胆囊结石伴胆囊炎课堂

胆囊结石教学查房

第二人民医院

肝胆外科

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胆道解剖生理2023/10/102第2页胆囊管开口变异2023/10/103第3页胆囊生理功能

浓缩储存胆汁功能:容积为40-60毫升，浓缩胆汁5~10倍。排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经→收缩分泌粘液:20ml/d，保护润滑胆囊粘膜。2023/10/104第4页胆囊位于腹部右侧，肝脏下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内

2023/10/105第5页胆囊结石特殊检查:B超B超型超声波检查:首选适用于胆道结石、肿瘤、黄疸鉴别诊断。检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体光团和声影，测量胆囊大小，且可通过胆管“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。B超对胆囊结石精确率为92～98%。2023/10/106第6页2023/10/107第7页胆囊结石特殊检查

CT和MRI2023/10/108第8页胆石病cholelithiasis2023/10/109第9页流行病学女性，40岁，肥胖或数次妊娠多见4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶尔发觉，故实际发病率较临床为高。2023/10/1010第10页胆石病因胆道感染:代谢原因:胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按百分比共存。胆固醇与胆盐之比为1:20～1:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当百分比低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。2023/10/1011第11页胆石类型

胆固醇类结石:80%胆囊结石为此类，外观白黄，或黄色灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素类结石:胆色素钙结石和黑色结石，前者主要位于胆管内，后者几乎均见于胆囊内其他结石：碳酸钙、磷酸钙等为主要成份少见结石2023/10/1012第12页胆囊炎病因

梗阻原因:感染原因:主要为大肠杆菌。化学性原因:高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。其他原因:如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；创伤、手术等。2023/10/1013第13页临床体现胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌感染中毒症状:寒战高热、中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑胆囊坏疽、穿孔，2023/10/1014第14页体征Murphy征阳性:在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停顿呼吸。腹膜刺激征。可扪及肿大胆囊。黄疸

很少引发黄疸，虽然有也较轻2023/10/1015第15页慢性胆囊炎chroniccholecystitis继发于急性胆囊炎。数次发作、长期慢性炎症胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连胆囊管长期梗阻→胆汁潴留，胆色素吸取，胆囊粘膜分泌粘液→白胆汁→胆囊积液B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95％充满结石，口服胆囊不显影慢性胆石胆囊炎均应择期手术2023/10/1016第16页胆囊结石胆囊炎

治疗手术治疗:开腹手术:损伤大、但适应征广腹腔镜手术:

现已基本替代传统开腹手术2023/10/1017第17页胆囊结石治疗-胆囊切除术胆囊结石、急慢性胆囊炎主要治疗办法。胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充足浓缩胆汁、脂肪消化削弱。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)。2023/10/1018第18页胆囊切除术手术指证结石数量多及结石直径大于2-3cm胆囊壁钙化或瓷性胆囊伴有胆囊息肉大于1cm胆囊壁增厚大于3mm即伴有慢性胆囊炎小朋友胆囊结石：无症状者标准上不手术2023/10/1019第19页今天，大部分胆囊手术都继承了腹腔镜外科技术，使用包括摄像机在内精巧器械，通过腹部细小穿刺口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其他器械通过另外两个或两个以上小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就能够把胆囊取出来。2023/10/1020第20页非手术治疗急性胆囊炎禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。慢性胆囊炎去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同步注意饮食调整。熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。2023/10/1021第21页胆结石有下列十大诱发原因(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。(3)女性激素增高者。(4)肥胖及体力活动减少者。(5)胆囊及胆道感染者。

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胆结石有下列十大诱发原因(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。(7)长期服降血脂药品：如安妥明、烟酸。(8)情绪：长期精神担心、抑郁。(9)遗传。(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊排空功能；小肠远端广泛切除术，引发胆盐肝—肠循环障碍等。2023/10/1023第23页切除胆囊能诱发癌症吗？

有人以为，手术切除胆囊会变化胆汁排泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。由于胆汁长期连续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌（胆汁中次级胆汁酸有也许致癌或协同致癌）。另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引发消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石主张内科治疗。

2023/10/1024第24页切除胆囊能诱发癌症吗？对上述意见，多数医生持不一样见解，如有文献报告，对14733例切除胆囊患者随访11～23年，并未发觉结肠癌发生危险性增加；第四军医大学从属医院外科，对500例手术切除结肠癌作了回忆性分析，也未发觉切除胆囊与结肠癌发生有显著关系。2023/10/1025第25页切除胆囊能诱发癌症吗？我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一种长有结石胆囊，往往已失去了它储存、浓缩和排泄胆汁功能，保存一种有病胆囊就相称于保存一种病灶。事实上胆囊切除前，相称多情况是胆汁已直接经