尺骨冠突骨折

尺骨冠突骨折尺骨冠突骨折第1页尺骨冠突是尺骨近端干骺部向前方延伸个别，它能够对作用于肘关节向后应力起到静力性限制，所以是一个稳定肘关节主要结构。它在控制肘关节肱骨滑车-尺骨鹰嘴关节（trocho-gynglymoidarticulation）绞链连接及旋转活动稳定性中是不可或缺组成个别。尺骨冠突骨折第2页冠突本身及其附近有众多结构附着。内侧副韧带（MCL）前束附着于其内后侧18.5mm处突起顶端，肘关节囊前方附着于冠突远端6.5mm处，而肱肌-腱膜复合体止于离冠突尖11mm处。桡骨头环状韧带止于冠突外侧面，它在桡骨头旋转活动时对其起到稳定作用。尺骨冠突骨折第3页尺骨冠突是稳定肘关节主要结构，假如它发生骨折则将造成肘关节不稳发生，并最终引发肘关节创伤后关节炎。因为冠突与上尺桡关节囊、肘关节侧副韧带、肱桡关节以及上尺桡关节之间存在亲密联络，这使得它极少会单独出现。最近研究认识到冠突不一样部位发生骨折会形成4种骨折类型，并通常伴有不一样程度周围骨质粉碎性骨折和软组织损伤。准确地判断这些组织损伤类型对于采取恰当治疗方案以稳定肘关节并取得良好肘关节功效至关主要。尺骨冠突骨折第4页冠突骨折极少单独发生，而通常与肘关节周围其它骨性或软组织损伤相伴随。由此有研究者认为冠突骨折是诊疗复杂性肘关节不稳定标志。Doornberg和Ring描述了引发不一样特征冠突骨折4种独特损伤机制：1、后外侧旋转不稳定引发小块横形骨折；2、内翻加后内侧旋转不稳定引发前内侧突起骨折；3、一些特定类型孟氏骨折合并存在经过鹰嘴后方骨折脱位；4、肘关节向前方骨折脱位。后两种损伤机制通常会产生包括冠突基底部大块骨折。尺骨冠突骨折第5页后外侧旋转不稳定这种类型不稳定是前臂旋后肘关节伸直位时由轴向和外翻应力复合作用造成。它是最常见肘关节不稳定形式，通常在上肢外展伸直时摔倒引发，但也可能由高能量损伤造成。这种损伤机制会造成肘关节结构由外向内——即所谓Horii环形应力——顺次出现损伤。损伤时首先出现肘关节外侧尺侧副韧带（LUCL）断裂，随即应力从肘关节前后方经骨性结构及软组织经过并撕裂关节囊。最终受到损伤结构则是MCL前束。在这种受伤机制下，桡骨头会受到肱骨小头压应力，通常都会造成其发生骨折。连续肘关节外翻将使冠突尖部横形剪切下来。这种类型复合型损伤，也就是肘关节后脱位或后外侧脱位，合并桡骨头骨折及冠突骨折被Hotchkiss称为“恐怖三联征”，原因在于这种损伤处理非常困难，而且文件报道其疗效普通很差。尺骨冠突骨折第6页内翻后内侧旋转不稳它通常在患者于上肢外展位跌倒时，因为应力经过前臂向肘关节传递内翻并向后内侧方向而发生。这种损伤会产生LCL撕裂，并可能造成冠突向外延伸无干骺端骨质支撑外侧突起发生骨折。这类损伤也可能合并鹰嘴骨折发生，而LCL并无损伤。假如出现肘关节脱位，则MCL也会发生损伤。在这种情况下，也可能发生冠突前内侧突起部发生小块骨折，而假如存在肘关节脱位，则骨折块往往较大。假如骨折包括高耸结节（Sublimetubercle），则会因为MCL损伤而造成肘关节严重不稳。这种类型肘关节不稳通常不会伴有桡骨头骨折。尺骨冠突骨折第7页Regan和Morrey依据侧位X片上冠突骨折块大小将冠突骨折分为三型：I型冠突尖撕脱性骨折；II型骨折块<50%冠状大小；III型骨折块大小超出冠突大小50%者。尺骨冠突骨折第8页尺骨冠突骨折第9页O’Driscoll分型系统从另一个角度清楚地确定冠突骨折位置及骨折块大小，所以能可靠地预测合并损伤并指导治疗方案制订。I型骨折，即冠突前部骨折通常合并有桡骨头骨折及肘关节后脱位（即所谓“恐怖三联征”），这是因为肘关节受伤后因为关节带和LUCL断裂而产生肘关节外翻及后外侧旋转不稳定。II型骨折包含冠突前内侧个别，其结果为肘关节内翻及后内侧旋转不稳定，并在除非存在鹰嘴骨折情况下会伴随LCL撕裂。III型骨折于冠突基底部发生骨折，从而产生大块骨折块，当它合并Monteggia骨折和经鹰嘴骨折脱位时通常不会造成韧带组织损伤。区分这引发损伤复合类型对于指导制订治疗方案非常有用，但需要注意高能量损伤，复杂骨折会造成例外情况出现。尺骨冠突骨折第10页尺骨冠突骨折第11页肘关节“恐怖三联征”时能够采取外侧入路，这有利于暴露骨折桡骨头、受到损伤外侧副韧带，而且在需要时候便于安放铰链式外固定支架。因为此时肘关节存在后外方不稳定，包裹前臂总伸肌结构筋膜通常也是破裂，在这种情况下经过撕裂筋膜向远近端延伸将有利于暴露肘关节结构。假如不存在上述损伤，则能够采取Kocher入路（经过尺侧腕伸肌与肘肌之间进行分离）或Kaplan入路（于桡侧腕短伸肌与指总伸肌之间进行分离）。假如桡骨头为严重粉碎性骨折，则能够采取桡骨头置换，切除桡骨头后有利于暴露冠突骨折块及受到不一样程度损伤肘关节前方关节囊。假如桡骨头骨折能够进行内固定，则是否经过单纯外侧入路或者联合内侧入路（详见后述）手术需要依据手术医师判断以及有信心能很好地复位并固定冠突骨折块。当肘部全部损伤都已经清楚暴露出来后，则按照由深至浅次序逐一修复冠突骨折/关节囊复合体、桡骨头置换及修复LUCL。尺骨冠突骨折第12页以肱骨内上髁为中心单纯内侧入路或经后方入路内侧窗都能够有效地暴露尺骨冠突。内侧入路在处理冠突前内侧突起骨折（O’DriscollII型骨折）时尤其有用。依据骨折块大小不一样能够经过三个间隙中一个分离进入。其中之一是尺侧腕屈肌两头之间间隙，而尺神经则位于该两头之间间隙下方。在分离时候应该由远至近进行分离，以防止损伤止点处于高耸结节MCL。假如前内侧突起骨折块较小，则采取Hotchkiss“过顶”入路，详细方法为劈开前臂屈曲-旋前肌群，然后将其前半个别与肱肌一起进行分离。假如骨折块很大，则能够将整个前臂屈曲-旋前肌群复合体一起从其起点剥离开。操作时需要注意防止损伤尺神经，能够将尺神经分离后牵开给予保护，术毕再放回原位。假如冠突骨块很大（O’DriscollIII型骨折）且合并经鹰嘴骨折脱位，则能够采取后路直接经鹰嘴骨折方式进行显露。冠突骨折合并Monteggia骨折时可经过后方入路内侧窗经剥离尺侧腕屈肌进行显露。尺骨冠突骨折第13页也有研究采取了前方入路，该入路是经肱桡肌及肱二头肌腱之间间隙进行分离，然后在保护好桡神经情况下劈开肱肌肌腹，从而显露出冠突。冠突骨折块固定方式一样依据骨折块大小及位置而定。假如骨折块较小但合并“恐怖三联征”或者存在肘关节后内侧不稳定，则能够用套索缝合方法经尺骨钻孔给予固定，也能够用带线锚钉进行固定，但两种方法均要注意将骨折块上附着关节囊组织一并缝合。当穿好缝线后在桡骨头已经处理好后情况下，将线结打在尺骨背侧干骺部，并在打结时候保持肘关节屈曲位。对于较小冠突前内侧骨折块处理依然比较困难，很多研究者依然在探索更恰当处理方式。最近一项生物力学研究结果显示假如L