基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座

第八章

生命体征评定与护理8－1基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第1页课程内容第一节体温评定与护理第二节脉搏评定与护理第三节血压评定与护理第四节呼吸评定与护理2基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第2页生命体征(vitalsigns)体温(temperature)脉搏(pulse)呼吸(respiration)血压(bloodpressure)3基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第3页第一节体温评定和护理一、正常体温及生理改变二、体温评定三、体温测量4基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第4页第一节体温评定和护理体温（bodytemperature）

又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经温度特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度5基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第5页一、正常体温及生理改变体温形成糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生产热与散热体温调整体温生理改变6基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第6页产热与散热产热过程化学方式产热(1)成年人以战栗产热为主(2)非战栗产热对新生儿尤为主要产热部位：肝脏、骨骼肌体液原因和神经原因参加产热调整7基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第7页产热与散热散热过程物理方式散热散热器官：(1)皮肤：主要散热器官，总散热量70%(2)呼吸：29%(3)排泄（尿、粪）：1%8基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第8页产热与散热散热方式辐射、传导、对流、蒸发当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可经过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一散热形式9基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第9页体温调整自主性体温调整行为调整10基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第10页自主性体温调整温度感受器外周温度感受器(1)热感受器(2)冷感受器中枢温度感受器(1)热敏神经元(2)冷敏神经元体温调整中枢下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AO)是体温调整中枢整合关键部位11基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第11页行为调整是人类有意识行为活动经过机体在不一样环境中姿势和行为改变而到达目标以自主性体温调整为基础，是对自主性体温调整补充

12基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第12页体温生理改变成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛温37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.0℉腋温36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉换算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/913基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第13页体温生理改变昼夜周期性波动，清晨2～6时最低，午后1～6时最高年纪儿童、青少年体温高于成年人老年人体温低于青、壮年新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度影响而改变14基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第14页体温生理改变性别女性稍高于男性女性体温随月经周期改变而出现周期性变动，即排卵后体温升高肌肉活动猛烈活动可增加产热药品其它15基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第15页二、体温评定－1体温过高(hyperthermia，发烧)任何原因引发产热过多、散热降低、体温调整障碍、致热原作用于体温调整中枢使调定点上移而引发体温升高，超出正常范围，称体温过高原因(1)感染性(2)非感染性16基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第16页二、体温评定－1发烧判断低热37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等热38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高热39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高热41.0℃以上（105.8℉以上）17基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第17页二、体温评定－1发烧过程：体温上升期高热连续期退热期常见热型：18基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第18页体温上升期特点：产热>散热表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战方式骤升：数小时内升至高峰见于肺炎球菌肺炎、疟疾等渐升：逐步上升,在数天内升至高峰

见于伤寒等

19基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第19页高热连续期特点：产热和散热在较高水平趋于平衡表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加紧、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力20基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第20页退热期特点：散热>产热表现：大量出汗、皮肤潮湿方式骤退：数小时内降至正常体温骤退者应预防虚脱或休克渐退：数天内降至正常21基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第21页常见热型稽留热（constantfever）定义：体温连续在39～40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超出1℃见于肺炎球菌性肺炎、伤寒22基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第22页常见热型弛张热

(remittentfever)定义：体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病23基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第23页常见热型间歇热

(intermittentfever)

定义：体温骤然升高至39℃以上，连续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又重复发作，即高热期和无热期交替出现见于疟疾24基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第24页常见热型

不规则热(irregularfever)

定义：发烧无一定规则，且连续时间不定见于流行性感冒、癌性发烧25基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第25页二、体温评定－1体温过高护理办法：－降温方法：物理降温，包含局部全身和药品降温。降温后30分钟测体温加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000ml26基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第26页二、体温评定－1体温过高护理办法：促进患者舒适休息（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、预防口腔感染（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，预防压疮等（4）室温适宜，环境平静，空气流通27基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第27页二、体温评定－1体温过高护理办法：心理护理（1）体温上升期：了解心理反应，给予精神抚慰（2）高热连续期：解除身心不适，满足合理要求（3）退热期：清洁卫生，补充营养28基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第28页二、体温评定－2体温低于正常范围称为体温过低(hypothermia)体温低于35℃称为体温不升原因散热过多产热降低体温调整中枢受损29基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第29页二、体温评定－2临床分度轻度：32～35℃（89.6～95.0

F）中度：30～32℃（86.0～89.6

F）重度：＜30℃（86.0

F）瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23～25℃（73.4～77.0

F）30基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第30页二、体温评定－2临床表现发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰凉、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷31基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第31页二、体温评定－2体温过低护理办法环境温度22～24℃保暖办法提升机体体温加强监测生命体征病因治疗主动宣传教育32基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第32页三、体温测量体温计种类与结构水银体温计(mercurythermometer)(1)口表、肛表、腋表

(2)摄氏体温计和华氏体温计

33基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第33页三、体温测量体温计种类与结构电子体温计(electronicthermometer)

（1）采取电子感温探头测量体温，测得温度值直接由数字显示（2）医院用电子体温计（3）个人用电子体温计34基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第34页三、体温测量体温计种类与结构可弃式体温计

(disposablethermometer)

（1）单次使用（2）其结构为一含有对热敏感化学指示点薄片，点状薄片随机体温度而变色，显示所测温度35基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第35页三、体温测量体温计种类与结构感温胶片（temperaturesensitivetape）（1）对体温敏感胶片，可置于前额或腹部，依据胶片颜色改变知晓体温改变，不能显示其详细体温数值，只能用于判断体温是否在正常范围（2）适合用于小儿36基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第36页三、体温测量体温计种类与结构远红外线测温仪（1）利用远红外线感应功效，快速测试人体体温（2）惯用于人群聚集处，又需快速检测体温报警体温计（1）一个能够连续监测患者温度器械（2）普通用于危重者37基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第37页三、体温测量体温计消毒目标：预防交叉感染时间：体温计测量体温后方法：水银体温计消毒法

电子体温计消毒法38基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第38页三、体温测量体温计检验目标：确保体温计准确性时间：使用新体温计前，定时消毒体温计后方法：体温计甩在35℃以下,同一时间放入已测好40℃以下水中,3分钟后检视，若误差＞0.2℃或玻璃管有裂缝,不能使用39基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第39页三、体温测量体温测量方法【目标】判断体温有没有异常动态监测体温改变，分析热型及伴随症状帮助诊疗,为预防、治疗、康复、护理提供依据40基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第40页三、体温测量体温测量方法【操作前准备】评定患者并解释患者准备护士本身准备用物准备环境准备41基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第41页三、体温测量体温测量方法【操作步骤】口温腋温肛温部位舌下热窝腋窝正中直肠方法闭口鼻呼吸屈臂过胸润滑肛表插入肛门3～4cm时间3分钟10分钟3分钟42基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第42页三、体温测量43基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第43页三、体温测量体温测量方法【注意事项】测量体温前，应点清体温计数量，并检验体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专员守护，预防意外44基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第44页三、体温测量体温测量方法【注意事项】若患者不慎咬破体温计，首先应及时去除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞排出防止影响体温测量各种原因。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为天天测量2次手术患者，术前1天8pm测量体温，术后天天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为天天测量2次45基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第45页三、体温测量体温测量方法【健康教育】向患者及家眷解释体温监测主要性,学会正确测量体温方法，以确保测量结果准确性介绍体温正常值及测量过程中注意事项教会对体温动态观察，提供体温过高、体温过低护理指导，增强自我护理能力46基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第46页第二节脉搏评定与护理一、正常脉搏及生理改变二、异常脉搏评定及护理三、脉搏测量47基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第47页一、正常脉搏及生理改变脉搏：在每个心动周期中，因为心脏收缩和舒张，动脉内压力也发生周期性改变,造成动脉管壁产生有节律搏动，称为动脉脉搏(arterialpulse),简称脉搏(pulse)。48基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第48页一、正常脉搏及生理改变脉搏产生心脏窦房结发出兴奋冲动，当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张；心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性起伏搏动形成动脉脉搏。49基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第49页一、正常脉搏及生理改变脉搏生理改变脉率(pulserate)脉律：指脉搏节律性；正常－跳动均匀，间隔时间相等脉搏强弱：触诊时血液流经血管一个感觉；正常－强弱相同动脉壁情况：正常－管壁光滑、柔软，有弹性50基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第50页脉率

指每分钟脉搏搏动次数(频率)正常情况60～100次/分脉率和心率一致51基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第51页脉率影响脉率原因年纪：随年纪增加而逐步减低，到老年时轻度增加性别：女性稍快于男性体型：身材细高者比矮胖者脉率慢活动、情绪饮食、药品52基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第52页二、异常脉搏评定及护理异常脉搏评定脉率异常节律异常强弱异常动脉壁异常53基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第53页脉率异常心动过速(tachycardia，速脉)

成人脉率＞100次/分见于发烧、甲状腺功效亢进、心衰、血容量不足普通体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分心动过缓

(bradycardia，缓脉)成人脉率＜60次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功效减退、阻塞性黄疸54基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第54页节律异常间隙脉(intermittentpulse)指在一系列正常规则脉搏中,出现一次提前而较弱脉搏,其后有一较正常延长间隙(代偿间隙)二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩见于各种器质性心脏病55基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第55页节律异常脉搏短绌(pulsedeficit)指单位时间内脉率少于心率特点：心律完全不规则心率快慢不一心音强弱不等见于心房纤颤56基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第56页强弱异常洪脉(boundingpulse)特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉(smallpulse)或丝脉(threadypulse)特点：脉搏弱而小见于心功效不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄57基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第57页强弱异常交替脉(alternatingpulses)指节律正常，而强弱交替出现脉搏见于高血压性心脏病、冠心病水冲脉(waterhammerpulse)脉搏骤起骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢58基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第58页强弱异常重搏脉(dicroticpulse)正常脉搏波在其下降支中有一重复上升脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及见于伤寒、热性病等奇脉(paradoxicalpulse)指吸气时脉搏显著减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎心包填塞主要体征之一59基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第59页动脉壁异常早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状严重：动脉迂曲有结节60基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第60页二、异常脉搏评定及护理异常脉搏护理休息与活动：必要时给予氧疗加强观察：观察脉搏脉率、节律、强弱；观察药品治疗效果和不良反应准备抢救物品和抢救仪器61基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第61页二、异常脉搏评定及护理异常脉搏护理心理护理：稳定情绪，消除担心恐惧健康教育：（1）饮食、戒烟限酒、控制情绪（2）勿用力排便（3）自我监测脉搏（4）观察药品不良反应62基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第62页三、脉搏测量脉搏测量部位浅表、靠近骨骼大动脉惯用部位：最常选择桡动脉63基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第63页三、脉搏测量脉搏测量方法【目标】判断脉搏有没有异常动态监测脉搏改变，了解心脏情况帮助诊疗64基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第64页三、脉搏测量脉搏测量方法【操作前准备】评定患者并解释患者准备护士本身准备用物准备环境准备65基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第65页三、脉搏测量脉搏测量方法【操作步骤】体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指压力：适中计数：30秒×2，异常者测1分钟脉搏短绌：2位护士测量统计：先统计在统计本，如76次/分，再绘制在体温单66基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第66页三、脉搏测量67基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第67页三、脉搏测量脉搏测量方法【注意事项】勿用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者脉搏相混同异常脉搏应测量1分钟脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟68基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第68页三、脉搏测量脉搏测量方法【健康教育】解释脉搏监测主要性及正确测量方法，并指导其对脉搏进行动态观察教学自我护理技巧，提升患者对异常脉搏判断能力69基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第69页第三节血压评定与护理一、正常血压及生理改变二、异常血压评定及护理三、血压测量70基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第70页基本概念血压（bloodpressure)血管内流动着血液对单位面积血管壁侧压力（压强），普通所说血压是指动脉血压收缩压（systolicpressure)心室收缩时，动脉血压上升到达最高值舒张压（diastolicpressure)心室舒张末期，动脉血压下降到达最低值71基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第71页基本概念脉压(pulsepressure)收缩压与舒张压之差平均动脉压(meanarterialpressure)舒张压＋1/3脉压72基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第72页一、正常血压及生理改变血压形成形成前提：足够量血液充盈基本原因：心脏射血，外周阻力主要作用：大动脉弹性贮器作用73基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第73页一、正常血压及生理改变影响血压原因每搏输出量－影响收缩压心率－影响舒张压外周阻力－影响舒张压主动脉和大动脉管壁弹性循环血量与血管容量

74基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第74页一、正常血压及生理改变

正常血压收缩压90～139mmHg（12～18.5kPa）舒张压60～89mmHg（8～11.8kPa）脉压30～40mmHg（4～5.3kPa)换算kPa×7.5=mmHg；mmHg×0.13=kPa

血压生理改变

75基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第75页血压生理改变年纪随年纪增加,收缩压和舒张压都有增高趋势，但收缩压比舒张压升高更显著性别更年期前，女性血压低于男性更年期后，差异较小昼夜和睡眠黄昏最高睡眠不佳，血压升高76基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第76页血压生理改变体型高大、肥胖者血压较高体位卧位＜坐位＜立位身体不一样部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血压高于上肢（20～40mmHg）77基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第77页血压生理改变环境严寒环境，血压略升高高温环境，血压略下降运动、情绪激动、担心、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药品等78基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第78页二、异常血压评定及护理异常血压评定高血压(hypertension)低血压（hypotension）脉压异常(1)脉压增大(2)脉压减小79基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第79页高血压指18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg

原因

原发性高血压继发性高血压高血压标准

WHO/ISH高血压分级(1999年)

80基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第80页低血压血压低于90／60mmHg（12.0／8.0kPa）见于大量失血、休克、急性心力衰竭等81基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第81页脉压异常脉压增大见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功效亢进脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭82基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第82页二、异常血压评定及护理异常血压护理

良好环境合理饮食生活规律控制情绪

坚持运动加强监测健康教育83基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第83页三、血压测量血压计种类水银血压计（mercurymanometer）无液血压计（aneroidmanometer）电子血压计血压计结构加压气球和压力活门袖带血压计84基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第84页水银血压计又称汞柱血压计组成：玻璃管、标尺、水银槽三部分玻璃管管面上标有双刻度(标尺)0～300mmHg(0～40kPa)最小分度值分别为2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端与大气相通，玻璃管下端和水银槽相连优点测得数值准确可靠，但较粗笨且玻璃管部分易破裂85基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第85页无液血压计又称弹簧式血压计、压力表式血压计外形呈圆盘状，正面盘上标有刻度，盘中央有一指针提醒血压数值优点：携带方便，但可信度差86基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第86页电子血压计袖袋内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序。数秒钟内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值优点：操作方便，不用听诊器，省略放气系统,排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成误差，但准确性较差87基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第87页三、血压测量血压测量方法【目标】判断血压有没有异常动态监测血压改变，间接了解循环系统功效帮助诊疗88基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第88页三、血压测量血压测量方法【操作前准备】评定患者并解释患者准备护士本身准备用物准备环境准备89基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第89页三、血压测量血压测量方法【操作步骤】查对测量：肱动脉/腘动脉整理血压计体位恢复统计:(1)收缩压/舒张压,如120/84mmHg(2)收缩压/变音/消失音,如120/84/60mmHg

90基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第90页肱动脉体位手臂位置与与心脏同一水平(1)坐位：平第四肋(2)卧位：平腋中线患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝2～3cm，松紧以能插入一指为宜91基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第91页肱动脉注气听诊器胸件置肱动脉搏动最显著处注气至肱动脉搏动消失再升高20~30mmHg(2.6~4kPa)放气以水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒为宜注意水银柱刻度和肱动脉声音改变判断听诊器出现第一声搏动音为收缩压当搏动音突然变弱或消失为舒张压WHO要求成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压标准92基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第92页腘动脉体位:仰卧、俯卧、侧卧患者:卷裤，卧位舒适缠袖带:缠于大腿下部，下缘距腘窝3～5cm93基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第93页三、血压测量血压测量方法【注意事项】定时检测、校对血压计对需亲密观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计发觉血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等原因引发血压测量误差，以确保测量血压准确性94基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第94页三、血压测量血压测量方法【健康教育】解释血压正常值及测量过程中注意事项学会正确使用血压计和测量血压,帮助患者创造在家中自测血压条件,方便患者能够及时掌握自己血压动态改变教会正确判断降压效果,及时调整用药指导采取合理生活方式,提升自我保健能力95基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第95页第四节呼吸评定与护理一、正常呼吸及生理改变二、异常呼吸评定及护理三、呼吸测量四、促进呼吸功效护理技术五、痰及咽拭子标本采集方法96基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第96页一、正常呼吸及生理改变呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不停地从外界环境中摄取氧气,并把本身产生二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸(respiration)。97基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第97页一、正常呼吸及生理改变呼吸过程外呼吸（externalrespiration)（1）肺通气（2）肺换气（3）气体运输(gastransport)内呼吸(internalrespiration)98基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第98页一、正常呼吸及生理改变呼吸运动调整呼吸中枢：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动呼吸反射性调整（1）肺牵张反射（2）呼吸肌本体感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射呼吸化学性调整

PaCO2：呼吸调整中最主要生理性化学原因99基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第99页一、正常呼吸及生理改变正常呼吸

频率16～18次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费劲呼吸与脉搏比为1:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主100基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第100页一、正常呼吸及生理改变呼吸生理改变年纪：年纪越小呼吸频率越快活动：猛烈动呼吸加深加紧；休息和睡眠时呼吸减慢情绪性别：女性比男性稍快血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加紧加强环境101基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第101页二、异常呼吸评定及护理异常呼吸评定频率异常深度异常节律异常声音异常形态异常呼吸困难102基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第102页频率异常呼吸过速(tachypnea，气促)

特点：呼吸频率＞24次/分见于发烧、疼痛、甲亢体温每升高1℃，呼吸频率增加3～4次/分呼吸过缓(bradypnea)特点：呼吸频率＜12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药品中毒103基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第103页深度异常深度呼吸又称库斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特点：深而规则大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒浅快呼吸特点：浅表而不规则见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者104基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第104页节律异常潮式呼吸又称陈-施(Cheyne-Stokes)呼吸特点：浅慢－深快－浅慢－暂停，周而复始见于中枢神经系统疾病间断呼吸又称毕奥氏(Biots)呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现105基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第105页声音异常蝉鸣样(strident)呼吸特点：吸气时产生一个极高似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物鼾声(stertorous)呼吸特点：呼吸时发生一个粗大鼾声见于昏迷者106基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第106页形态异常胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强见于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强见于腹部疾病107基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第107页呼吸困难（dyspnea）常见症状及体征主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费劲，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参加呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律异常108基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第108页呼吸困难吸气性呼吸困难特点：吸气显著困难，有显著三凹症见于气管阻塞、异物、喉头水肿呼气性呼吸困难特点：呼气费劲见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均感费劲见于广泛性肺部疾病109基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第109页二、异常呼吸评定及护理异常呼吸护理提供舒适环境加强观察提供营养和水分吸氧心理护理健康教育110基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第110页三、呼吸测量【目标】判断呼吸有没有异常动态监测呼吸改变，了解患者呼吸功效帮助诊疗111基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第111页三、呼吸测量【操作前准备】评定患者并解释患者准备护士本身准备用物准备环境准备112基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第112页三、呼吸测量【操作步骤】体位：舒适方法：护士将手放在患者诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部起伏观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有没有呼吸困难计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟统计113基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第113页三、呼吸测量【操作步骤】体位：舒适方法：护士将手放在患者诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部起伏观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有没有呼吸困难计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟统计114基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第114页三、呼吸测量115基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第115页三、呼吸测量【健康教育】解释呼吸监测主要性,学会正确测量呼吸方法指导患者精神放松,含有识别异常呼吸能力教会对异常呼吸进行自我护理116基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第116页四、促进呼吸功效护理技术去除呼吸道分泌物护理技术有效咳嗽叩击(percussion)体位引流（posturaldrainage)吸痰法(aspirationofsputum)氧气疗法(oxygenictherapy)117基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第117页有效咳嗽促进有效咳嗽主要办法：改变患者姿势勉励患者做缩唇呼吸（鼻吸气，口缩唇呼气）病情许可，增加患者活动量双手稳定地按压胸壁下侧，提供一个坚实力量118基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第118页有效咳嗽步骤：体位：坐位或半卧位，屈膝，上身前倾双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒钟患者腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出119基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第119页叩击叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外手法

背隆掌空自下而上，由外向内120基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第120页体位引流

置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外患肺处于高位痰液粘稠者可吸入、祛痰药时间与次数：2～4次/日，15～30分/次监测：患者反应，引流液色、质、量联合使用，提升疗效

叩打、体位引流、深呼吸、有效咳嗽121基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第121页吸痰法经口、鼻腔、人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症一个方法用于各种原因引发不能有效咳嗽、排痰者如：年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等122基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第122页吸痰法吸痰装置－负压装置利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液中心负压装置吸引器管道连接到各病房床单位，使用时只需接上吸痰导管，开启开关，即可吸痰电动吸引器由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、贮液瓶组成123基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第123页吸痰法吸痰装置－紧急状态时注射器吸痰

50～100ml注射器连接导管抽吸口对口吸痰操作者托起患者下颌，使其头后仰并捏住患者鼻孔，口对口吸出呼吸道分泌物124基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第124页吸痰法【目标】去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅促进呼吸功效，改进肺通气预防并发症发生125基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第125页吸痰法【操作前准备】评定患者并解释患者准备护士本身准备用物准备环境用物准备126基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第126页吸痰法【操作步骤】查对调整负压成人40.0～53.3kPa儿童＜40.0kPa检验：口、鼻腔，取下活动义齿体位：患者头部转向一侧，面向操作者试吸：连接吸痰管,试吸少许生理盐水127基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第127页吸痰法

【操作步骤】吸痰先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物；若气管切开吸痰，先吸气管切开处，再吸口(鼻)部

手法：左右旋转,向上提出抽吸：吸痰管退出时，用生理盐水抽吸观察：气道通畅、患者反应、吸出液色、质、量安置患者、整理消毒用物统计128基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第128页吸痰法【注意事项】吸痰前，检验电动吸引器性能及连接严格执行无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管吸痰动作轻柔，预防呼吸道黏膜损伤痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提升效果贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超出2/3每次吸痰时间<15秒,以免造成缺氧129基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第129页吸痰法【健康教育】教会清醒患者吸痰时正确配合方法，向患者和患者家眷宣传呼吸道疾病预防保健知识教育患者呼吸道有分泌物应及时吸出，确保气道通畅，呼吸改进，缺氧纠正130基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第130页氧气疗法经过给氧，提升动脉血氧分压(PaO2)和动脉血氧饱和度(SaO2)，增加动脉血氧含量(CaO2)，纠正各种原因造成缺氧状态，促进组织新陈代谢，维持生命活动一个治疗方法131基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第131页缺氧分类低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧132基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第132页低张性缺氧PaO2，使SaO2，组织供氧不足原因吸入气中氧分压过低，如高山病外呼吸功效障碍，如慢性阻塞性肺部疾病静脉血分流入动脉，如先天性心脏病133基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第133页血液性缺氧Hb数量

或性质改变,造成PaO2

或Hb结合氧不易释放见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症134基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第134页循环性缺氧组织血流量

,使组织供氧量降低原因全身性循环性缺氧，如休克、心力衰竭局部性循环性缺氧，如栓塞135基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第135页组织性缺氧组织细胞利用氧异常原因组织中毒，如氰化物中毒细胞损伤，如大量放射线照射以上四类缺氧中，低张性缺氧，氧疗效果最好136基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第136页缺氧程度判断程度PaO2(kPa)SaO2(%)症状给氧轻度＞6.67＞80无发绀－中度＞4～6.6760～80发绀呼吸困难+中度＜4＜60显著发绀呼吸困难三凹症++137基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第137页供氧装置氧气筒及氧气表氧气筒容纳氧气6000L，总开关、气门氧气表由压力表、减压器、流量表、湿化瓶及安全阀组成氧气筒内氧气供给时间可按以下公式计算：可供给时间=

压力表压力-5（kg/cm2)×氧气筒容积（L）1kg/cm2×氧流量（L/min）×60min138基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第138页供氧装置中心供氧装置医院氧气集中由供给站供给，设管道至病房、门诊、急诊。供给站有总开关控制，各用氧单位配氧气表，打开流量表即可使用氧气浓度与流量关系吸氧浓度(%)＝21＋4×氧流量(L/min)139基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第139页

氧疗方法鼻导管给氧法鼻塞法面罩法氧气头罩法氧气枕法140基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第140页鼻导管给氧法单侧鼻导管给氧鼻导管插入长度为鼻尖至耳垂2/3

双侧鼻导管给氧双侧鼻导管插入鼻孔内约1cm，并将导管环固定稳妥141基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第141页氧疗方法鼻塞法将鼻塞塞入一侧鼻孔鼻前庭内给氧两侧鼻孔可交替使用面罩法面罩置于患者口鼻部供氧氧流量普通需6～8L/min用于病情较重，氧分压显著下降者142基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第142页

氧疗方法氧气头罩法患者头部置于头罩里，罩面上有多个孔，能够保持罩内一定氧浓度、温度和湿度主要用于小儿143基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第143页

氧疗方法氧气枕法氧气枕是一长方形橡胶枕，枕一角有一橡胶管，上有调整器可调整氧流量，氧气枕充入氧气，接上湿化瓶即可使用可用于家庭氧疗、危重患者抢救或转运途中144基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第144页家庭供氧方法氧立得－一个便携式制氧器优点制氧纯完全符合医用标准供氧快立用立得，方便快捷易操作结构简单易学易会好携带小巧轻灵（加水后仅500克）缺点维持时间短145基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第145页家庭供氧方法小型氧气瓶小型瓶装医用氧，同医院用氧一样，系天然纯氧特点：安全、小巧、经济、实用、方便有不一样容量2、2.5、4、8、10、12、15升146基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第146页吸氧法【目标】纠正各种原因造成缺氧状态，提升PaO2和SaO2,增加CaO2促进组织新陈代谢，维持机体生命活动147基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第147页吸氧法【操作前准备】评定患者并解释患者准备护士本身准备用物准备环境准备148基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第148页吸氧法查对湿棉签清洁双侧鼻腔连接鼻导管调整氧流量湿润鼻导管插管将鼻导管插入患者双侧鼻孔1cm将导管围绕患者耳部向下放置，依据情况调整松紧度【操作步骤】（双侧鼻导管给氧法）149基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第149页吸氧法【操作步骤】(续)统计给氧时间、氧流量、患者反应观察缺氧症状、试验室指标、氧气装置是否漏气及通畅、有没有出现氧疗副作用停顿用氧时，先取下鼻导管安置患者，取舒适体位先关总开关,放出余气后，关流量开关后卸表。卸表口诀：一关（总开关及流量开关）、二扶（压力表）、三松（氧气筒气门与氧气表连接处）、四卸（表）处理用物统计停顿用氧时间及效果150基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第150页吸氧法【注意事项】用氧前，检验氧气装置有没有漏气，是否通畅注意用氧安全，做好“四防”：防震、防火、防热、防油使用氧气时，应先调整流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先分离鼻导管与湿化瓶连接处，调好流量再接上惯用湿化液冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用20~30%乙醇氧气筒内氧勿用尽，压力表最少要保留0.5kPa(5kg/cm2)对未用完或已用尽氧气筒，应分别悬挂满或空标志用氧过程中，应加强监测151基础护理学生命体征的评估与护理专家讲座第151页吸氧法【健康教育】向患者及家眷解释氧疗主要性指导正确使用氧疗