心胸外科专题知识

胸外应用解剖介绍:1.

胸部承上启下,内有心肺等主要脏器,类似一截顶圆锥形.2.

左右两侧十二根肋骨,前后分别与胸骨及对应胸椎相连,组成胸廓骨性支架,外被肌肉,以更加好保护内部脏器.肋骨之间有肋间肌相连(起止不一样,肋间外肌完成吸气,肋间内肌完成呼气),每一肋骨下缘内侧有一肋沟,有血管,神经经过.心胸外科专题知识第1页3

胸膜:在胸廓内表面和肺脏外表面二分之一透明浆膜,二者相互延续,组成封闭腔隙-胸膜腔.含有生理负压.潜在.密闭特点.有少许润滑液,降低摩擦.4.心脏.大血管.食管.大气管及淋巴管等组织组成纵隔将胸腔分为左右胸膜腔.因为心脏纵轴偏左,右侧容积大于左侧.5.膈肌组成基底,并有裂孔存在,使对应脏器经过.其收缩,舒张完成呼吸运动.受膈神经支配.心胸外科专题知识第2页第Ⅰ章：胸部外伤

第Ⅰ节:概论心胸外科专题知识第3页依据是否伤及胸膜腔,造成胸膜腔与外界相通,而分为闭合性和开放性两类.

分类:心胸外科专题知识第4页临床表现:1.以胸痛为主,有压痛.2.呼吸困难,浅快.因为疼痛/支气管堵塞/肺水肿,淤血,出血/软化胸壁,反常呼吸运动等原因影响了通气换气而出现症状.心胸外科专题知识第5页3.痰中带血或血痰,考虑有肺或支气管损伤.4

肺爆震伤,多咯出泡摸样血痰.5

休克表现,可因大量出血/缺氧/严重创伤等原因引发.心胸外科专题知识第6页体检可见:

胸壁挫裂伤,胸廓畸形,反常呼吸运动,压痛,骨摩擦音,纵隔移位.叩诊呈鼓音/浊音.听诊呼吸音减低或消失.心胸外科专题知识第7页诊疗:依据病史,结合临床表现,可作出初步诊疗.或行诊疗性穿刺并及时处理危重病情.治疗:依据病情,先重就轻.止痛/固定/清创/排气排血减压/防感染/抗休克/确保呼吸道通畅/心胸外科专题知识第8页剖胸探查指征:

1.胸膜腔内进行性出血2.经胸膜腔引流后,连续大量漏气

3.心脏损伤

4.胸腹联合伤5.胸内异物存留心胸外科专题知识第9页第Ⅱ节：肋骨骨折

1损伤原因

a．直接暴力

b.间接暴力

c.病理性骨折

心胸外科专题知识第10页病理：1-3肋因为得到肌肉和肩胛骨保护，不易骨折，若有骨折发生，说明受到外力较大，对于内脏损伤也较为严重。11，12肋是游离肋，对外力作用有一定缓冲，亦不易骨折。4-10肋本身较长且前后固定易发生骨折。心胸外科专题知识第11页3.病理生理:

单根单处肋骨骨折,主要是骨折部位疼痛.多根多处肋骨骨折,因为形成软化胸壁(连枷胸),而出现反常呼吸运动.若合并有气胸或血胸,表现为气短及休克.心胸外科专题知识第12页心胸外科专题知识第13页4.临床表现:

有外伤史,胸痛,活动\深呼吸\咳嗽时加重.并有不一样程度呼吸困难.体检时,受伤部位会有肿胀,按之有压痛,可有骨摩擦感及骨摩擦音.即可判断肋骨骨折存在.这可与单纯软组织损伤判别.多根多处肋骨骨折时,软化胸壁(连枷胸)及有反常呼吸运动.伴有皮下气肿\气胸\血胸并发症时,有对应体征.心胸外科专题知识第14页.辅助检验主要经过x-ray透视\照片\CT扫描明确诊疗,并判断有没有血气胸存在.但肋软骨骨折x-ray不能显示.心胸外科专题知识第15页4.治疗:A)闭合性单处肋骨骨折,骨折移位较少,多自行愈合.治疗重点是止痛\固定\预防并发症.胶布固定法:用一寸宽胶布,超越伤侧前后正中线,自下而上,叠瓦状(重合1/3),呼气末屏气粘贴.心胸外科专题知识第16页B)多根多处肋骨骨折,采取加压包扎.消除反常呼吸运动,帮助咯痰,去除呼吸道分泌物,确保呼吸道通畅,必要时行气管镜吸痰或气管切开,确保吸氧/吸痰/及辅助呼吸.心胸外科专题知识第17页软化胸壁(连枷胸)局部处理:加压包扎

b.牵引固定

c.内固定.C)开放性肋骨骨折处理,

着重清创/固定/预防感染.心胸外科专题知识第18页心胸外科专题知识第19页第Ⅲ节

气胸概念：胸膜腔内积气，称为气胸。其发生率仅次于肋骨骨折，

心胸外科专题知识第20页气体起源：

肺组织/支气管破裂，胸壁开放伤口，气体进入胸膜腔，肺组织萎陷。分类：

闭合性.开放性.张力性心胸外科专题知识第21页---.闭合性气胸多为肋骨骨折并发症,小裂口待肺组织萎陷不再漏气.对胸膜腔负压影响小.小量气胸,肺组织萎陷不足1/3,影响呼吸和循环功效小,多无显著症状.,表现出胸闷,胸痛,气短.查体呈气胸体征.x-ray显示肺组织萎陷和胸膜腔内积气,部分有积液.心胸外科专题知识第22页治疗

:

小量气胸可观察治疗,约在1-2周内吸收.大量气胸,行胸膜腔穿刺抽气,或放置胸腔闭式引流管排气,促使肺组织膨胀,并防治感染.心胸外科专题知识第23页=.开放性气胸

多为枪弹伤/刀刺伤至胸壁伤口,使胸膜腔与外界相通,空气随呼吸出入胸膜腔,压迫肺组织萎陷.心胸外科专题知识第24页病理生理:

1)两侧胸膜腔压力不等,纵隔向健侧移位,影响其扩张.2)纵隔摆动.并影响血液回流,引发循环功效失调.3).摆动气,气管内气体重复交换,造成缺氧/二氧化碳储留

心胸外科专题知识第25页临床表现:

气短.呼吸困难,紫绀,休克.

伤口开放,随呼吸听到空气出入胸膜腔呼呼声.

查体呈气胸体征.x-ray检验示肺组织萎陷和胸膜腔内积气,纵隔移位.心胸外科专题知识第26页治疗:1)封堵开放伤口,转为闭合性.消除纵隔摆动.2)抽气/排气减压

,促使肺膨胀.3)抗感染,抗休克4)疑有内脏损伤或进行性出血,需开胸探察.心胸外科专题知识第27页≡.张力性气胸(高压性气胸)

常见于肥大泡破裂或大肺裂伤及支气管破裂.裂口形成单向活瓣,随呼吸只漏气,重复渐进,压力升高,伤侧肺萎陷,纵隔移位,而影响健侧,使呼吸循环功效严重紊乱.气体溢出至皮下形成皮下气肿.心胸外科专题知识第28页心胸外科专题知识第29页临床表现:

病情发展快速,较前二者危重,极度呼吸困难,端坐呼吸,紫绀,烦躁不安,以至昏迷.体检呈显著气胸体征,伴皮下气肿.

x-ray有一样表现.心胸外科专题知识第30页诊疗:依据临床表现,及胸膜腔穿刺有高压气溢出,且抽气后又加重,有利于诊疗.处理:马上排气减压.

放置引流管排气,必要时剖胸修补或行肺段/肺叶切除.

应用抗生素,预防感染.心胸外科专题知识第31页心胸外科专题知识第32页第Ⅳ节

血胸胸部损伤引发胸膜腔内积血,称为血胸.伴有气胸称为血气胸.

心胸外科专题知识第33页心胸外科专题知识第34页失血原因:1)

肺组织损伤出血,因压力低,可自行停顿.2)

肋间血管或胸廓内血管出血.量大需手术.3)心脏大血管破裂,量大而急,多在短期内死亡.积血压迫肺组织,不但有失血征象,并影响呼吸循环功效.血液中营养丰富,易并发感染,形成脓胸.心胸外科专题知识第35页临床表现:

依据出血量/出血速度/患者体质而不一样.小量出血(500毫升以下),无显著症状.x-ray示肋膈窦消失.中等量以上出血,有失血性休克表现.查体/x-ray示胸腔积液体征.诊疗性穿刺抽出不凝血,可助诊.心胸外科专题知识第36页进行性出血判断:1)

脉搏渐进增快,血压连续下降.2)

输血补液,血压难以维持正常水平.3)

血红蛋白/红细胞记数/红细胞压积重复测定,连续下降.4)

重复x-ray检验,积液阴影增大.5)闭式引流量连续3小时每小时超出200毫升./24小时超出1000毫升.血胸并发感染,出现感染中毒症状,积血红/白细胞比100:1提醒感染(正常为500:1).心胸外科专题知识第37页

治疗:1)非进行性血胸,小量出血可自行吸收.量多者,穿刺抽血,并预防感染.2)进行性血胸,给予输血补液抗休克,主动准备剖胸探察止血.3)凝固性血胸,尽早剖胸去除积血和,以防感染或机化.机化血块尽早剖胸去除和纤维组织剥除.4)并感染,按脓胸处理.心胸外科专题知识第38页胸腔闭式引流术适应症：

1气胸/血胸/脓胸需要连续排气/排血/排脓；

2切开胸膜腔者心胸外科专题知识第39页胸腔闭式引流术方法：

气体多向上积聚，液体处于低位，依据体征和x-ray检验，明确诊疗，选定插管肋间隙；排气常选定锁中线第二肋间，排液普通在腋中线和腋后线第6-8肋间。心胸外科专题知识第40页1.消毒

2.局麻

3.切开分离4.置管

5.缝合固定6.连接水封瓶

心胸外科专题知识第41页观察引流气液量/颜色等情况，普通每二十四小时更换瓶内液。随详细情况而定。拔管指征：1呼吸音良好2水柱停顿波动3无气液排出4X-ray示肺膨胀良好心胸外科专题知识第42页*拔管时，嘱病人深吸气后屏气，快速拔管，同时用油纱紧盖伤口，或收紧缝线，并用胶布固定。心胸外科专题知识第43页第Ⅱ章

胸部感染

心胸外科专题知识第44页第Ⅰ节

胸壁结核

指胸部软组织/肋骨/肋软骨及胸骨发生结核病变,多继发于肺或胸膜结核.以青少年和年老体弱者多见。近年来，发病率有上升趋势。心胸外科专题知识第45页病因/病理：结核菌侵入路径：1淋巴路径，侵及肋间或胸骨旁淋巴结2肺或胸膜结核直接侵入胸壁组织，3血液路径，引发结核性骨髓炎

各种路径感染后，发生干酪样坏死/化脓/形成脓肿/破溃/窦道溃疡/骨质破坏心胸外科专题知识第46页临床表现/诊疗：

结核中毒症状。寒性脓肿。经久不愈窦道或溃疡。可见脓液，内含干酪样坏死物质。部分患者继发混合感染。

依据有结核病史，慢性肿快，干酪样坏死物质，可明确诊疗。心胸外科专题知识第47页治疗：抗痨治疗

穿刺抽液病灶去除，一定要彻底，以免复发。连续抗痨治疗一年左右。心胸外科专题知识第48页第Ⅱ节

脓

胸

胸膜腔感染，产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内，称为脓胸。分为急性和慢性脓胸。依据范围分为全和包裹性脓胸.心胸外科专题知识第49页病因/病理：脓胸主要是胸膜腔继发性感染。感染路径：1直接扩散2淋巴道扩散3血行性拨散致病菌：金葡萄球菌为主，其它菌较少见。病理分期：1渗出期即急性期，组织炎性变，胸膜充血，水肿。渗出稀薄，澄清浆液，细胞成份少。2纤维素化脓期，是过分阶段，渗液中大量中性粒细胞，纤维素沉积有粘连/局限倾向。3机化期。有纤维板形成。压迫肺组织。心胸外科专题知识第50页—.急性脓胸临床表现/诊疗：胸痛.心悸.呼吸困难.咳嗽及乏力.体检有胸腔积液体征.辅查:白细胞增高,中性粒细胞80/100以上,核左移,可见中毒颗粒.x-ray示胸腔积液.或液气胸/包裹性积液.行诊疗性穿刺并行细菌培养及药敏试验.治疗:标准:1控制感染2充分排净脓液,促使肺膨胀

a穿刺抽液冲洗

b放置胸管引流c开胸廓清术心胸外科专题知识第51页

=.慢性脓胸急性脓胸4-6周后脓腔未见消失,脓液稠厚并有大量沉积物,示已进入慢性期.病因:1急性阶段治疗不妥2感染原未去除3特异性感染临床表现/诊疗：有急性病史,呈消耗体质.发烧,消瘦,贫血和低蛋白血症,气短,咳嗽.体检胸壁下,胸廓活动弱,叩诊呈实音,呼吸音减弱或消失.x-ray示胸膜肥厚,肋间隙变窄,纵隔向患侧移位.

心胸外科专题知识第52页治疗:标准:消除病因.闭合脓腔.

1调整引流管

2胸膜纤维板剥除术

3胸膜内胸廓改良术,依据病情定是否保留病肺.心胸外科专题知识第53页

第Ⅱ节

支气管扩张外科治疗支气管扩张是一个慢性化脓性疾病.长久重复呼吸道感染和支气管阻塞,引发支气管壁感染,管壁肌肉和弹力组织破坏，代以纤维结缔组织，致使支气管壁僵化管腔扩大。属病理性改变而不可修复。故切除病肺组织是治疗中度以上支气管扩张有效方法。心胸外科专题知识第54页临床表现：重复肺部感染，发烧，咳嗽，脓痰，咯血，可并发大咯血。诊疗依据主要是支气管造影。分类：柱状/囊状/混合型

心胸外科专题知识第55页手术适应症：普通情况/体质良，主要脏器功效良。

1单叶病变单叶切除

2跨叶病变，双叶或叶加段切除3单侧全肺切除4双肺有病变，同期或分期肺叶切除5大咯血病人，药品治疗无效，若明确部位，行急诊肺叶切除术。心胸外科专题知识第56页禁忌症：身体条件差，主要脏器功效不全。合并急性感染未有效控制。术前准备：控制感染。碘油造影。心肺功效评价及培养/锻炼。改进全身情况。心胸外科专题知识第57页肺结核外科治疗包含切除治疗和萎陷治疗

心胸外科专题知识第58页切除治疗适应症；1空洞型肺结核，壁厚大于3毫米/重复感染/内科治疗无效。2合并支气管狭窄及支气管扩张。3结核球直径大于2厘米。4毁损肺5重复大咯血6合并结核性脓胸7与肺癌并存，或形成瘢痕癌心胸外科专题知识第59页禁忌症：结核活动期。合并其它脏器结核。身体条件差。并发症：1脓胸

2支气管胸膜瘘3结核播散预防：1术前有效抗痨治疗3-6个月，加强支持治疗。2正确掌握手术适应症和手术时机。3严格无菌操作和提升手术技术水平。4确保引流通畅，余肺膨胀良。5术后加强抗感染和抗痨治疗。萎陷治疗：一次或分次行胸廓改形术

心胸外科专题知识第60页

肺包虫病好发于畜牧区寄生虫病。多发于肝脏。临床表现：可有咳嗽，胸痛等非经典症状。囊肿破裂咯出粉皮样物质。可有过敏反应。合并感染出现中毒症状。心胸外科专题知识第61页诊疗：了解病史。X-ray检验是主要方法。常见嗜酸性粒细胞增多。Casoni-test。*怀疑肺包虫时，禁忌胸部穿刺。治疗：手术是唯一方法1内囊摘除术2肺叶或肺段切除心胸外科专题知识第62页第Ⅲ章

肺

癌发生于各级支气管黏膜和腺体上皮癌

。近年，其发生率呈显著上升趋势。

城市大于乡村/老人大于青年/男性大于女性，4-8：1。大多在40岁以上。

心胸外科专题知识第63页病因：不完全明确。1资料表明，长久吸烟是主要原因。其与鳞癌/小细胞癌有显著关联。2工作环境与有害物质接触（石棉/硌/镍/铜/砷），大气污染。3免疫状态，遗传原因，肺部慢性感染等原因心胸外科专题知识第64页

病理：癌瘤生长速度和转移扩散与癌肿组织学类型/分化程度等生物学特征相关。

分布情况：右肺多于左肺，上叶多于下叶。在大致上，以肺段支气管为界，分为中央型和周围型。

心胸外科专题知识第65页

组织细胞分类：1鳞癌：最为常见，约占50%，男性占多数。常为中央型，生长速度较为迟缓，体积较大，中央易坏死形成空洞，对放疗和化疗较敏感。多经淋巴道转移。2小细胞癌：发病率较鳞癌低，发病年纪较轻，多见于男性。常为中央型，恶性程度高，生长快，较早广泛转移。对放疗化疗敏感，但预后差。心胸外科专题知识第66页3腺癌：女性多见，常为周围型，往往在体检中发觉，早期可发生血行转移。

细支气管肺泡癌是腺癌一个。多位于肺野周围部分。分为结节型和弥漫型。4大细胞癌：少见，预后很差。5混合型肺癌：同时存在不一样类型癌肿组织。

转移路径：直接扩散/淋巴转移/血行转移，常见于肝，骨骼，脑，肾上腺等。心胸外科专题知识第67页临床表现：1刺激性咳嗽。2痰中带血。3继发感染或阻塞性肺炎，发烧，胸痛，哮鸣，气短，脓痰量多。压迫临近器官/组织或转移，能够产生征象：1膈神经受侵，引发膈肌麻痹。2喉返神经受侵，引发声带麻痹，声音嘶哑。3压迫上腔静脉，出现上腔静脉综合征4侵犯胸膜，引发胸膜腔积液，多为血性

心胸外科专题知识第68页5癌肿侵入纵膈，压迫食管。6上叶顶部肺癌，侵入和压迫胸廓上口器官或组织。7颈交感神经，出现honor‘s综合征。8肺癌肺外表现，因为癌细胞产生内分泌物质，出现非转移性全身症状；如骨关节病综合征，cushing综合征，重症肌无力，男性乳腺增大，此些症状在肺癌切除后可能消失。心胸外科专题知识第69页诊疗：早期发觉，早期诊疗，早期治疗。宣传戒烟，防癌教育。对40岁以上多年抽烟男性，出现早期症状要亲密关注。心胸外科专题知识第70页诊疗方法：x-ray检验是主要伎俩1中心型见肺门影增宽，阻塞性肺炎，阻塞性肺不张2边缘型见肺野出现块状影，其轮廓不规则，可见分叶，边缘毛糙，可见毛刺影。中心坏死，可见厚壁偏心性空洞。3弥漫型细支气管肺泡癌，呈浸润病变，轮廓含糊，类似肺炎。4CT可示薄层断面成像，防止病变与正常组织重合，可发觉早期病变，并为手术提供帮助。心胸外科专题知识第71页痰细胞学检验:准确率在80%以上，应连续数日重复检验。支气管镜检验：对中央型诊疗阳性率高，可在镜下直视癌瘤，取活检/刷涂片。纵隔镜检验:放射核素扫描:穿刺活检:转移病灶活检:胸水检验:剖胸探察:心胸外科专题知识第72页T3N1M0T3N2M0T2N2M0T1N2M0心胸外科专题知识第73页心胸外科专题知识第74页心胸外科专题知识第75页心胸外科专题知识第76页心胸外科专题知识第77页心胸外科专题知识第78页判别诊疗：1肺结核.结核球/周围型肺癌.粟粒性肺结核/弥漫型细支气管肺泡癌.肺门淋巴结核/中央型肺癌.***应注意癌与结核并存可能.

心胸外科专题知识第79页2肺部炎症:支气管肺炎/阻塞性肺炎

肺脓肿/癌性空洞3肺部良性肿瘤:支气管腺瘤

4纵隔淋巴瘤心胸外科专题知识第80页治疗：现在提倡以手术为主综合治疗。手术疗法

目标是彻底切除病灶和局部转移淋巴结，尽可能保留健康肺组织。放疗:化疗:中药:免疫治疗:心胸外科专题知识第81页心胸外科专题知识第82页心胸外科专题知识第83页心胸外科专题知识第84页第Ⅳ章

食管疾病