心肌梗死的诊断与鉴别诊断

一、概念心肌梗死的诊断与鉴别诊断第1页心肌梗死是指在冠状A病变基础上，发生冠状A血供急剧降低或中止，使对应心肌严重而持久地急性缺血所造成心肌缺血性坏死。临床表现为胸痛，急性循环功效障碍，反应心肌急性缺血、损伤和坏死一系列特征性心电图演变以及血清酶和心肌结构蛋白改变。心肌梗死原因常是在冠状动脉粥样硬化病变基础上继发血栓形成所致心肌梗死的诊断与鉴别诊断第2页二、发病情况心肌梗死的诊断与鉴别诊断第3页

本病在欧美国家常见，WHO汇报1986～1988年35个国家每10万人急性心肌梗死年死亡率以瑞典、爱尔兰、挪威最高，男性分别为253.4、236.2、234.7，女性分别为154.7、143.6、144.6。美国居中。我国和韩国居末二位。

心肌梗死的诊断与鉴别诊断第4页本病在我国过去少见，后逐步增加，北京地域16所大中型医院1991年病例数是1972年2.47倍，上海10所大医院1989年病例数是1970年3.84倍。最近10年来，即使本病急性期住院病死率从30%下降至8%左右。男性多于女性，国内资料百分比在1.9:1至5:1之间，女性发病较男性晚10年。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第5页三、发病机制心肌梗死的诊断与鉴别诊断第6页

因为上述冠状A病变，造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供深入急剧降低或中止，使心肌严重而连续缺血1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第7页四、病了解剖心肌梗死的诊断与鉴别诊断第8页心肌病变1.冠状A闭塞后：

20-30min：对应缺血心肌开始坏死。1-2h之间：大部分心肌完全性坏死，呈凝固性坏死。1-2w后：心肌坏死组织开始吸收，并逐步纤维化。6-8W：形成瘢痕愈合（陈旧性心梗）。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第9页2、心肌病变程度：⑴有Q波心肌梗死：

大块心肌梗死累及心室壁全层或大部分（>1/2心室壁厚度），心电图上出现Q波，称为有Q波心梗。（过去称为透壁性心梗）。⑵无Q波心肌梗死：

心电图上不出现Q波称为无Q波心梗，它包含小范围心肌梗死呈灶性分布者和心内膜下心肌梗死者。心内膜下心梗：为缺血坏死仅累及心室壁内层，不到心室壁厚度二分之一，称为心内膜下心梗。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第10页⑶心脏破裂，心室壁瘤：

在心腔内压力作用下，坏死心室壁向外膨绌，可产生心脏破裂（心室游离壁破裂，室间隔穿孔，乳头肌断裂）或逐步形成心室壁瘤。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第11页五、病理生理心肌梗死的诊断与鉴别诊断第12页（一）左心室功效

冠状动脉急性闭塞时相关心肌依次发生四种异常收缩形式：1.运动同时失调，即相邻心肌阶段收缩时相；2.收缩减弱，即心肌收缩幅度减小；3.无收缩；4.反常收缩，即矛盾运动，收缩期膨出。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第13页（二）心室重构

心肌梗死发生后，左室腔大小、形态和室壁厚度发生改变，总称为心室重构。重构过程反过来影响左室功效和病人预后。重构是左室扩张和非梗死心肌肥厚等原因综合结果。

1.梗死扩展

是指梗死心肌阶段随即发生面积扩大，而无梗死心肌量增加。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第14页2.心室扩大

心室心肌存活部分扩大也与重构有主要关联。在大面积梗死情况下，为维持心搏量，有功效心肌增加了恩外负荷，可能会发生代偿性肥厚，这种适应性肥厚虽能代偿梗死所致心功效障碍，但存活心肌最终也受损，造成心室深入扩张，心脏整体功效障碍，最终发生心力衰竭。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第15页六、临床表现心肌梗死的诊断与鉴别诊断第16页

按临床过程和心电图表现，可分为急性期、亚急性期和慢性期，但临床症状主要出现在急性期中，部分病人还有一些先兆症状。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第17页（一）诱发原因

冬春季多发，与气候严寒、气温改变大相关，常在平静或睡眠时发病，以6-12h发病最多。约有1/2病人能查明诱发原因。猛烈运动、过重体力劳动、创伤、情绪激动、精神担心、或饱餐、急性失血、出血性或感染性休克，主动脉瓣狭窄、发烧、心动过速等引发心肌耗氧量增加都可能是心肌梗死诱因。在变异型心绞痛病人中，重复发作冠状动脉痉挛也可发展为急性心肌梗死。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第18页（二）先兆

半数以上病人在发病前数日有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型）、或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。

心肌梗死的诊断与鉴别诊断第19页（三）症状

随梗死大小、部位、发展速度和原来心脏功效情况等而轻重不一样。

1.疼痛（最先出现症状）

疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于平静和睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，连续时间可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。在我国，约1/6～1/3病人疼痛部位及性质不经典。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第20页2.全身症状

主要是发烧，伴有心动过速、WBC↑、ESR↑等，由坏死物质吸收所致。疼痛24～48h出现，程度与梗死范围呈正相关，T普通在38℃左右，极少＞39℃，连续一周。3.胃肠道症状

约1/3有疼痛病人，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛（与迷走神经受坏死心肌刺激及心排血量降低组织灌注不足等相关）；肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆（以下壁心肌梗死多见）。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第21页4.心律失常

75%～95%，起病后1～2W，以24h内多见。各种心律失常中以室性心律失常为多见，尤其是室性期前收缩。加速随机性自主心律时有发生，多历时短暂，自行消失。各种程度房室传导阻滞及束支传导阻滞也多见，室上性心律失常则少见。

心肌梗死的诊断与鉴别诊断第22页5.低血压和休克

休克多在起病后数h至1W内发生，见于20%病人，心源性，为心肌（40%以上）广泛性坏死、心排血量急剧下降所致，神经反射引发周围血管扩张为次要原因，有些病人还有血容量不足原因参加。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第23页6.心力衰竭

主要是急性左心衰竭，可在起病数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏收缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为20%～48%。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第24页七、体征心肌梗死的诊断与鉴别诊断第25页

急性心肌梗死时心脏体征可在正常范围内，体征异常者大多无特征性，心脏可有①轻至中度增大；②心率↑或↓；③心尖区第一心音↓，可出现第三或第四心音奔马律。前壁心肌梗死早期，可能在心尖处和胸骨左缘之间扪及迟缓收缩期膨出，常在几天至几周内消失。约10%～20%病人在发病后2-3d出现心包摩檫音，多在1-2天内消失，少数连续1周以上。发生二尖瓣乳头肌功效失调者，心尖区可出现粗造收缩期杂音；发生室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现响亮收缩期杂音，常伴震颤。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第26页◆前壁心肌梗死早期，可能在心尖处和胸骨左缘之间扪及迟缓收缩期膨出，常在几天至几周内消失。约10%～20%病人在发病后2-3d出现心包摩檫音，多在1-2天内消失，少数连续1周以上。◆发生二尖瓣乳头肌功效失调者，心尖区可出现粗造收缩期杂音；◆发生室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现响亮收缩期杂音，常伴震颤。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第27页八、并发症心肌梗死的诊断与鉴别诊断第28页（一）乳头肌功效失调或断裂

总发生率可达50%。主要为二尖瓣乳头肌，因缺血、坏死等而收缩无力或断裂，造成二尖瓣关闭不全，心尖区有响亮吹风样收缩期杂音，并易引发心力衰竭。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第29页（二）心脏破裂

为早期少见但严重并发症，常在发病一周内出现，多为心室游离壁破裂，因产生心包积血以致急性心脏压塞和电机械分离而猝死。偶为心室间隔破裂穿孔，在胸骨左缘第3～4肋间出现响亮收缩期杂音，常伴震颤，可引发心力衰竭而快速死亡。心脏破裂也可为亚急性，患者能存活数月。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第30页（三）室壁膨胀瘤

主要见于左心室，发生率5%～20%。并发室壁瘤易发生心力衰竭、心律失常或栓塞，但在心肌梗死愈合后破裂危险。（四）栓塞

国外10%左右，我国2%↓，见于起病1～2周。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第31页（五）心肌梗死后综合症

约10%。数周至数月出现，偶可发生数天后。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎。可能为机体对坏死物质产生过敏反应所致。（六）其它

呼吸道或其它部位感染、肩-手综合征（肩臂强直）等。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第32页九、试验室检验心肌梗死的诊断与鉴别诊断第33页（一）白细胞计数

WBC1周内可增至（10～20）×109/L,N多在75%～90%。（二）ESRESR↑可连续1～3W，能较准确地反应坏死组织被吸收过程。（三）血肌钙蛋白测定

cTnT、cTnI测定是诊疗MI最特异和敏感标志物。可反应微型梗死。cTnT普通＜0.06ng/ml,cTnI＜3.1ng/ml,二者均在3h后↑，cTnT连续10～14d,cTnI连续7～10d。

心肌梗死的诊断与鉴别诊断第34页（四）血清酶测定

CK在起病6h↑,24h内达高峰，3～4d复常，CK-MB诊疗透壁MI敏感性和特异性均极高，分别到达100%和99%，4h内↑，16～24达高峰，3～4d复常。LDH在8～10h↑,2～3达高峰，连续1～2周才复常，其同工酶LDH1在急性MI后数小时总LDH还未出现前已出现，出现10d，其阳性率＞95%。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第35页（五）血和尿肌红蛋白测定

也有利于诊疗急性MI。尿尿肌红蛋白在梗死后5～40h开始排泄，平均连续83h。血尿肌红蛋白升高出现时间较cTnT和CK-MB出现时间均较早，高峰消失较快，多数24h复常。（六）其它

血清肌凝蛋白轻链和重链、血清游离脂肪酸、C-RP在急性MI后均增高。血清游离脂肪酸显著增高者易发生严重心律失常。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第36页十、心电图及心向量

检查心肌梗死的诊断与鉴别诊断第37页㈠心电图（ECG）

ECG有进行性改变，对心梗诊疗、定位、定范围、预计病情和预后都有帮助。1.特征性改变⑴有Q波心肌梗死①宽而深Q波（病理性Q波）：

在面向心肌坏死区导联上（除aVR外）②ST段抬高呈弓背向上型：

在面向坏死区周围心肌损伤区导联上；心肌梗死的诊断与鉴别诊断第38页2.动态性改变◆超极期:起病数小时出现异常高大不对称T波.亦可无异常。◆急性期:数小时内出现ST段抬高，弓背向上.数小时-2天内出现病理性Q波，80%永久存在。◆亚急性期:数日-2周左右，抬高ST段回到基线水平，T波倒置或低平。◆慢性期:数周-数月后.T波倒置成V型，T波倒置可永存也可逐步恢复。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第39页⑵无Q波心肌梗死包含小范围心梗呈灶性分布和心内膜下心梗。心内膜下心肌梗死特点：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，AVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第40页十一、放射性核素

心肌显影心肌梗死的诊断与鉴别诊断第41页用于心肌梗死定位、范围、心功效等。◆99mTC-焦磷盐心肌显象：

“热点”扫描，坏死部位显影，主要用于急性期。◆

201T1心肌显像：“冷点”扫描，坏死部位不显影，主要用于慢性期。◆

99mTC心血池扫描：判断心室功效，观察室壁运动，有没有室壁瘤等。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第42页

依据超声心动图所见室壁运动异常可对心肌缺血区作出判断。在评价有胸痛而无特征性心电图改变时，超声心动图有利于除外主动脉夹层，评定心脏整体和局部功效、乳头肌功效不全、室壁瘤和室间隔穿孔。十二、超声心动图心肌梗死的诊断与鉴别诊断第43页

需施行各种介入性治疗时，可先选择冠状动脉造影，明确病变情况，制订治疗方案。十三、选择性冠状动脉造影

心肌梗死的诊断与鉴别诊断第44页十四、诊疗和判别诊疗心肌梗死的诊断与鉴别诊断第45页诊断

◆

依据经典临床表现、特征性心电图改变、血清心肌结构蛋白和酶水平等动态改变，三项中具备两项即可诊疗，普通并不困难。无症状病人，诊疗较困难。

◆凡老年病人突然发生休克、心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者，都应想到AMI可能。

心肌梗死的诊断与鉴别诊断第46页

◆有较严重而连续较久胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也考虑本病可能，都应先按AMI处理，并在短期内重复进行心电图观察和血清肌钙蛋白或心肌酶谱等测定，以确定诊疗。◆无病理性Q波非透壁性MI、小透壁性MI和微型MI，血清肌钙蛋白和心肌酶测定诊疗价值更大。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第47页判别诊疗（一）心绞痛

从以下几方面与心绞痛进行判别1.疼痛连续时间；2.诱因；3.是否伴有发烧；4.WBC是否↑；5.ESR是否↑6.血清肌钙蛋白是否↑7.心肌酶是否↑8.心电图改变9.是否发生心律失常、休克、心力衰竭10.含服硝酸甘油片疗效。心肌梗死的诊断与鉴别诊断第48