百草枯中毒专题知识讲座

百草枯中毒专题知识讲座百草枯中毒专题知识讲座第1页病例

病人张某，姓别：女，年纪：37岁，该患约于入院前3小时因情绪激动，自服百草枯约50ml，服药后出现恶心、呕吐胃内容物，非咖啡色，不含血丝，无腹痛、腹胀，约3小时后送至我院，予洗胃治疗，门诊以“百草枯中毒”收入我科。发病以来伴有上腹不适，无发烧，无呼吸困难，无意识不清、抽搐及尿便失禁。既往史：健康。查体:T：36℃，P:80次/分，R：18次/分，BP：130/90mmHg，神清，懒言，精神萎靡，呼吸平稳，双瞳孔等大同圆，直径1.0mm，对光反射灵敏。咽无充血，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音。心率80次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。肌张力无增强及减弱，双侧腱反射无增强及减弱，双侧巴彬斯基征阴性。百草枯中毒专题知识讲座第2页病例入院后逐步出现呼吸困难、意识不清。辅助检验：血常规：WBC：27.1x109/l，GRA：88.5%，PLT：338x109/l6；凝血四项：未见异常。血清钾：2.35mmol/L，血清钠：125.30mmol/L，氯离子：94.90mmol/L，二氧化碳：16.6mmol/L。肝功肾功心肌酶：ALT:1700U/L,AST:1994U/L,TBIL:91.10umol/L,DBIL:66.32umol/L,TBA:62.67umol/L,LDH:2121.59U/L,LDH-1:344.11U/L,HBDH:1444.79U/L,CK:12731.60U/L,CKMB:1190.64U/LCRE:335.99umol/L,UA:471.41umol/L.尿常规：尿蛋白+2，尿白细胞：+2，尿隐血：+3胸部正位片：两肺野纹理增强。百草枯中毒专题知识讲座第3页病例予血液灌流串联透析、足量激素、补液、利尿、促排、抑酸、保护胃粘膜、营养神经、防治肺纤维化、防治感染、纠正电解质紊乱、纠正酸碱平衡失调，支持、对症。虽经主动治疗，患者呼吸困难逐步加重，逐步呈下颌式呼吸，逐步进入深昏迷状态，对各种刺激无反应。百草枯中毒专题知识讲座第4页病例综上确立临床诊疗：急性重度百草枯中毒（APP）多脏器功效衰竭（中毒性脑水肿，中毒性肺水肿，中毒性心肌损伤，中毒性肝脏损伤，中毒性肾脏损伤）肺部感染电解质紊乱-低钾低钠低氯血症酸碱平衡失调-代谢性酸中毒百草枯中毒专题知识讲座第5页病例9：00患者突然出现双上肢抽搐，随即呼吸心跳停顿，血压测不出，马上予气管插管、心脏按压，并予尼可刹米兴奋呼吸中枢，肾上腺素、异丙肾上腺素静注，多巴胺、间羟胺升压等救治，抢救40分钟，患者自主呼吸、心跳恢复，自主呼吸24次/分，心律150次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度90%。向患者家眷交代病情，患者病情危重，随时可能因呼吸循环衰竭死亡。患者家眷表示了解，并表示只同意当前静点呼吸兴奋剂、升压药等治疗，如再次出现呼吸循环衰竭，拒绝继续抢救，由此造成患者死亡及出现一切后果自负并签字。于12：20患者自主呼吸逐步变浅，心律逐步下降，血压逐步下降，患者家眷拒绝继续抢救。于12：45时，患者出现呼吸心跳停顿，血压测不出，心电呈直线，患者临床死亡。死亡原因：急性重度百草枯中毒，多脏器功效衰竭，呼吸循环衰竭。百草枯中毒专题知识讲座第6页背景资料二十世纪五十年代末，百草枯(paraquat，PQ)除草作用被发觉，1962年首次在市场上销售。当前，百草枯是世界除草剂市场上第二大灭草剂，已在100多个国家登记注册使用。百草枯是速效触灭型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后快速失活。在土壤中无残留。正常使用情况下对野生动物和环境无危害。正确使用对喷洒作业人员健康无不良影响。使用这种除草剂可降低耕种作业，有利于预防土壤被侵蚀，保持土壤湿度，有利于促进无需消耗时间和能量“免耕农业”或“直播农业”开展。百草枯中毒专题知识讲座第7页除草机制联吡啶阳离子快速被植物叶子吸收后，在绿色组织中经过光合和呼吸作用被还原成联吡啶游离基，又经自氧化作用使叶组织中水和氧形成过氧化氢和过氧游离基。这类物质对叶绿体层膜破坏力极强，使光合作用和叶绿素合成很快中止，叶片着药后2—3小时即开始受害变色。百草枯对单子叶和双子叶植物绿色组织都有很强破坏作用，但无传导作用，只能使着药部位受害。不能穿透栓质化后树皮。一经与土壤接触，即被吸附钝化。不能损坏植物根部和土壤内潜藏种子，因而施药后杂草有再生现象。百草枯中毒专题知识讲座第8页背景资料仅日本而言，每年因百草枯中毒死亡病例在1000例以上，我国是个农业大国，死亡人数远比日本多，但因为基层医生对此中毒了解甚少，所以官方报道病例仅数百例，这不能不引发咱们重视。百草枯中毒总病死率为25%-75%，口服20%原液者则高达95%。百草枯中毒专题知识讲座第9页理化性质离子百草枯:无色或淡黄色固体,无嗅。分子式C12-H14-N2。相对密度1.24(20℃/20℃)。蒸气压靠近于0(20℃)。溶于水;几乎不溶于有机溶剂。对金属有腐蚀性。在175-180℃分解。百草枯:纯品白色结晶体。分子式C12-H14-N2-Cl2。工业品为黄色固体。相对密度1.24-1.26(20℃/20℃)。熔点300℃(分解)。蒸气压<1.33×10^-8kPa。易溶于水;不溶于烃类;少许溶于低级醇。制剂中含腐蚀抑制剂。

制剂20％克芜踪水剂、20％百草枯水剂。理化性质20％百草枯水剂是由有效成份百草枯和湿润剂、染料、催吐剂组成。外观为黑灰色水溶性液体，在碱性溶液中水解，不易燃，不易爆，20℃时pH7．0±0．5，不腐蚀金属药械。25℃时，贮存稳定性2年以上。百草枯中毒专题知识讲座第10页百草枯中毒专题知识讲座第11页毒理本品含有多系统毒性,主要损害上皮组织,肺为主要靶器官。口服吸收肺组织浓度血浓度10~90倍。经口摄入后大个别经粪便排泄;小个别经小肠吸收后分布至各器官和组织,其中以肺部浓度为最高,主要以原形经肾脏排泄。经口摄入1%~5%小肠吸收，消化道腐蚀增加吸收率分布半衰期5小时去除半衰期84小时摄入量45%百草枯在48小时内从肾脏及肠道排空。百草枯中毒专题知识讲座第12页YourTopicGoesHereYourSubtopicsGoHere百草枯中毒专题知识讲座第13页中毒性肺损伤机制1、百草枯在肺组织内蓄积2、氧自由基产生3、脂质过氧化损伤4、DNA损伤与细胞凋亡5、细胞因子作用百草枯中毒专题知识讲座第14页中毒性肾损伤机制1、缺血再灌注损伤2、肾小管损伤3、脂质过氧化反应4、破坏肾小球滤过膜电荷屏障5、肾小管-间质病变百草枯中毒专题知识讲座第15页临床表现百草枯引发全身中毒表现分为三个阶段：第一阶段，口咽、食道、胃、小肠等粘膜层出现肿胀、水肿、溃疡。第二阶段，中央区肝细胞受损伤，近端肾小管受损，心肌、骨骼出现局部坏死，有还出现神经系统和胰腺受损。第三阶段，普通在吞服后2～14天显著表现症状，百草枯主要集中在肺组织内，破坏肺实质细胞，使肺出血、水肿，以及使白细胞浸入肺泡，肺细胞纤维化细胞增殖，气体交换严重受损，致使血液和组织缺氧而造成死亡。百草枯中毒专题知识讲座第16页临床表现1、皮肤与粘膜：百草枯浓缩溶液被接触后能引发组织损伤、手皮肤干裂和指甲脱落。长久接触皮肤表现水泡和溃疡。经皮大量吸收后会引发全身中毒，长久吸入喷雾微滴会引发鼻出血。眼睛被污染后会引发严重结膜炎，可长久不愈而成永久性角膜混浊。2、消化系统：口腔、咽喉、胸、上腹部有烧灼性疼痛，这是因为百草枯对粘膜层腐蚀作用所引发,重者可引发纵膈气肿、气胸，还可引发胃穿孔。症状表现有头晕、头痛、发烧、肌痛、腹泻(还会出现血性腹泻)，也可造成胰腺炎可引发严重腹疼。百草枯中毒专题知识讲座第17页临床表现3、肾脏：中毒后数小时至数天出现常见少尿或无尿、血尿，可有肾区扣痛。少尿或无尿出现较早，多在2~7天，可出现尿蛋白、管型、血尿、血肌酐和尿素氮升高，严重者急性肾衰。4、中枢神经系统：头痛、头晕、幻觉、昏迷、抽搐5、呼吸系统：大剂量服毒24~48h呼吸困难、肺水肿或出血1~3日内ARDS死亡。小剂量早期无症状，少数咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、发绀、双肺干湿性罗音。抢救存活者，1~2周肺纤维化，顽固性低氧血症，进行性呼吸困难，死于呼衰。百草枯中毒专题知识讲座第18页临床表现吞服百草枯2—4天后出现咳嗽、呼吸困难、呼吸急促等症状，也有吞服14天后表现症状情况。假如很快出现紫绀，常会发生昏迷，然后死亡。有时出现泡沫痰(肺水肿)，咳嗽是肺损伤早期症状表现。百草枯中毒专题知识讲座第19页病理说明百草枯口服后吸收快，主要蓄积在肺和肌肉中，排泄迟缓，所以毒性作用可连续存在。病变主要发生于肺，称为百草枯肺(paraquetlung)。除莠剂能产生过氧化物离子(O-2)损害I型和Ⅱ型肺泡上皮细胞，引发肿胀、变性和坏死，抑制肺表面活性物质产生。基础病变为增殖性细支气管炎和肺泡炎。肺形态学改变取决于摄入后生存期长短。在1周内死亡者，示肺充血、水肿，肺脏重量增加，类似于氧中毒。生存期超出1周者，肺泡渗出物(含脱落肺泡上皮碎屑、巨噬细胞、红细胞及透明膜)机化、单核细胞浸润、出血和间质成纤维细胞增生、肺泡间质增厚，其结果发生广泛纤维化，形成蜂窝状肺及细支气管扩张。百草枯中毒可引发肾小管坏死，肝中央小叶细胞损害、坏死、心肌炎、肺动脉中层增厚，肾上腺皮质坏死等。百草枯中毒专题知识讲座第20页诊断常依据以下证据做出百草枯中毒诊疗1.百草枯服用史——患者本人或其它知情者描述。2.百草枯服用证据（自杀遗书、空百草枯包装、残留物、气味和颜色）3.临床征象，尤其是有猛烈呕吐、粘膜红肿疼痛或溃疡形成（普通于口服后数小时出现）。百草枯中毒专题知识讲座第21页辅助检验X线片、CT可见肺水肿、间质性肺炎、胸膜炎、间质肺纤维化、心影扩充或显示心包积液血分析见白细胞升高，肝肾功效下降ECG见心肌缺氧损伤或坏死等表现血气分析见低氧血症、呼吸性碱中毒或呼吸性酸中毒毒物分析可见不一样程度百草枯成份百草枯中毒专题知识讲座第22页检测测量血中浓度

这个是最为科学客观指标，但还要与服用时间配合解读，可惜多数医疗院所无此测量设备，这造成各文件汇报治疗成效结果，判读盲点与困难，这么情形，在汉字文件更为凸显。

a.病人血液浓度于第4,6,10,16,二十四小时若小于2.0,0.6,0.3,0.16,0.1mg/L

(ppm)比较有机会存活。

b.SIPP(severityindexofparaquatpoisoning)指标：病人血液浓度与服用药品至治疗间隔时间乘积。比如血中浓度为2.0mg/L,时间为10小时，SIPP:2x10=20。SIPP小于10者才有机会存活，SIPP大于50者都死于循环衰竭，小于50大于10者死于呼吸衰竭。

百草枯中毒专题知识讲座第23页一旦明确为百草枯口服中毒，即应遵从以下规范。治疗百草枯中毒专题知识讲座第24页服毒量评定通常诉一口量在20-30ml，已到达致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少这类患者血中仍可检测到高浓度百草枯。百草枯中毒专题知识讲座第25页一）院前抢救1.用泥浆口服或用肥皂水重复灌洗胃肠并刺激咽喉后，口服泥浆2清洗百草枯中毒专题知识讲座第26页二）院内治疗办法洗胃与导泻：口服百草枯中毒不是催吐禁忌，不具备洗胃条件时仍不失为排毒办法。就诊于急诊室或急诊科必须5分钟内开始洗胃，洗胃应争分夺秒。洗胃液能够为清水或2%碳酸氢钠溶液，洗胃液普通不少于5L，直到无色无味。洗胃完成应胃管内注入15%漂白土溶液300-500ml儿童15ml/kg或活性碳100g(或2g/kg)，或八面蒙脱石散6－12g.拔胃管后依然频服漂白土，以去除口腔食道毒物，二十四小时漂白土溶液可用1000ml，同时在洗胃完成后给予胃动力药，如吗丁啉、西沙必利等，其它泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁30g同时应用，以上办法应在半小时内完成。百草枯中毒专题知识讲座第27页中毒12小时内排出漂白土为导泻成功，洗胃后依据肠鸣可采取各种有效导泻办法，治疗办法百草枯中毒专题知识讲座第28页2.水化治疗:保持尿量200ml/h必要时速尿20mg静推，每4－6小时一次百草枯中毒专题知识讲座第29页3．血液净化(HA树脂罐灌流2小时+透析4小时)：尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，间断12小时一次，连续6次，如在恢复期间出现WBC上升>16×109/L，可行透析，其它认为有净化指征时仍行净化，当前没有证据证实连续床旁血滤(CRRT)有更多优势。治疗办法百草枯中毒专题知识讲座第30页

血液净化治疗标准

早期、重复、长疗程、联合亲密监测血药浓度和胸部病变百草枯中毒专题知识讲座第31页

血液吸附器比较

活性碳HA树脂比表面积

1000m2/g1500m2/g孔径

大小不一可调整,普通在13—15nm之间

吸附谱

广泛相对特异性吸附强度相对小大机械强度颗粒易脱落好主要吸附

无选择性相对特异选择性物质

各种分子量500—50000道尔顿主要适应症

药品中毒药品中毒、重型肝炎、尿毒症生物相容性

差好

百草枯中毒专题知识讲座第32页4．肾上腺皮质激素：一旦口服达致死量(>1g)即应开始肾上腺皮质激素应用，甲基强松龙1000mg，每日一次或500mg，每日两次逐步减量，减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程5－7天。治疗办法百草枯中毒专题知识讲座第33页5．其它抗氧化剂及抗纤维化药品：VitC，银杏叶提取物，丹参，迟缓静点甘露醇、沐舒坦、706代血浆等均可长久应用，不少于15天。通常舒血宁30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml迟缓静点，1-2次/天，以上均为静点。褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。其它药品也可试用：普萘洛尔10-20mg3/日，VitB110-20mgq6-8h防治激素副作用，能够口服多糖钙片，如迪巧等。治疗办法百草枯中毒专题知识讲座第34页6．抗生素：因为百草枯多部位损伤，能够应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化或许有益处，能够应用，通常0.5ivgtt1/日×5天，以后能够预防性应用副作用小抗生素，如青霉素类。一旦有感染确实切证据，即应针对性地应用强力抗生素。治疗办法百草枯中毒专题知识讲座第35页7免疫平衡治疗乌斯他丁20万单位溶于生理盐水10ml静脉迟缓推注或20万单位加入100ml生理盐水静滴q4-6h血必静100ml加入5％葡萄糖盐水150ml静滴qd;q12h百草枯中毒专题知识讲座第36页8．吸氧及机械通气：PaO2＜40mmHg是吸氧指征，病情一旦到需要机械通气辅助呼吸程度病情已无可逆转，但可延长生命，征得家眷了解和同意可不行机械通气治疗，除非有条件准备行肺移植。百草枯中毒因为肺损伤严重，发生气压伤机会更多，对机械通气持慎重态度。治疗办法百草枯中毒专题知识讲座第37页9.监测办法：为评定病情和判断预后，指导治疗患者就诊时马上给予抽血送检百草枯浓度，以后每3天监测一次，如血测定已无百草枯，可停顿检测。每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日一次，直到阴性。同时抽血查血常规，肝肾功效，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常规，胸部X线应在就诊后12小时内完成，不能迟于中毒后二十四小时，以后每三天监测一次，必要时随时监测，如吸收好转，一直康复顺利，可7天复查一次。监测办法百草枯中毒专题知识讲座第38页1．通知家眷百草枯危害及病情进展规律，当前治疗现实状况和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%以上存活，个别患者在50天内均可出现不可逆肺纤维化。2．用药副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺选择必要性及副作用，并签字。通知义务百草枯中毒专题知识讲座第39页百草枯中毒治疗体会

——与预后相关原因服毒量：通常认为，口服者预后不良，皮肤或吸入者相对预后很好。PQ致死量为1~3g，口服20%溶液15ml以上(>20mg/kg）难于存活。服毒量是影响预后关键原因。是否进食。马上处置时间（催吐、洗胃）：其中1例，服毒量近100ml，洗胃用洗衣粉获成功。洗胃等处置越滞后，包含给漂白土迟后，预后不良。百草枯中毒专题知识讲座第40页百草枯中毒治疗体会

——与预后相关原因周围血白细胞升高程度：百草枯经过白细胞尤其是中性粒细胞产生氧自由基，因而病人血象常有白细胞增多，即服毒量越大，白细胞升高出现越早，病情越严重。任何时候出现意识障碍或黄疸之一者，均死亡，出现越早，预后越恶劣，病死越快，少有存活超3天者，多在48小时内死亡。PQ吸收入血后，脑与脊髓含量极少，一旦早期出现中枢神经症状，说明服毒量过大，预后恶劣。肝细胞脂质过氧化损伤可出现肝肿大，肝功异常，甚至肝功效衰竭。黄疸是本病预后不良体征之一。肾功效损害：出现损害越早，预后恶劣。百草枯中毒专题知识讲座第41页百草枯中毒治疗体会

——与预后相关原因肺部病变出现越早，预后越差。双肺病变在3天内出现，尤其是病变大于1/2，预后恶劣，多于48小时内死亡。肺损伤是PQ中毒最突出和最严重病变，呼吸衰竭是其主要致死原因。大量吸收中毒者，24h内可出现肺水肿、出血，常在1~3d内因ARDS死亡。CT比胸片敏感。百草枯中毒专题知识讲座第42页百草枯中毒治疗体会及早洗胃，口服漂白土：千万不要被一时假象所迷惑，耽搁黄金抢救时间，导泻必须见到漂白土颜色。尽早行血液净化治疗：血液灌流+透析优于单一净化方法。因为其特殊药代动力学—进入组织快，回到血中慢，故血液净化越早越好。有些人认为连续6h净化因为重复净化，超出6h后净化不能提升生存率。咱们有限体会是：重复净化有效，后期间断透析有益。千万不要沉湎于对症处理，错过净化“黄金时间”。百草枯中毒专题知识讲座第43页百草枯中毒治疗体会综合治疗有效：竞争性药剂：普萘洛尔4小时应用，其可与结合于肺毒物竞争，使其释放出来后被去除。抗过氧化及自由基去除剂：大剂量维生素C、维生素E、过氧化物岐化酶（SOD）等早期于肺损害发生前使用皮质激素，并适当使用抗生素防治继发感染。补液利尿，促进毒物排泄百草枯中毒专题知识讲座第44页百草枯中毒治疗体会。肺部病变能够逆转百草枯中毒专题知识讲座第45页男性，30岁，自服20%百草枯原液30ML，第12天出现气促、咳嗽、胸痛，第16天胸片显示双肺弥漫性纤维化。26天死亡。百草枯中毒专题知识讲座第46页百草枯中毒专题知识讲座