护理文书书写规范

护理文书书写规范安徽省护理文书书写要求第一节基本要求护理文件的书写必须客观、真实、准确、及时、完整。使用蓝黑墨水，记录者必须签全名。实习、进修以及未取得执业许可证的护士书写护理文件时，必须经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。在书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。第二节体温单体温单为表格式，内容包括楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。使用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：12345／Ⅱ6／l7／28／39／4（用红墨水笔）。在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。4.新入院患者需要每天测量体温、脉搏、呼吸两次，分别在早上7点和下午3点，连续三天。如果体温正常，可以减少到每天下午3点测量一次。体温达到37.5℃及以上、进行大手术或病情危急的患者需要每天测量体温、脉搏、呼吸三次，分别在早上7点、下午3点和晚上7点。如果体温达到38.5℃及以上，需要每4小时测量一次，至少每天测量5次。如果晚上11点体温低于38.5℃，可以不测量，但凌晨3点需要测量。如果连续三天体温低于38.5℃，可以改为每天测量一次。如果体温达到38.5℃及以上，需要进行物理或药物降温。5.体温、脉搏、呼吸图的绘制：(1)体温曲线的绘制：①用蓝笔将测量的体温绘制在体温单上，口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。②如果进行了物理或药物降温，需要在半小时后测量体温，并在物理降温前的同一纵格内用红“O”表示，用红虚线相连。下一次测量的体温应与降温前的体温相连。如果降温后体温不降或上升，可以不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。③如果体温不升，低于35℃，需要在35℃线处画记体温标记。④如果患者由于诊疗活动外出或拒绝测量体温，需要在34℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。每天最多写2次外出，分别在早上7点和下午3点。(2)脉搏、心率曲线的绘制：①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。②如果脉搏与体温重叠，需要先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。③如果患者脉搏短绌，需要用红“O”表示心率，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。④如果患者使用心脏起搏器，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连。⑤如果患者心率大于180次/分，需要将心率绘制在180次/分处。(3)呼吸曲线的绘制：①呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。②如果患者使用呼吸机，需要用“”表示呼吸，相邻两次呼吸用蓝线相连。③如果呼吸与体温重叠，需要先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。6.在体温单绘制图以下栏内，需要用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。如果项目栏已注明计量单位名称，只需填写数字，不必写单位。在危重患者护理记录中，需要详细记录患者的出入液量。每次护理结束后，应记录当天的总出入量，并在记录单上标注日