以问题为目标的健康照顾专家讲座

第五章

以问题为目标健康照料以问题为目标的健康照顾专家讲座第1页第一节什么是以问题为目标健康照料以问题为目标的健康照顾专家讲座第2页一、从三个案例说起

案例一（一）男性56岁，出版社主任编辑，因觉头痛就诊。据患者称其经常头痛，痛时需服止痛片方能缓解，并伴有失眠及疲劳等症状。检验时见患者略显焦虑，血压140/80mmHg，心肺检验正常，腹部未见异常体征，神经系统检验阴性。以问题为目标的健康照顾专家讲座第3页案例一（二）眼底检验发觉轻度动脉硬化，眼压正常，老视眼，鼻腔、鼻窦及鼻咽部检验未见异常，脑电图检验、脑血流图检验及颅脑CT检验除轻度脑供血不足外未有其它异常发觉。因为检验发觉轻度动脉硬化几脑供血不足，遂以动脉硬化、脑供血不足作为诊疗，给服丹参片之类，然而不能处理问题。以问题为目标的健康照顾专家讲座第4页

案例二（一）男性52岁，教师，因觉中上腹隐痛就诊。下面是就诊时与医师对话及诊疗过程。病人：医生，我觉上腹部中央隐隐作痛。医生：那您有过胃病吗？病人：有过。医生：常犯么？以问题为目标的健康照顾专家讲座第5页

案例二（二）病人：不常犯。（医生按压病人上腹部，未发觉明确压痛部位）医生：大便正常吗？病人：还正常。医生：粪便颜色发黑吗？病人：好象有点发黑。医生：最近做过胃镜检验吗？病人：没有。以问题为目标的健康照顾专家讲座第6页案例二（三）医生：那么您应该做一次胃镜检验，不过您得先验一次血，检验是否有乙肝携带情况，然后在为您安排做胃镜检验。病人：医生，我上腹痛。医生：等检验清楚，才能对症下药啊，回去吧。次日凌晨病人因上腹痛向右下转移诊为急性阑尾炎穿孔，急诊入院手术治疗。以问题为目标的健康照顾专家讲座第7页

案例三（一）男性62岁，退休工人，因便血就诊。倨患者称，进一个月来粪便外染有鲜血，肛门部不痛，以往有内痔史，亦曾有过此种情况，但3-5天便自愈。医师给予“痔疮锭”纳肛，并嘱用高锰酸钾化水坐浴。以问题为目标的健康照顾专家讲座第8页案例三（二）半个月后，并未见效，复诊时医师做直肠指诊检验发觉仰卧位8点种方位有内痔，并未触及肿块，仍嘱按前法继续治疗。其后数月，一直按内痔治疗，便血时多时少，终未痊愈。病后六个月，便血不止并大便次数增多，经纤维结肠镜检验发觉在距肛门10cm处有肿块，活组织检验证实为直肠腺癌，做了直肠癌切除术。以问题为目标的健康照顾专家讲座第9页

二、对病人健康照料应以问题为目标三、对人群健康照料亦应以问题为目标

以问题为目标的健康照顾专家讲座第10页第二节以问题为目标哲学思索以问题为目标的健康照顾专家讲座第11页第三节常见健康问题与处理标准以问题为目标的健康照顾专家讲座第12页常见健康问题相对集中国外有些人统计在一个全科医生诊所中，以下15种就诊目标及15种诊疗要占其工作量60%左右。以问题为目标的健康照顾专家讲座第13页常见15种就诊目标是：腿部不适、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作体格检验、关于药品咨询、感冒、受臂问题、腹痛、妊娠检验、头痛、疲劳、血压高、体重增加、创伤。以问题为目标的健康照顾专家讲座第14页常见15种诊疗是：

普通医疗检验、急性上呼吸道感染、高血压、软组织损伤、急性扭伤、出生、抑郁或焦虑、缺血性心脏病、糖尿病、皮炎或湿疹、退行性骨关节病、泌尿系统感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮肤感染。以问题为目标的健康照顾专家讲座第15页

我国人民群众就诊时主诉表示形式或常见诊疗与国外或稍有不一样，如以头晕、心悸、失眠、腹胀、食欲不振等为主诉不少。慢性胃炎、胃溃疡、慢性肠炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性支气管炎等则为常见于基层诊所诊疗。尽管各种主诉和诊疗出现频率不一样，但常见健康“问题”相对低集中是必定。以问题为目标的健康照顾专家讲座第16页第三节常见健康问题与处理标准

以问题为目标的健康照顾专家讲座第17页以问题为目标处理标准应尽可能准确掌握问题之所在经过处理应确认问题以真正处理以病人或以接收健康照料人为中心以问题为目标的健康照顾专家讲座第18页（1）充分了解他们就医目标和期望（2）详细向他们说明医师对这些问题看法，对拟采取之处理方法、目标与效果向他们做详细坚固，并取得同意。（3）除治疗外还需指导他们自我照料、纠正不良生活方式等。以问题为目标的健康照顾专家讲座第19页第四节全科医生应主动探究问题之所在以问题为目标的健康照顾专家讲座第20页以问题为目标并不排斥对疾病诊疗老人和儿童思维迟钝或欠条理者不便启齿者病情复杂者以问题为目标的健康照顾专家讲座第21页全科医生在以问题为目标中优势全科医生与病人极其家眷、与小区人群有很好关系全科医生对病人与其家庭存在着连续性照料关系，所以能够观察到病程改变及治疗效果。全科医生提供给人们是协调性照料，能够利用各方面资源，包含家庭、社会各方面主动原因来处理问题、为人们健康服务。以问题为目标的健康照顾专家讲座第22页讨论题为何在全科医疗实践中要强调以问题为中心？以问题为中心是否会造成误诊？全科医生应怎样防止误诊？