心律失常医学知识培训专家讲座

第二节心律失常（Arrhythmia）心律失常医学知识培训第1页心脏传导系统由特殊心肌细胞组成，包含窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网心脏传导系统心律失常医学知识培训第2页心律失常医学知识培训第3页心律失常医学知识培训第4页心脏冲动有固定起源点和特殊传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序异常，几乎见于全部些人。有心脏疾病者更易出现一、心律失常定义心律失常医学知识培训第5页传导系统神经支配与血供传导系统受交感神经和迷走神经支配窦房结由窦房结动脉供血，60%起源于右冠状动脉，40%起源于左冠盘旋支房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%起源于左冠状动脉心律失常医学知识培训第6页二、心律失常发生机制冲动形成异常1、自律性增高2、触发活动冲动传导异常1、传导阻滞2、折返（reentry）心律失常医学知识培训第7页折返机制（reentry）发生折返条件：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导迟缓，先前阻滞通道再次激动心律失常医学知识培训第8页三、心律失常分类按照冲动形成异常：（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动心律失常医学知识培训第9页按照冲动传导异常：（一）生理性干扰及房室分离（二）病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导路径异常预激综合征心律失常医学知识培训第10页按发生时心率快慢分类快速心律失常迟缓性心律失常按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常心律失常医学知识培训第11页快速性心律失常期前收缩心动过速扑动颤动心律失常医学知识培训第12页期前收缩

（prematurecontraction）房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩心律失常医学知识培训第13页心动过速（tachycardia）窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT，AVRT）室性心动过速心律失常医学知识培训第14页扑动与颤动心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动心律失常医学知识培训第15页迟缓性心律失常窦性迟缓性心律失常:窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律心律失常医学知识培训第16页四、心律失常原因器质性心脏病电解质紊乱药品中毒心脏以外疾病自主神经异常心律失常医学知识培训第17页五、心律失常症状主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型心律失常医学知识培训第18页六、心律失常诊疗方法病史体格检验心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检验心律失常医学知识培训第19页八、心律失常治疗病因、病理治疗药品治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器心律失常医学知识培训第20页抗心律失常药品（1）Ⅰ类：阻滞Na+通道Ⅰa：奎尼丁（APD）Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ类：-BⅢ类：K+通道阻滞剂Ⅳ类：CCB心律失常医学知识培训第21页其它有抗心律失常作用药品洋地黄ATPMgSO4KCl心律失常医学知识培训第22页快速性心律失常心律失常医学知识培训第23页期前收缩（prematurebeats）是最常见心律失常，能够起源于窦房结以外任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包含心脏外疾病及各种原因心脏病，临床表现有心悸不适心律失常医学知识培训第24页特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现P'波,P'-R间期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrialprematurebeats）心律失常医学知识培训第25页特征：1.提前出现正常QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R间期<0.12秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏

（junctionprematurebeats

）心律失常医学知识培训第26页室性期前收缩

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出现增宽变形QRS波群,其前无提前P波2.呈二联律心律失常医学知识培训第27页期前收缩治疗房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发原因，可应用镇静药品，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂交界性期前收缩：同房性期前收缩心律失常医学知识培训第28页室性期前收缩处理（1）无器质性心脏病室性期前收缩治疗普通无需治疗。症状显著者以消除症状为主，包含戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改进缺氧，纠正电解质紊乱原因，治疗以β受体阻滞剂为主心律失常医学知识培训第29页室性期前收缩处理（2）需要紧急处理室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内1.频发室性期前收缩（每分钟超出5次）2.多源室性期前收缩3.成对或连续出现室性期前收缩4.室性期前收缩落在前一个心搏T波上（RonT）心律失常医学知识培训第30页室性期前收缩处理（3）慢性器质性心脏病治疗基础疾病β-受体阻滞剂乙胺碘呋酮急性心肌缺血改进缺血情况首选利多卡因无效则改用β-受体阻滞剂或其它抗心律失常药品心律失常医学知识培训第31页窦性心动过速窦性心律频率超出100次/分称窦速。可见于生理情况和病理情况下。也可由药品引发心电图上P波在Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，频率>100次/分,多为100～180次/分普通针对原发病及诱因治疗心律失常医学知识培训第32页特征：窦性P波规律出现，频率为101～160次/分窦性心动过速（sinustachycardia）心律失常医学知识培训第33页房性心动过速（atrialtachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或连续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不一样，心房率为150～200次/分，可伴有房室传导阻滞心律失常医学知识培训第34页房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现P波，连续三次以上。P’-P’不等，部分未不下传心律失常医学知识培训第35页房速治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药品非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药品无效可选取导管射频消融治疗心律失常医学知识培训第36页阵发性室上性心动过速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一类以折返为发生机制心律失常总称依据折返部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）心律失常医学知识培训第37页房室结内折返性心动过速

（AVNreentrytachycardia）本型心动过速发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病心律失常医学知识培训第38页房室结双径理象及折返心律失常医学知识培训第39页心脏电生理检验存在跳跃现象，且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室激动次序和逆传心房激动次序为向心性IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dRV心律失常医学知识培训第40页房室折返性心动过速

（AVreentrytachycardia）发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功效）和隐匿性旁路（仅含有逆传功效）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速心律失常医学知识培训第41页房室旁路折返示意图心律失常医学知识培训第42页预激综合征示意图心律失常医学知识培训第43页预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路心律失常医学知识培训第44页程控刺激可诱发和终止显性旁路，窦性心律有预激图形逆行心房激动次序异常（偏心性）电生理特点IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dABLdRV心律失常医学知识培训第45页室上性心动过速治疗1.兴奋迷走神经手法2.药品：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制4.电复律5.药品预防发作6.治愈：RFCA心律失常医学知识培训第46页阵发性室上性心动过速心电图特征：1.P’波不能明视2.快速整齐QRS波群为室上性，频率160～220次/分心律失常医学知识培训第47页房扑和房颤—病因阵发性：可见于无器质性心脏病连续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术心律失常医学知识培训第48页心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分2.房室百分比为2:1～4:1，心室律不整齐心律失常医学知识培训第49页心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不一样,间隔不等f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等心律失常医学知识培训第50页心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不一样、间隔不等F波，频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期心律失常医学知识培训第51页心房扑动治疗为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药品终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA心律失常医学知识培训第52页房颤分类连续时间：1.阵发性（paroxysmal）（<48h）2.连续性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率>110次/分）心律失常医学知识培训第53页房颤发生机制折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤心律失常医学知识培训第54页房颤治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA心律失常医学知识培训第55页房颤抗凝治疗房颤患者有较高栓塞发生率，应长久抗凝治疗普通主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警觉抗凝药品出血并发症心律失常医学知识培训第56页预激合并房颤房颤经旁路前传轻易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA心律失常医学知识培训第57页预激合并房颤

切忌应用阻断房室结药品（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等）心律失常医学知识培训第58页室性心动过速

（ventriculartachycardia）自发连续三个室性期前收缩称为室速分非连续室速（发作时间<30秒）和连续性室速室速属恶性心律失常，常引发血液动力学障碍或致死，需处理心律失常医学知识培训第59页室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药品中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者心律失常医学知识培训第60页室速心电图特征连续三个以上室早QRS宽大畸形，常超出0.12秒心室率为100～250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速主要依据）心律失常医学知识培训第61页室性心动过速

（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关P波、或心室夺获或室性融合波，则诊疗明确图中箭头所表示为心室夺获心律失常医学知识培训第62页室性心动过速

（ventriculartachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时心电图，ORS波宽大畸形心律失常医学知识培训第63页室性心动过速治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、--B电复律手术RFCAICD心律失常医学知识培训第64页室扑室颤

（ventricularflutterandventricularfibrillation）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停顿甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入心律失常医学知识培训第65页迟缓性心律失常心律失常医学知识培训第66页窦性心动过缓—病因常见于健康青年人，运动员及睡眠状态心外原因：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏原因：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药品原因：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平心律失常医学知识培训第67页特征：窦性P波频率<60次/分.常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓（sinusbradycardia）心律失常医学知识培训第68页窦性停搏因为各种原因使窦房结不能按时产生冲动常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引发窦性停搏心律失常医学知识培训第69页特征：在规律窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长P-P与短P-P不成倍数关系窦性停搏心律失常医学知识培训第70页病态窦房结综合征病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所造成窦房结功效减退，产生各种心律失常综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓相关心、脑等主要脏器供血不足症状心律失常医学知识培训第71页SSS—原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药品心律失常医学知识培训第72页SSS—心电图特征连续而显著窦性心动过缓（<50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓—心动过速综合征：慢—快综合征心律失常医学知识培训第73页SSS—诊疗经典心电图结合临床症状Holter阿托品试验（2mgiv,15min<90次/分为阳性）固有心率测定(0.2mg/kg心得安，0.04mg/kg阿托品)窦房结恢复时间：确诊SNRT>m