多器官功能障碍综合征专题知识宣讲专家讲座

第十四章

多器官功效障碍综合征

multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第1页MODS在严重感染、休克、创伤等急性危重病情况下，机体短时间内同时或序贯发生与原发病无关两个或两个以上器官或系统功效障碍或衰竭，不能维持机体内环境稳定临床过程。多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第2页MODS与MOSFMOSF：强调结果MODS：过程、动态意义：早诊疗早治疗多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第3页第一节概论多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第4页表：多器官功效障碍综合症各种不一样命名汉字命名英文命名作者年代序贯系统衰竭sequentialsystemfailureTilney等1973多发、进行性或multiple,progressive,orsequentialsystemsBaue1975

序贯性系统器官衰竭ororganfailure

多器官衰竭MOFEiseman等1976-1977多系统器官衰竭MOSF

Border等1976远隔器官衰竭remoteorganfailurePolk等1977急性器官系统衰竭acuteorgan-systemfailureKnaus等1985创伤后脓毒综合征post-traumaticsepticsyndromeCerra等1986多器官系统功效不全综合征syndromedeinsuficenciamultipleSchieppati,1986

desistemas(SIMOS)Bumaschny多器官损害综合征multipleorganinjurysyndromeHyers1987创伤后多系统器官衰竭post-traumaticmultisystemorganfailureDemling等1988创伤后器官系统感染综合征post-traumaticorgan-system-infectionsyndromeBaue1987-1988介质损伤性器官功效不全mediatorinjuryorgandysfunction

盛志勇，胡森1991多器官功效障碍综合征multipleorgandysfunctionsyndromeACCP/SCCM1991多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第5页MODS研究历史70年代中期到80年代中期二．80年代中期至90年代三．90年代中期以后多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第6页70年代中期到80年代中期＿感染MSOF感染⑴临床上约半数，尸检中近1/3MODS病人并无明确感染灶；⑵有效地控制感染并不能完全遏制MODS发展；⑶用无菌酵母多糖激活补体能够在试验动物模拟出与人类相同脓毒症或MODS临床表现；⑷试验中使用抗炎治疗能够减轻脓毒症和MODS并改进动物存活率。多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第7页80年代中期至90年代中期＿促炎细胞因子

MSOF：过分全身炎症反应所造成促炎因子损伤结果。SIRS（全身炎症反应综合征）多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第8页全身炎症反应综合征

systemicinflammatoryresponsesyndrome

SIRS感染或非感染原因引发全身过分炎症反应综合征。诊疗标准：①体温＜36℃或＞38℃；②心率＞90次／分；③呼吸＞20次／分PaCO2＜32mmHg；④WBC＞1/mm3或＜4000/mm3幼稚细胞＞10％。多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第9页80年代中期至90年代中期＿促炎细胞因子⑴与试验研究相比，临床治疗时机晚；⑵拮抗介质少；⑶抗炎治疗也是"双刃剑"；⑷试验模型与治疗模式单一；⑸临床表现无特异性；⑹动物试验结果不能照搬到人类。多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第10页90年代中期以后＿抗炎因子

90年代中期Bone等：致炎介质与抗炎介质平衡“代偿性抗炎反应综合征”（compensatedanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第11页CARS：针对创伤感染，机体可引发降低免疫功效和增加感染易感性内源性抗炎反应。（1）细胞因子：保护损伤炎症失控组织器官受损ALI，ARDS，MODS（2）免疫功效严重受抑严重感染ALI，SIRS，ARDS，MODS多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第12页抗炎<促炎：SIRS抗炎>促炎：CARS多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第13页MODS与ARDS、SIRS、脓毒症SIRS：由促炎介质和抗炎介质失去平衡所产生一系列连续反应或瀑布效应。脓毒症：含有细菌学证据SIRS。ARDS：SIRS在肺部表现。MODS：SIRS严重阶段SIRS（ARDS）→MODS→MOF→death。多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第14页第二节病因与分型多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第15页表：诱发MODS主要高危原因复苏不充分或延迟复苏营养不良连续存在感染病灶尤其双重感染肠道缺血性损伤连续存在炎症病灶外科手术意外事故基础脏器功效失常糖尿病年纪≥55岁糖皮质激素应用量大、时间长嗜酒恶性肿瘤大量重复输血使用抑制胃酸药品创伤严重度评分≥25高血糖、高血钠、高渗血症、高乳酸血症多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第16页外科病人MODS原发病因严重感染创伤、烧伤或大手术心肺复苏后各种原因休克重症胰腺炎医源性原因多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第17页原发性MODS继发性MODS多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第18页一次打击（如缺血再灌注）原发性MODS二次打击如感染扩大或增强全身性炎性反应继发性MODS康复图29-1发生MODS二次打击示意图组织损伤SIRS/CARS多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第19页第三节发病机制多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第20页（一）缺血－再灌注损伤与MODS缺血改变组织缺血缺氧细胞能量代谢障碍再灌注损伤白细胞-内皮粘附与浸润钙超载氧自由基与脂质过氧化兴奋性氨基酸递质多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第21页（二）SIRS与MODS局部反应期全身炎症反应始动期全身炎症反应期代偿性抗炎反应综合征期免疫不协调期多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第22页全身炎症反应机制二次打击学说细菌、毒素移位学说CARS学说细胞代谢障碍基因表示特征多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第23页病理生理改变低血压与氧利用障碍心肌抑制连续高代谢和营养不良内皮细胞炎症反应补体激活血液高凝及微血栓形成多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第24页代偿性抗炎反应综合征期T细胞免疫低下、无反应抑制性T细胞增多免疫提呈缺点巨噬细胞活化受抑制T细胞和B细胞凋亡增加多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第25页第四节临床诊疗与病情评定多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第26页临床表现特征滞后性高循环动力性高代谢状态与能量利用障碍氧利用障碍多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第27页表29-2MODS不一样阶段病程临床表现

1期2期3期4期

普通表现正常或轻度不安病态，不安显著不安濒死

心血管功效需补充容量容量依赖性高动休克，CO水肿升压药依赖性，

力水肿，SvO2

呼吸功效轻度呼吸性呼吸急促，ARDS严重高CO2，气压伤

碱中毒低CO2血症血症低氧血症低氧血症

肾功效尿少，对利尿药尿量固定，轻度氮血症，尿少一无尿，

反应受限氮血症透析透析效果不稳定胃肠道功效腹胀不能耐受食物肠绞痛，应激缺血性结肠炎

性腹泻，溃疡肝功效正常或轻度高胆红质血症，临床黄疽转氨酶胆液郁积PT延长深黄疽

代谢高糖血症提升严重分解代谢代谢性酸中毒，肌肉耗损，

对胰岛素需要高糖血症乳酸酸中毒

CNS朦胧嗜睡木僵昏迷

血液学呈不一样表现血小板白细胞凝血障碍难纠正凝血障

碍

多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第28页诊疗依据病因SIRS/CARS临床表现两个或以上系统器官功效障碍多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第29页MODS诊疗标准器官或系统诊疗标准循环系统收缩压〈90mmHg，并连续1小时以上，或循环需要药品支持方能维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤200mmHg(已用或未用PEEP),X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高证据肾脏血清肌酐浓度＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素＞34.2μmol/L，血清转氨酶在正常值上限2倍以上，或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24小时出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数＜50×109/L或降低25%，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素;或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GCS评分＜7分多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第30页MODS严重程度评分法

评分

器官系统

01234

呼吸（PaO2／FiO2）＞300226～300151～22576～150＜75

肾（血肌酐umol/L）＜100101～200201～350351～500＞500

肝（胆红素umol/L）＜2021一6061～120121～240＞240

心血管（PAR）＊＜1010～1515.1～2020.1～30＞30

血小板计数＊109／L＞12080～12051～8021～50＜20

Glasgow评分1513～1410～127～9＜6

*采取PAR调整血压与心率（经调整血压与心率（PAR）＝心率＊右房压（或CVP）／平均动脉压）以消除因应用变力药品产生影响多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第31页创伤后MODS评分标准功效障碍1级2级3级肺(ARDS分级)>5>9>13肾(肌酐μmol/L)>160>220>440肝(胆红素μmol/L)>34>60>136循环CI<3.0<3.0<3.0多巴胺(μg/k