急性胰腺炎的诊治进展专家讲座

急性胰腺炎诊治进展急性胰腺炎的诊治进展第1页

急性胰腺炎概念急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是指各种病因引发胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功效改变疾病。临床上，大多数患者病程呈自限性；20%～30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5%～10%。

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急性胰腺炎

临床诊疗和分级标准急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)：临床上表现为急性、连续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提醒胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功效障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)：具备急性胰腺炎临床表现和生化改变，而无器官功效障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分<3，或APACHE-Ⅱ评分<8，或CT分级为A、B、C。重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)：具备急性胰腺炎临床表现和生化改变，且具以下之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E。急性胰腺炎的诊治进展第3页临床用术语提议临床上不使用病理性诊疗名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检验结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”、“急性胰腺蜂窝炎”等名称。临床上急性胰腺炎诊疗应包含病因诊疗、分级诊疗、并发症诊疗，比如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆源性、轻型)。急性胰腺炎临床分级诊疗：如仅临床用，可应用Ranson's标准或CT分级；临床科研用，须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT分级。

急性胰腺炎的诊治进展第4页急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因较多，且存在地域差异。在确诊急性胰腺炎基础上，应尽可能明确其病因，并努力加以去除，以防复发。

(一)常见病因：胆石症(包含胆道微结石)、酒精、高脂血症。

(二)其它病因：壶腹乳头括约肌功效不良、药品和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、本身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。

(三)特发性：经临床与影像、生化等检验，不能确定病因者。急性胰腺炎的诊治进展第5页

急性胰腺炎临床表现

症状：腹痛是AP主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，连续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发烧常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发烧、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。体征：轻症者仅为腹部轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水。少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其它可有对应并发症所含有体征。并发症：心血管系统因为血容量降低，血管扩张和全身性炎症反应综合征而出现心动过速和低血压。呼吸系统则表现为肺不张、左侧胸水和呼吸衰竭，有研究表明胸水出现与SAP亲密相关并提醒预后不良。眼部因为视网膜后动脉阻滞可出现普尔夏氏视网膜病变等少见并发症，临床表现为视力突然丧失、脱脂棉样外观和眼底渗出。泌尿系统可出现少尿和急性肾功效衰竭。横结肠坏死是SAP致命性并发症。

急性胰腺炎的诊治进展第6页辅助检验一.血清酶学检验

强调血清淀粉酶测定临床意义，尿淀粉酶改变仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶连续增高要注意：病情重复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功效不全、巨淀粉酶血症等。要注意判别其它急腹症引发血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定含有主要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性己经下降至正常，或其它原因引发血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。一样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。急性胰腺炎的诊治进展第7页辅助检验二.血清标志物：

推荐使用C反应蛋白(CRP)，发病后72小时CRP>150mg/L提醒胰腺组织坏死可能。动态测定血清白介素6(IL-6)水平，增高提醒预后不良。三.影像学诊疗：

B超检验可在发病早期24～48h进行，能够初步判断胰腺组织形态学改变，同时有利于判断有没有胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。CT扫描推荐作为诊疗急性胰腺炎标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)或动态增强CT检验。A级～C级：临床上为轻型急性胰腺炎。D级、E级：临床上为重症急性胰腺炎。

急性胰腺炎的诊治进展第8页急性胰腺炎诊疗流程

必须强调临床表现在诊疗急性胰腺炎中主要地位。持续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变，排除其它疾病，能够诊疗本病。临床上不推荐应用“中度急性胰腺炎”或“重症急性胰腺炎倾向”。必须对病情作动态观察，须注意一部分急性胰腺炎患者从“轻症急性胰腺炎”转化为“重症急性胰腺炎”可能。急性胰腺炎的诊治进展第9页急性胰腺炎早期处理一.发病早期处理和监护：目标是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，预防局部及全身并发症。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/或部分恢复时能够考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食必要条件。二.补液：补液量包含基础需要量和流入组织间隙液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。三.镇痛：疼痛猛烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射杜冷丁。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。急性胰腺炎的诊治进展第10页急性胰腺炎早期处理四.抑制胰腺外分泌：·直接抑制胰腺外分泌：可选取生长抑素及其类似物(奥曲肽)，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。生长抑素制剂(思他宁)使用方法：首剂量250μg，继以250μg/h维持。奥曲肽(善宁)使用方法：首次剂量推注0.1mg，继以25μg～50μg/h维持治疗。停药指证为：临床症状改进腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。·间接抑制胰腺外分泌：H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可经过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还能够预防应激性溃疡发生，所以主张在重症急性胰腺炎时使用。·蛋白酶抑制剂：早期、足量应用，可选取加贝酯等。

急性胰腺炎的诊治进展第11页急性胰腺炎早期处理

五.血管活性物质应用：因为微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起主要作用，推荐应用改进胰腺和其它器官微循环药品，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂等。六.抗生素应用：对于非胆源性轻症急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或者重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。抗生素应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效经过血胰屏障三大标准。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药品为一线用药。要注意胰外器官继发细菌感染诊疗，依据药敏选取抗生素。要注意真菌感染诊疗。急性胰腺炎的诊治进展第12页急性胰腺炎早期处理

七.营养支持：轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食。重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，普通7～10天，待病情趋向缓解，则考虑行肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，应注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎临床表现是否加重。

传统观点认为胰腺炎急性期不应进食，包含任何形式肠内营养，不然会使病情恶化。但最近一些研究表明肠内营养与肠外营养对AP治疗效果没有差异，但鼻肠喂养者费用和并发症发生率大大降低。营养液中应包含糖、蛋白、脂类，只有高脂血症病人不能使用脂类供能。普通而言，SAP病人需要热量为8000～10000kJ／天，50％～60％来自糖，15％－20％来自蛋白，20％～30％来自脂类。

急性胰腺炎的诊治进展第13页急性胰腺炎早期处理八.预防和治疗肠道衰竭：对于SAP患者，应亲密观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音改变。及早给予促肠道动力药品；给予微生态制剂调整肠道细菌菌群；病情允许下，尽早恢复饮食或肠内营养，对预防肠道衰竭含有主要意义。九.中医中药：单味中药，如生大黄；复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证实有效。十.急性胆源性胰腺炎（ABP）内镜治疗：推荐在有条件单位，对于怀疑或已经证实ABP，假如符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化，应经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）下行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）。

急性胰腺炎的诊治进展第14页急性胆源性胰腺炎(ABP)内镜治疗适应症：当急性胰腺炎怀疑或确定存在胆石性病因且到达SAP诊疗标准；或伴有胆管炎、黄疸、胆总管扩张、病情恶化时，应行急症ERCP诊治。EST指征：EST能预防胆石性胰腺炎复发，推荐对胆源性SAP行EST以降低并发症发生率与死亡率，对胆总管扩张但无结石、胆囊有结石病人，如不能行或不愿行胆囊切除术，也推荐行EST。急性胰腺炎的诊治进展第15页急性胰腺炎早期并发症诊疗与治疗一.急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：治疗主要为气管插管和机械通气。二.急性肾功效衰竭：治疗上主要是支持治疗，保持血流动力学指标稳定，必要时透析治疗。三.低血压：处理标准是严密监测血液动力参数、输液、必要时可用血管活性药品。四.弥散性血管内凝血（DIC）：DIC处理非常困难，应该请血液病医生一同参加，有血栓形成时应考虑肝素治疗。五.代谢性脑病：处理主要是维持血液循环，防止使用影响神志药品。急性胰腺炎的诊治进展第16页急性胰腺炎后期并发症处理后期并发症包含：胰瘘、胃肠瘘、假性囊肿形成、胰腺脓肿及血管并发症(肠系膜静脉血栓形成、假性动脉瘤)。检验方法：CT、MRI、超声、血管造影、消化道钡餐造影、ERCP等影像学检验可发觉以上并发症。普通而言，增强CT评价急性胰腺炎并发症最准确，该方法能区分胰腺水肿与坏死，并能发觉大部分并发症。如静脉内使用造影剂有禁忌，增强MRI可替换增强CT。ERCP、血管造影对胰胆管、血管并发症诊疗更加好，超声则是随访急性液体积聚或假性囊肿最惯用方法。治疗：依据详细情况，可分别采取放置胰管支架以引流、囊肿或脓肿穿刺抽液、假性动脉瘤栓塞治疗等。急性胰腺炎的诊治进展第17页重症急性胰腺炎手术治疗一.胆源性重症急性胰腺炎·伴有胆道梗阻者，应急诊或早期手术，以解除梗阻。·无胆道梗阻者先行非手术治疗，待病情缓解后，于出院前行胆石症手术。二.非胆源性重症急性胰腺炎·证实有感染者，且作正规非手术治疗超出24h病情仍无好转，应马上转手术治疗。·若病者过去非手术治疗不够合理与全方面，则应加强治疗24h，病情继续恶化者应行手术治疗。·对疾病发展迅猛非手术治疗无效者应及时行腹腔引流。急性胰腺炎的诊治进展第18页Ranson评分系统入院时入院后48小时年纪>55岁红细胞压积下降>10%白细胞>16*109/LBUN上升>1.8mmol/L血糖>11.2mmol/L血钙<2mmol/LLDH>350IU/LPaO2<60mmHgAST>250U/LBE>4mmol/L液体分割>6L急性胰腺炎的诊治进展第19页APACHE-Ⅱ评分系统

(acutephysiologyandchronic

healthevaluation)APACHE：急性生理学和慢性健康情况评定。以急性生理学变量分值、年纪原因分值、慢性健康情况分值总和为APACHE-Ⅱ分值。急性生理学变量指标：直肠肛温、平均动脉压、心率、氧和作用（PaO2）、动脉血pH、血