讲座第15页事件要因分析

1）工作不熟悉；风险意识不足。2）工作责任心有所欠缺，因生活安排影响了工作3）工作时间安排主次不分，预见性欠佳4）16日责任护士未向医生确认是否需要做皮试护士用药安全整改报告专家讲座第16页事件要因分析

1）工作安排欠妥；2）未观察工作人员精神状态欠佳3）病房药品管理无明确要求管理者用药安全整改报告专家讲座第17页事件要因分析

未按常规及时完善术前准备医嘱；

在人力担心时段下非常规医嘱医生用药安全整改报告专家讲座第18页.警钟长鸣整改效果整改办法原因分析事件回顾用药安全整改报告专家讲座第19页整改办法

1.近期科室护理人员岗位调动较大，故安排高年资每日下班前对新入科护士工作进行检验，护士长抽查。2.护士长对新入科护士进行心理疏导，缓解在新环境下担心情绪。3.实施床位分管，组长督导制度，对新护士进行提醒指导。加强对新护士督导用药安全整改报告专家讲座第20页整改办法

1.针对科室中午回病房手术多特点，排班上尽可能防止排新入护士值班。2.明确药品管理要求：除抢救外，不得借用抢救车或他人药品。3.与药房沟通：请药房坚持执行“抗生素填写了皮试结果或注明了用于皮试才发药”要求。4.整理科室惯用抗生素名称，晨间抽问，加深映象，提升大家反抗生素皮试问题重视程度。

完善管理，消除隐患用药安全整改报告专家讲座第21页整改办法

1.归纳整理科室术后会常规用抗生素疾病种类，术前准备未下皮试时，主动向医生确认。

2.在科室现有些人力条件下，整形外科暂不能确保双班制，故向医生提议单班时段尽可能不开皮试新医嘱。

加强医护沟通用药安全整改报告专家讲座第22页整改办法

组织全体护士学习过敏反应各种表现及抢救流程防范于未然用药安全整改报告专家讲座第23页.警钟长鸣整改效果整改办法原因分析事件回顾用药安全整改报告专家讲座第24页整改效果

1.经过一个月监管督查，全部护士无类似事件发生；2.每日查对医嘱，新开或转抄抗生素医嘱均标明了皮试结果，无一遗漏。3.现场调查输液给药34人次，查对制度执行率100%。4.新入护士集体融入快，关系和睦，工作气氛良好

护士方面用药安全整改报告专家讲座第25页整改效果

1.一月内只有1次排入科3个月内护士单独值中午班，所排护士为轮岗考评评定为良好护士；2.观察一月科室常规用药一律当日取回，停药后均当日清退，药房无存药，未发觉“相互借药”现象。3.与药房沟通有效，药房坚持执行我科取药必须有皮试结果。（即使被总务护士埋怨，但总算多了一重保障）

管理方面用药安全整改报告专家讲座第26页整改效果

1.不完全统计一月内督促医生补开术前皮试医嘱8次。2.观察一月医生只在单班时段开过皮试医嘱1次。

医护沟通方面用药安全整改报告专家讲座第27页整改效果

抽问护士4人（年轻护士），均能回答出过敏反应先兆症状，发生后紧急应对办法。

培训效果用药安全整改报告专家讲座第28页科室惯用须做皮试抗生素汇总：可能会用抗生素手术汇总：仙力素阿威欣头孢唑林钠头孢西丁钠舒普深百定开林瘢痕切除、松解术缺损组织修补术缺损组织重建术大面积血管瘤大面积包块皮瓣移植等糖尿病足、褥疮切除整复术等用药安全整改报告专家讲座第29页.警钟长鸣整改效果整改办法原因分析事件回顾用药安全整改报告专家讲座第30页事件危险性回顾

患儿方面：

患儿9月龄，若如对药品过敏，会反应迅猛；

患儿幼小，如若过敏不会表示，难以及时发觉；

患儿幼小，如若过敏，抢救难度大。

家眷方面：文化素质不高，不具备相关常识，如若患儿有异常，不一定会及时反应。工作人员方面：护士一人值班，抢救工作难以高效率进用药安全整改报告专家讲座第31页事件危险性回顾所幸：患儿不过敏！

即使事件没有发生后果，但值得我们反省