peep在机械通气中的

peep在机械通气中的peep在机械通气中的第1页关于PEEPPEEP概念PEEP作用原理及常见调整范围PEEP适应证和禁忌证PEEP对机体不利影响PEEPi相关知识peep在机械通气中的第2页PEEP概念

呼气末正压：吸气由病人或呼吸机产生，而呼气末借助装在呼气端限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。peep在机械通气中的第3页PEEP作用原理

1、呼气末正压顶托作用→呼气末小气道开放→利于CO2排出。2、呼气末肺泡膨胀→功效残气量（FRC）↑→利于氧合

正常平静状态下，呼气末残留在肺内气体量peep在机械通气中的第4页临床PEEP常见调整范围1、1~5cmH2O

预防性应用PEEP，维持肺泡膨胀，增加功效残气量；2、5~20cmH2O

适合用于升高氧浓度至60%仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者3、〉20cmH2O

适合用于治疗困难低氧血症，对循环影响较大，应注意使用时间。peep在机械通气中的第5页PEEP对呼吸循环功效影响1、应用PEEP能够预防肺泡萎陷，功效残气量（FRC）增加，气体交换面积增加。2、应用PEEP能够改进肺顺应性，在ARDS病人采取PEEP治疗，能够增加肺顺应性，改进通气和氧合状态。单位压力作用下肺脏容量改变peep在机械通气中的第6页PEEP对呼吸循环功效影响3、PEEP使正常胸内压增加，静脉回流阻力增大，回心血量降低，心输出量下降，血压下降4、应用PEEP能够使P-V曲线低位拐点消失，使肺泡处于连续扩张状态5、应用PEEP能够改进通气血流比（VA/Q），降低

肺内分流，改进氧合。肺部病变时，肺动脉中静脉血没有与肺泡气体接触，进行气体交换即进入肺静脉，形成肺动静脉样分流peep在机械通气中的第7页PEEP适应证

一

低氧血症

尤其是ARDS患者单靠提升FiO2氧合改进不大。加用PEEP作用：

1、提升肺顺应性

2、预防肺泡萎陷

3、降低肺内分流，增加气体弥散,

提升PaO2

peep在机械通气中的第8页PEEP适应证二、COPD患者

加用

PEEP作用：1、适当PEEP可支撑小气道，预防呼气时在小气道塌陷，形成“活瓣”作用，利于CO2排出2、降低呼吸肌克服PEEPi作功，反抗PEEPipeep在机械通气中的第9页PEEP适应证三、肺炎、肺水肿

加用PEEP作用：1、增加肺顺应性，改进通气和氧合状态。2、使肺泡内压力增高，降低肺毛细血管渗出，促进血管外液吸收，有利于水肿、炎症消退peep在机械通气中的第10页PEEP适应证四、大手术后预防肺不张对大手术尤其是全麻病人PEEP能够维持肺泡膨胀，防止术中所用高浓度氧气吸收和微小痰栓阻塞引发肺不张peep在机械通气中的第11页PEEP对机体不利影响

是PEEP使胸内压增加，压迫心脏和神经体液反射造成对血流动力学影响：颅内压↑血压↓门静脉系回流受阻→消化系充血

肺血管阻力和右心后负荷↑PEEP使胸内压增高peep在机械通气中的第12页PEEP对机体不利影响

PEEP对机体不利影响，还取决于以下原因：

平均气道压

机械通气对心血管影响与平均气道压高低呈正比。平均气道压除与PEEP相关外，还与气道峰压、平台压及吸气时间相关。合理调整这些原因，能够防止平均气道压过高。peep在机械通气中的第13页PEEP对机体不利影响

肺顺应性

若肺顺应性不好PEEP压力主要消耗在肺上，而对胸腔压力影响不大。peep在机械通气中的第14页PEEP禁忌症1、严重循环功效衰竭2、低血容量3、高度肺气肿4、气胸、支气管胸膜瘘peep在机械通气中的第15页PEEPi概念PEEPi

指在呼气相，气道提前闭合或小气道个别萎陷，造成呼气相阻力增加，使在呼气末肺泡内压力维持正压，称本身呼气末正压或内源性呼气末正压peep在机械通气中的第16页peep在机械通气中的第17页PEEPi发生原因1、呼气气流受限：各种原因造成呼气气流受限,使呼气时间小于肺内气体排空实际需要时间，在呼气末产生不一样程度PEEPi。2、肺顺应性增加：弹性回缩力下降,使肺内气体排空实际需要时间延长,产生不一样程度PEEPi。如COPD

病人。3、呼气时间缩短：

a呼吸频率加紧使吸气相和呼气相时间比减小，呼气相时间缩短，肺内吸入气体难以在有效时间内完全排出，形成PEEPib机械通气时模式和参数设置不妥，使呼气时间相对或绝对缩短,形成PEEPi。peep在机械通气中的第18页PEEPi对机体特殊病理生理作用1、增加呼吸功和氧耗：正常时呼气末肺内压力为0，吸气使仅需胸腔内压轻度降低，即可使肺泡内压力低于大气压，形成吸气。存在PEEPi，吸气时必需先克服PEEPi这一额外阻力，才能产生吸气气流，从而增加呼吸功和氧耗。2、增加肺内压：影响回心血量，使右心后负荷增加，血压下降。peep在机械通气中的第19页应对PEEPi策略1、适当设置通气参数：在维持适当气体交换和不影响患者舒适情况下，经过缩短吸气时间、增加吸气流速、降低通气频率和潮气量，使呼气时间延长，有利于滞留气体排出。2、降低呼气阻力：呼气阻力增加是形成PEEPi主要原因。所以去除痰液，保持呼吸道通常；适当使用支气管扩张剂；选择内径较大气管插管；降低呼吸机管道阻力等可降低呼气阻力，加速肺内气体排空率。peep在机械通气中的第20页应对PEEPi策略3、合理应用外源性PEEP：临床研究表明，予一定水平外源性PEEP可改进PEEPi对患者不利影响。因为适量外源性PEEP可打开呼气末远端陷闭小气道，到达治疗目标。普通主张以PEEPi75%为外源性PEEP值。peep在机械通气中的第21页急性呼吸窘迫综合征呼气末正压选择及

其价值蚌医一附院呼吸内科倪宇洁

peep在机械通气中的第22页

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是以低氧血症为特征急性呼吸衰竭，肺泡塌陷是其主要病理生理特征，应用呼气末正压(PEEP)复张塌陷肺泡是ARDS常见治疗伎俩。peep在机械通气中的第23页

总结PEEP双刃剑效应PEEP选择方法对ARDS预后影响ARDS机械通气中PEEP选择ARDS病理生理改变基础peep在机械通气中的第24页肺泡塌陷

维持正常肺容积，尤其是维持一定功效残气量是维持肺功效前提。1967年Ashbaugh首先提出ARDS概念时就观察到，存在广泛肺泡和肺间质高蛋白性水肿、肺出血、肺不张及大量炎性细胞浸润，提醒ARDS存在广泛肺泡塌陷和水肿。1986年首次对ARDS患者行胸部CT扫描，结果显示大量肺泡塌陷，参加通气肺泡仅占肺容积20％～30％，表明ARDS肺是小肺(smalllung)或婴儿肺(babylung)。大量肺泡塌陷直接后果是不一样程度肺容积降低，主要表现为肺总量、肺活量、潮气量和功效残气量显著低于正常，其中以功效残气量降低最为显著，最终可造成严重病理生理损害：(一)ARDS病理生理改变基础peep在机械通气中的第25页肺泡塌陷是低氧血症难以纠正主要原因

Cattionic等认为重度ARDS患者若不实施肺复张，当塌陷肺泡占到全肺组织55．6％时，吸入氧浓度(FiO2)即使为100％，动脉血氧分压(PaO2)也只有100mmHg(PaO2／FiO2=100)，实施肺复张手法可使塌陷肺泡显著降低到全肺组织11．7％，PaO2显著升高。肺泡塌陷肺内分流显著增加顽固性低氧血症肺复张手法复张塌陷肺泡降低肺内分流改进低氧血症peep在机械通气中的第26页肺泡塌陷造成肺泡表面活性物质丢失表面活性物质维持肺泡低表面张力保持肺泡处于膨胀状态肺泡表面张力显著增加肺泡塌陷ARDS肺毛细血管高通透性造成血浆样物质渗出到肺泡腔内表面活性物质直接灭活造成易发生peep在机械通气中的第27页

肺泡塌陷造成呼气气流受限

ARDS患者肺泡存在3种不一样状态:膨胀肺泡、周期性塌陷肺泡和完全塌陷肺泡。因为膨胀肺泡和周期性塌陷肺泡时间常数不一样，同时肺间质和细支气管不一样程度水肿造成不一样程度小气道狭窄，气道水肿和狭窄分布也不均一，呼气后期出现肺泡呼气还未完成，已发生气道闭陷，结果表现为呼气气流受限，深入加重肺内气体分布异常，加重通气／血流百分比失调。peep在机械通气中的第28页

周期性肺泡塌陷与复张造成去复张性肺损伤

塌陷肺泡再次复张时，巨大剪切力作用于细支气管和肺泡，从而造成细支气管和肺泡损伤，使肺损伤加重。

研究结果显示周期性塌陷和复张可造成肺组织炎性细胞活化，造成炎症介质大量释放。炎症性损伤加重最终造成肺损伤恶化，氧合指数显著降低。损伤与重复肺泡开放和塌陷相关，所以称为去复张性肺损伤。应用适当PEEP维持肺泡开放，可预防去复张性肺损伤peep在机械通气中的第29页

肺泡塌陷可加重肺部感染

肺泡塌陷不但有利于细菌等微生物在局部滋生，同时造成细支气管和肺泡引流障碍使塌陷区域易于发生感染，而一旦发生感染时控制也较为困难。

主动使塌陷肺泡复张有可能降低肺部感染发生率。肺不张范围越大，也越易发生肺部感染peep在机械通气中的第30页

(二)

ARDS机械通气中PEEP选择

PEEP是实现塌陷肺泡复张和维持复张肺泡保持开放主要伎俩，从ARDS病理生理特点和肺泡塌陷造成严重后果来看，采取主动有效办法使塌陷肺泡复张，并保持开放状态尤为主要。

当前在临床和试验室含有很多PEEP设置方法，多数缺乏大规模、前瞻、随机、对照研究，无统一标准。主要包含以下几个方法：peep在机械通气中的第31页(二)PEEP选择：FiO2-PEEP递增法(PaO2经验法)

首先需设定机械通气氧合目标，一般为PaO255～8OmmHg，或动脉血氧饱和度(SaO2)88％～95％，然后交替提升PEEP和FiO2水平，以到达氧合目标PEEP水平为适当PEEP。在临床上最为常见，不过该方法依赖氧合障碍严重程度和维持氧合目标来设置PEEP，当患者所需FiO2越高，设置PEEP水平也越高。peep在机械通气中的第32页(二)PEEP选择：

以低流速法描记压力-容积曲线，以目测法或双向直线回归法测定低位转折点压力(Pinf)，以此作为设置PEEP依据（Pinf+2cmH2O）。

不过个别ARDS患者肺静态压力-容积(P-V)曲线无低位转折点，而且Pinf对应压力仅代表萎陷肺泡开始复张，伴随气道压力升高，萎陷肺泡复张仍在继续，所以，不少学者认为以Pinf+2cmH2O选择PEEP，并不能实现塌陷肺泡充分复张。低位转折点法依据肺弹性力学特征，尤其是依据塌陷肺泡复张特征来指导PEEP选择，显然比较符合ARDS病理生理改变。peep在机械通气中的第33页peep在机械通气中的第34页顺应性法

依据床边测定肺顺应性来设定PEEP，即取得最大顺应性所需PEEP水平。

在充分肺复张基础上，首先设定较高PEEP水平(如2OcmH2O)，然后逐步迟缓降低PEEP水平，同时观察每次PEEP调整后肺动态顺应性改变，直到肺动态顺应性突然下降，然后重新肺复张后将PEEP水平调至肺动态顺应性突然下降前水平。(二)PEEP选择：peep在机械通气中的第35页(二)PEEP选择：

是多年来提出1项指标，取容量控制通气恒流压力-时间曲线吸气支，用曲线回归法算得肺牵张指数(b值)。肺牵张指数能够反应伴随PEEP增加，肺泡是不停复张还是过分膨胀。肺牵张指数(stressindex)法b<1时，伴随吸气潮气量增加使肺泡不停复张，肺顺应性连续增加b>1时，伴随吸气潮气量增加使肺泡过分膨胀，肺顺应性连续降低b=1时，肺泡一直处于开放状态，没有肺泡塌陷再复张和过分膨胀有可能依据肺牵张指数，从维持萎陷肺泡复张角度设置PEEP，但其临床实用和可靠性需要循证医学加以证实。peep在机械通气中的第36页胸部CT导向PEEP递减法

胸部CT扫描是反应塌陷肺泡是否复张最为可靠方法，依据胸部CT扫描选择PEEP被认为是最正确PEEP选择金标准。

方法：先进行充分肺复张后，使塌陷肺泡充分复张(塌陷肺泡<5％)，然后将PEEP设置到较高水平(如20cmH2O)，每隔3—5min将PEEP递减2cmH2O，每次PEEP水平均做胸部CT扫描，直至出现肺泡显著塌陷(塌陷肺泡>5％)，此时PEEP为肺泡重新开始塌陷临界值，该PEEP+2cmH2O，即为最正确PEEP。(二)PEEP选择：胸部CT法选择最正确PEEP较客观、准确，但在操作上需要重复进行胸部CT扫描，在临床上缺乏可操作性，仅用于试验和临床研究。peep在机械通气中的第37页最正确氧正当

以保持最正确氧合为导向PEEP选择方法

方法：首先实施充分肺复张，肺复张充分标准是实施肺复张手法后氧合指数(PaO2／FiO2)>400mmHg，或2次肺复张后PaO2／FiO2改变<5％。肺复张后直接将PEEP设置到较高水平(如20cmH2O)，然后每3—5min将PEEP降低2cmH2O，直至PaO2／FiO2降低>5％(提醒肺泡重新塌陷)，然后重新肺复张后将PEEP水平调至PaO2／FiO2<400mmHg后降低>5％，此时PEEP+2cmH2O即为最正确PEEP。(二)PEEP选择：氧正当选择最正确PEEP原理比较简单，但在临床操作上需要重复进行血气分析，可行性受到一定限制。peep在机械通气中的第38页(三)PEEP选择方法对ARDS预后影响

采取何种方法选择PEEP能够改进ARDS患者预后尚存在争议。分析比较了不一样PEEP对ARDS患者生存率影响，研究结果表明ARDS早期采取PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O时显著改进生存率，似乎PEEP水平越高越好。年美国国立卫生研究院资助高PEEP对ARDS预后影响研究(ALVEOLI)试图搞清PEEP水平对ARDS患者预后影响，该研究以FiO2-PEEP递增法选择PEEP，尽管高PEEP组PEEP水平显著高于常规组，但与常规PEEP组比较，高水平PEEP对预后并无影响。年Amato对ALVEOLI研究进行亚组分析研究结果显示伴随PEEP升高，ARDS患者死亡危险性显著降低，而且若去除气道开放压(即气道开放压=气道平台压力一PEEP)影响(以气道开放压进行调整)，则PEEP增加对预后主动影响更为显著。peep在机械通气中的第39页(三)PEEP选择方法对ARDS预后影响

尽管PEEP选择方法很多，但从对ARDS患者预后影响角度来看，肺静态压力-容积曲线低位转折点压力选择PEEP是值得推荐。早在1998年Amato等研究结果就显示肺保护性通气可降低ARDS患者病死率，肺保护性通气策略除了小潮气量外，还包含了以低位转折点法选择PEEP。

Ranieri等研究结果也显示以低位转折点法选择PEEP可改进肺泡中炎性细胞激活，遏制炎症介质释放。唉，可惜我还未被重视！peep在机械通气中的第40页(三)PEEP选择方法对ARDS预后影响

直到年Villar等在多中心随机对照研究中，在保护性通气前提下，比较了低位转折点法与FiO2-PEEP递增法选择PEEP对预后影响，研究结果表明常规FiO2-PEEP递增法组住院病死率为55．5％，低位转折点法组病死率显著降低到34．0％(P<0．05)。提醒以低位转折点法选择PEEP可能是最为恰当。有条件就用我好了！peep在机械通气中的第41页(四)PEEP双刃剑效应

塌陷肺泡复张是压力依赖性。PEEP水平不足可造成肺泡连续或周期性塌陷，不但可造成顽固性低氧血症，而且个别可复张肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，会造成或加重呼吸机相关性肺损伤。

由此可见，PEEP水平不足将无法使塌陷肺泡复张。另外，在充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP可预防呼气末肺泡塌陷，改进低氧血症并防止剪切力，减轻呼吸机相关性肺损伤。表明PEEP水平不足含有严重病理生理和临床后果，应防止PEEP水平不足。有研究表明，应用5cmH2OPEEP时，ARDS患者有69．2％肺组织处于塌陷状态，PEEP增加到23cmH2O时，塌陷肺组织含量降低到1