浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座

主要内容

医学科研设计基础知识

科研选题标准

科研设计基本内容和标准

医学科研惯用方法

观察性研究

分析性研究试验性研究

临床科研方法

诊疗性研究

治疗性研究

预后研究

循证医学1浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第1页研究对象特殊性

研究方法困难性

研究内容复杂性1.医学科研特点2浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第2页32.医学科研伦理道德基本标准

自愿参加标准对参加者无害标准匿名和保密标准普遍性道德行为准则特殊道德行为准则浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第3页43.伦理审查内容

风险/预期受益分析知情同意受试者选择安全办法关于数据搜集、存放和分析研究计划研究设计、方法其它相关识别信息浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第4页5一、临床科研选题与立题标准和方法（一）

科研选题标准1.创新性2.科学性3.可行性4.效益性（经济效益、社会效益）5.需要性浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第5页6（二）

选择与确定临床科研课题1.选择科研课题前要清楚回答问题:

研究什么?

为何要进行这项研究?

前人做怎样?

有什么结果或问题?(国内外)

你打算怎样进行研究?

创新性与可行性?

能否到达预期假设目标?

研究结果价值有多大?

结果推广范围和程度?浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第6页72.选题和立题步骤:第一步:对拟研究重点疾病相关病因与发病原因是否清楚?(以研究某重点疾病为例)第二步:对拟研究疾病相关早期正确诊疗是否满意?第三步:是否有有效预防和治疗办法?第四步:预后及其影响原因是否清楚?浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第7页8疾病负担重研究项目发病病因或危险原因不清楚

选题与立题研究早期、准确诊疗有效、特异性预防有效、安全治疗卫生经济学研究改进预后、提升生活质量缺乏缺乏缺乏缺乏缺乏浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第8页9（三）

立题研究主要条件1.充分地掌握研究课题最新、最正确信息2.研究问题要明确详细3.研究设计方案和方法要科学可行5.要考虑研究对象起源和数量要求4.干预办法应有科学性和创新性6.研究可行性汇报7.要预测研究效果和效益8.伦理问题9.经济支持浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第9页10（四）立题研究评价标准1.研究课题是否属于国家或地域确定影响人群健康主要问题?2.研究课题要处理重点问题是否确切?3.是否掌握了研究课题所包括最新研究信息?4.研究课题是否含有创新性?5.研究课题执行时可行性怎样?6.预期效果估价7.医德怎样?浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第10页11（五）课题起源:1.国家级课题

国家医学科技攻关项目高科技研究发展计划国家自然科学基金国家教委博士点基金2.部、省级科研课题基金

卫生部医学科研基金青年科学基金省科委、卫生厅科研课题基金3.委托课题4.自选课题浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第11页12（一）科研设计基本内容

确定科研目标和假设

确定研究设计方案

确定研究原因

确定研究对象

确定效应指标

确定资料分析方法

经费预算

研究预期结果

质量控制二、科研设计基本内容和标准浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第12页13（二）临床科研设计标准和方法

随机化标准对照标准盲法标准重复标准浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第13页14随机化(randomization)是临床科研主要方法和基本标准之一,能最有效地控制误差.（1）

随机化形式:随机抽样(randomsampling)随机分组(randomallocation)（2）

随机化方法:简单随机、系统随机、分层随机、整群随机1.随机化标准浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第14页152.对照标准（1）

设置对照组意义:

经过对照去判别处理原因与非处理原因差异消除或降低试验误差科学地评价药品疗效或办法效果确定治疗毒副反应正确方法处理原因+非处理原因

非处理原因处理组:对照组:处理效应+非处理效应

非处理效应浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第15页16（2）

对照类型1）按照对照选择方法分:

同期随机对照

(concurrentrandomizedcontrol)

非随机同期对照(non-randomizedconcurrentcontrol)2）按照对照性质分:

有效对照(标准对照)(standardcontrol)

抚慰剂对照(placebocontrol)

空白对照(blankcontrol)3）

按照研究设计类型分:

本身对照(selfcontrol)

历史性对照(historicalcontrol)

交叉设计对照(cross-overdesigncontrol)浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第16页173.盲法标准单盲(singleblind)双盲(doubleblind)三盲(tripleblind)盲法：研究对象、试验执行者和资料分析者中一个、两个或三个都不知晓试验分组和接收处理办法情况。浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第17页184.重复标准重复(replication)是指在相同试验条件下进行屡次研究或屡次观察,提升试验可靠性广义重复包含:

整个试验重复用多个试验单位进行重复同一试验单位重复观察浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第18页19流行病学研究方法观察法试验法数理法描述流行病学分析流行病学试验流行病学理论流行病学现况调查疾病监测生态学研究病例对照研究队列研究现场试验临床试验数学模型方法论三.医学科研研究方法（流行病学研究方法）

（一次研究）浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第19页20流行病研究方法（二次研究）

系统综述

Meta分析（定量综述）临床经济学评价浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第20页21（一）

误差(error)和偏倚(bias)误差(error)是指研究测得值和真实值之间偏离，包含随机误差和系统误差两类。随机误差（randomerror）是由抽样而产生误差，可影响研究准确性，普通可经过统计学方法给予预计或评价。系统误差（systematicerror），又称偏倚（bias），发生在研究设计、实施、分析、推断等各阶段，可影响研究有效性。浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第21页22偏倚指是研究设计、实施、分析和推断过程中存在各种对暴露原因与疾病关系错误预计，它系统地歪曲了暴露原因与疾病间真实联络。偏倚是一个系统误差，它与随机误差不一样，即使样本增加至无穷大，系统误差仍维持原样（图1）。偏倚定义浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第22页23图1浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第23页24偏倚种类选择偏倚（selectionbias）信息偏倚（informationbias）混杂偏倚（confoundingbias）混杂原因：既与所研究疾病相关又与研究暴露原因相关原因9种5种浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第24页25（二）

样本含量预计

2.检验效能(1-

):

为第二类错误概率(即不拒绝实际上不成立H0),

值常是不知道,但我们能够要求1-

值.常取值1-

=0.91-

意义:当H1为真时,假设检验能按α水准发觉它能力,也叫把握度.1-

越大需要样本量越大四个主要参数:1.检验水准(α):

第一类错误概率(即拒绝了实际上成立H0)

α越小,需要样本量越大,双侧检验比单侧检验需要多浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第25页26

4.观察指标总变异度,即变量标准差(

)

指标变异度越大,抽样误差越大,需要样本量越多.

α,1-

和

需要依据专业要求,研究者自己要求;

或

可依据资料或预试验用样本标准差或率来预计.3.试验精度,即允许误差(

):

值可依据预试验或前人研究结果确定

=1-2

或

=1-2

越小,需要样本量越多浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第26页27（三）调查表设计调查表设计:

是调查目标详细表达,是调查研究工作中最关键也是最难一环.浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第27页28(1)说明部分:主要说明调查目标、意义、调查结果利用、调查内容保密及对调查对象感激.(2)调查项目：

a.基本信息

b.人口学特征

c.研究项目(3)核查项目:

与调查目标无关,是用于调查质量控制(4)填写指导:1.调查表内容:浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第28页29(1)封闭式问题:

对每一个问题给出备选答案,让被调查者按所给答案选择.

优点:易于回答,资料汇总简单,能够定量分析.(2)开放式问题:

对问题答案不加任何限制,被调查者自由回答.

适合用于事先难以确定回答范围或答案很多,及预调查等.2.问题形式浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第29页30

（四）现况调查

（crosssectionalstudy）也称横断面调查、现患调查1.目标和用途：描述疾病或健康状态分布，提供病因线索考评防治办法效果了解人群健康水平用于疾病监测浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第30页31一个患病率调查，普通不能反应发病情况提供是病因线索2.特点3.类型普查抽样调查浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第31页32

简单随机抽样系统抽样分层抽样整群抽样分级抽样随机化抽样方法浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第32页334.样本含量预计决定现况研究(抽样调查)样本大小原因,主要包含:

预期现患率(P)

调查准确性,即允许误差(δ)

显著性水准(一类错误概率α)浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第33页345.常见偏倚及控制无应答偏倚回想偏倚和汇报偏倚测量偏倚调查员偏倚观察者偏倚浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第34页35（五）病例-对照研究Case-controlstudy

浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第35页36调查方向：搜集回顾性资料-病例对照＋暴露疾病

-人数比较acdba/(a+c)b/(b+d)＋病例对照研究原理示意图1.基本原理浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第36页37病例组：患有所研究疾病人群对照组：未患有所研究疾病人群暴露：指曾经接触过某种研究原因或具备某种特征。（如吸烟、接触粉尘、肥胖......）浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第37页382.基本特点：属于观察法，不施加干预设置对照疾病与暴露因果次序是由果到因只能判断暴露与疾病是否相关联及关联程度，不能作因果关系最终止论浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第38页393.病例对照研究用途

探索疾病可疑危险原因在疾病病因不明时，能够广泛地筛选机体内外环境原因中可疑危险原因。检验病因假说经过描述性研究或探索性病例对照研究，初步产生了病因假说后，能够应用设计精良病例对照研究加以检验。

提供深入研究线索浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第39页404.病例对照研究类型按照研究目标划分：探索性病例对照研究（用途1）检验性病例对照研究（用途2）按照匹配设计划分：（1）配比（matching）:对照组在一些原因或特征上与病例组保持相同，目标是进行两组比较时排除匹配原因干扰，是一个限制伎俩。如匹配年纪、性别等。（2）

非配比：在设计所要求病例和对照人群中，分别抽取一定量对象。对照数量≥病例组。浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第40页415.常见偏倚及其预防选择偏倚入院率偏倚现患偏倚信息偏倚回想偏倚调查偏倚混杂偏倚选择偏倚控制从多个医院或人群中选择病例选择新发病例信息偏倚控制采取病人作为对照调查员培训混杂偏倚控制分层分析多原因分析浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第41页426.病例对照研究方法优缺点

优点适合用于罕见病研究；对于慢性病能够较快地评定危险原因；省时、省力、省人力；既可检验较明确病因假设，又可探索不明确原因浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第42页43不适合用于暴露百分比很低原因，因为需要样本量太大；难以防止选择偏性；难以防止回想偏性；混杂影响较难控制；暴露与疾病时间先后，有时难以判断

不足：浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第43页44（六）队列研究Cohortstudy浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第44页45特定人群范围内研究对象暴露情况研究开始前瞻性搜集结局事件发生资料暴露组非暴露组病人非病人病人非病人队列研究结构模式图1.基本原理浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第45页462.特点属于观察法，不施加干预设置对照由因到果；前瞻性确证暴露与疾病因果关系，能计算发病率浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第46页473.研究类型前瞻性队列研究历史性队列研究双向性队列研究浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第47页48时间次序

过去

现在

未来

历史性队列双向性队列前瞻性队列回顾性搜集已经有历史资料回顾性搜集已经有历史资料继续前瞻性搜集资料前瞻性搜集资料队列研究类型示意图浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第48页494.选择队列研究方法指征（1）

有明确研究目标和检验假设；（2）

所研究疾病发病率或死亡率普通不应低于5‰；（3）

要有把握取得观察人群暴露资料；（4）

要有确定发病或死亡等结局简便而可靠伎俩；（5）

要有足够数量观察人群；（6）

要有足够人力、物力和财力。浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第49页505.队列研究中偏倚及其预防常见偏倚选择性偏倚（selectionbias）失访偏倚（losttofollow-up）信息偏倚（informationbias）混杂偏倚（confoundingbias）浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第50页516.队列研究优缺点(1)能够直接取得暴露组与非暴露组发病率或死亡率，因而能够直接预计相对危险度(2)因为原因发生在前，结局发生在后，故检验病因假说能力较强，可证实病因联络。“因-果”(3)有利于了解疾病自然史而且能够取得一个暴露与各种疾病结局关系。“一因-多果”(4)所搜集资料完整可靠，不存在回想偏倚。优点浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第51页52(1)不适合用于发病率很低疾病研究，因为需要对象数量太大；(2)轻易有失访偏性；(3)费时、费劲、费钱，后勤工作艰巨；(4)相对来说，研究设计要求更严密，资料搜集和分析也增加了一定难度。缺点/不足浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第52页依据试验对象不一样，能够分为：动物试验临床试验小区干预试验（七）试验性研究（治疗性研究）53浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第53页临床试验(Clinicaltrial):研究对象(病人)随机分组试验组对照组(干预组)有效无效有效无效随访随访药品/手术抚慰剂/相互对照54浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第54页现场试验(Fieldtrial):研究对象(未患病者)随机分组试验组对照组(干预组)有效无效有效无效随访随访预防办法健康教育空白对照相互对照55浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第55页1.试验设计基本标准对照：抚慰剂、空白、标准、相互对照等随机：随机抽样、随机分组盲法：单盲、双盲、三盲重复：一个试验屡次重复均衡：组间可比性随机分组应符合标准：

1）医生和患者不能事先知道或决定患者将分配到哪一组接收治疗；

2）医生和患者都不能从上一个患者已经进入组别推测下一个患者将分配到哪一组56浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第56页2.试验设计基本要素随机化标准试验动物选择：注意动物种类，品系及个体年纪，性别，体重，窝别，营养情况等病例选择：正确诊疗，疾病分期及病情程度.

选择依从性好、失访率低、有代表性患者作受试对象受试对象、处理原因、试验效应（1）受试对象(materials)：57浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第57页（2）处理原因

（treatmentfactor）处理原因：即试验对象在试验过程中所接收一个药品、一个治疗方案（单原因）或各种药品，多个治疗方案等（多原因）。依据一个试验原因不一样数量等级或不一样状态又分为单水平或多水平。一个药品一个剂量组---单原因单水平三种药品3个剂量组---多原因多水平组合58浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第58页确定处理原因时注意事项：

1.抓住主要原因一个试验要处理主要问题

2.正确区分处理原因和非处理原因(混杂原因)

尽可能使一些非处理原因在试验各组中一致

3.处理原因应该标准化即整个试验过程中处理原因应该一直如一,保持不变.59浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第59页(3)试验效应(experimentaleffect)即试验结果.测量指标要求:1.选取客观性较强指标

2.选取准确性很好指标

3.选取灵敏度较高指标

4.选取特异性较高指标尽可能判断终点效应(endeffect)60浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第60页3.随机对照试验优缺点优点：设置同期对照组随机化分组有严格诊疗、纳入和排除标准盲法使用缺点：因为试验对象高度选择性，对结果外推受到限制因为研究设计严格，病人入选有标准并须书写知情同意书，所以试验有一定难度可能出现医德问题（对照组和试验组处理不对等）61浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第61页四.临床科研

诊疗试验评价（一）

评价方法就是将待评价筛检/诊疗试验与“金标准”试验方法进行同时盲法比较,判断该方法对疾病“诊疗”真实性和价值.62浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第62页（二）评价基本步骤(过程)确定“金标准”(GoldStandard)

“金标准”:当前临床医学界公认诊疗疾病最可靠方法.63浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第63页2.选择受试对象选择标准:

有代表性,受试对象应能代表筛检试验可能应用目标人群.

病例组:

包含各种临床类型病例

对照组:

用金标准证实没有目标疾病其它病例

正常人普通不宜纳入对照组64浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第64页3.样本含量预计所需参数:①待评价诊疗试验灵敏度(Se)②待评价诊疗试验特异度(Sp)③检验水准α

④

允许误差

δ(普通定在0.05-0.1)当待评价试验灵敏度和特异度均靠近50%时,计算公式:病例组样本含量,p=Se;对照组样本含量,p=Sp65浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第65页4.确定截断值(cut-offvalue)即需要确定试验阳性与阴性标准,也就是某项指标正常值.66浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第66页非病人病人ABC病人与非病人某项观察值分布67浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第67页诊疗/筛检试验评价金标准试验患者非患者阳性真阳性(a)假阳性(b)阴性假阴性(c)真阴性(d)

(a+c)

(b+d)(a+b)(c+d)合计合计N68浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第68页（三）

评价指标1、真实性(validity)效度或准确性(accuracy)

指测量值与实际值相符合程度（1）

灵敏度(sensitivity,Se)(真阳性率)实际有病而按该筛检/诊疗试验标准被正确地判为有病百分比Se=aa+c×100%反应诊疗试验发觉病人能力69浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第69页（2）

特异度(specificity,Sp)(真阴性率)指实际无病而按筛检/诊疗试验被正确地判为无病百分比Sp=db+d×100%反应诊疗试验排除非病人能力70浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第70页（3）

假阴性率(falsenegativerate)(漏诊率)指实际有病但依据诊疗试验被判为非病人概率假阴性率=ca+c×100%=1-灵敏度71浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第71页（4）

假阳性率(falsepositiverate)(误诊率)指实际无病但依据诊疗试验被判为有病概率假阳性率=bb+d×100%=1-特异度72浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第72页（5）正确指数(约登指数,Youden’sindex)正确指数=(灵敏度+特异度)-1表示诊疗试验发觉真病人和非病人总能力指数越大,真实性越高73浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第73页（6）

似然比(likelihoodratio,LR)即病人中出现某种试验结果概率与非病人中出现对应结果概率之比.阳性似然比(+LR)真阳性率假阳性率=1-特异度灵敏度=阴性似然比(-LR)假阴性率真阴性率=特异度1-灵敏度=全方面反应诊疗试验诊疗价值,非常稳定+LR越大,-LR越小,诊疗价值越大74浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第74页（7）

诊疗试验准确性DiagnosticOddsRatios（DOR）DOR=Se/1-Sp1-Se/Sp=LR+LR-75浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第75页2.可靠性(reliability)也称信度、准确度(precision)或可重复性(repeatability).指在相同条件下同一试验对相同人群重复试验,取得相同结果稳定程度.（1）

变异系数(coefficientofvariance,CV)CV=S×100%CV越小,可靠性越好76浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第76页（2）一致率(agreement/consistencyrate)又称符合率,是诊疗试验判定结果与标准诊疗结果相同人数占总受检人数百分比.金标准诊疗试验患者非患者阳性真阳性(a)假阳性(b)阴性假阴性(c)真阴性(d)

(a+c)

(b+d)(a+b)(c+d)合计合计N77浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第77页一致率=a+da+b+c+d×100%调整一致率:78浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第78页（3）

诊疗试验一致性分析–Kappa分析Kappa分析是评价不一样地点或不一样操作者对同一试验结果一致性指标.分析机遇原因对一致性影响.Kappa值取值范围:

-1—+1之间.-1+10一致不一致观察一致率完全由机遇所致79浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第79页Kappa值计算-四格表资料Kappa分析Kappa=观察一致性-机遇一致性1-机遇一致性观察一致性=a+dN

100%机遇一致性=[(R1C1/N)+(R2C2/N)]/N80浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第80页ICC＝MSA-MSeMSA+(n-1)MSeMSA-组间均方，MSe－组内均方，n为重复测量次数取值范围：0～1之间。0表示不可信，1表示完全可信。（4）定量指标一致性分析－组内相关系数（ICC）81浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第81页3.预测值(predictivevalue,PV)用诊疗试验阳性和阴性结果，预计受检者患病和不患病可能大小。阳性预测值(positivepredictivevalue,+PV)+PV=aa+b

100%-PV=dc+d

100%也称诊疗价值82浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第82页五、循证医学(Evidence-BasedMedicine,EBM)83浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第83页临床医师挑战总结临床实践经验临床流行病(临床科研设计、测量与评价)应用临床实践经验循证医学84浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第84页（一）

循证医学概念著名临床流行病学家DavidL.Sackett教授年定义:

慎重、准确和明智地应用当前所能取得最正确研究依据，同时结合临床医生个人专业技能和多年临床经验，考虑患者权利、价值和期望，将三者完美地结合以制订出患者治疗办法。循证医学(EBM)—遵照证据医学.其关键思想是医疗决议制订应基于当前最正确科学研究结果EBM=最好研究证据+医师临床实践+患者期望85浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第85页(二）什么是最好证据证据质量分级标准和方法：不停发展与完善牛津大学循证医学中心证据分级标准GRADE标准86浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研专家讲座第86页表-1年牛津证据分级（以病因、治疗、预防部分为例）推荐强度证据分级病因、治疗、预防A1a1b1c同质RCTs系统评价单个RCT（可信区间窄）全或无（传统治疗全部无效）B2a2b2c3a3b同质队列研究系统评价单个队列研究（包含低质量RCT，如随访率<80%）结局性研究同质病例-对照研究系统评价单个病例-对照研究C4病例系列汇报（包含低质量队列研究及病例-对照研究）D5基于经验未经严格论证教授意见