经皮撬剥复位外固定治疗sanders型闭合跟骨骨折

经皮撬剥复位外固定治疗sanders型闭合跟骨骨折

跟骨骨折是骨折属最常见的骨折，占所有骨折合体的60%，其中大部分为创伤性iii型骨折。数据和方法一、iii闭合骨折患者1.纳入标准：(1)新鲜骨折患者；(2)青壮年患者；(3)SandersIII闭合骨折患者。2.排除标准：(1)陈旧性骨折患者；(2)开放性骨折患者；(3)严重骨质疏松老年患者；(4)病理性骨折患者；(5)任何原因不能耐受手术患者。本研究已获得本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。二、患者治疗及检查本研究共纳入27例，其中男18例，女9例，年龄22～48岁，平均年龄38.5岁。致伤原因：交通伤10例，高坠伤17例。左侧11例，右侧16例。所有患者均为闭合性骨折。27例均常规摄踝关节正侧位、跟骨轴位、足正斜位X线片检查，并行跟骨CT及三维重建检查，根据Sanders分型均为III型。所有患者按照治疗方式不同随机双盲分为三组(n=9),A组采用经皮撬剥复位固定，B组采用跗骨窦入路螺钉固定，C组采用扩大外侧入路钢板固定。三、外踝骨窦内固定所有患者常规用硬膜外与蛛网膜下腔联合麻醉，患肢使用大腿上段气压止血带。取健侧卧位，麻醉起效后患肢消毒到大腿上段，可自由屈伸患侧膝关节，屈膝以减少跟腱对跟骨结节牵拉。健侧下肢伸直，术者位于患足跖侧，患肢膝关节屈曲并在膝关节以下用无菌巾垫平。A组在C型臂X线侧位透视下，在跟腱两侧沿跟骨结节上缘经皮插入2枚3.0mm克氏针，朝向移位的距下关节面前缘下方，保持患肢屈膝位，用克氏针撬剥复位跟骨结节和塌陷的距下关节面。确认骨折复位情况，并在C型臂X线跟骨轴位透视下纠正跟骨内翻，恢复正常跟骨力线，将克氏针置于跟骨前突，克氏针针尾留在皮外。此时在C型臂X线轴位和侧位下再次检查骨折复位情况，若距下关节支撑不够，可于跟骨结节后下缘经皮朝向距下关节置入7.3或7.5mm空心螺钉支撑关节面，术后石膏固定2周，典型病例见图1。B组从外踝尖端到朝向第四跖骨基底做一长约4.5cm的切口，切开皮肤、皮下组织，保持腓骨肌腱腱鞘完整将其与趾短伸肌一起牵向足底方向，腓肠神经位于腓骨肌腱后侧不需常规显露。通过跗骨窦切口用骨膜剥离器将粉碎的外侧壁推向外侧以便更好的显露距下关节。骨折超过2周，需要用剥离器经骨折线适当松解。在跟骨结节处置入斯氏针，C型臂X线透视跟骨轴位通过斯氏针纠正跟骨内、外翻畸形和短缩，恢复后足正常力线。从跟骨结节内侧由后向前置入2.0mm轴向克氏针至载距突维持正常跟骨力线。内翻跟骨最大限度暴露距下关节面，以载距突作为复位标志，由内向外复位关节面，用2.0mm克氏针临时固定关节面骨块。C型臂X线侧位透视下确认距下关节面恢复平整、Bohler角复位满意，用3.0mm空心螺钉完成关节面重建固定。此时从跟骨结节中央由后向前紧贴距下关节面置入另1枚2.0mm轴向克氏针支撑距下关节，在跟骨结节处经皮用7.3或7.5mm空心螺钉通过轴向克氏针固定跟骨结节，螺钉尾埋于跟骨结节骨质内，拔出克氏针，固定完成后将外侧壁放回，C型臂X线透视下确认外侧壁与腓骨无明显撞击。生理盐水冲洗切口，缝合皮下，关闭切口，留置橡皮引流条，无菌敷料和弹力绷带包扎，典型病例见图2。C组切口起于外踝尖近端2cm处，紧贴跟腱外侧，沿肢体长轴向跖侧延伸，于足外侧皮肤和足跟垫的交界处转向足趾，切口拐角处为弧形避免皮瓣尖端坏死，切口远端沿皮纹轻度前弧止于跟骰关节。沿切口在跟骨结节处全层切开，自皮瓣尖端掀起全厚骨膜外皮瓣，避免使用拉钩以防止皮肤和皮下组织潜行分离。从跟骨外侧壁锐性切断跟腓韧带，连同腱鞘一起从跟骨表面分离腓骨肌腱，用骨膜剥离器沿切口远端松解腓骨肌腱，进一步游离皮瓣以暴露距下关节。使用3枚1.5mm克氏针分别于外踝、距骨颈、骰骨置入牵开皮瓣。将粉碎的外侧壁取下，在跟骨结节后下方由内向外置入斯氏针，内翻跟骨以更好显露距下关节粉碎骨块，并松解关节面骨块。以载距突作为复位标志，沿原始骨折线插入骨膜剥离器并向跖侧撬剥，恢复跟骨高度和长度。C型臂X线透视下见距下关节面恢复平整，Bohler角复位满意，用克氏针临时固定关节面。斯氏针外翻跟骨结节恢复跟骨正常力线，用2.0mm克氏针在跟骨结节处紧贴跟骨内侧壁固定至载距突以维持跟骨力线。将跟骨外侧壁解剖复位，再次C型臂X线透视侧位和轴位确认骨折复位满意，紧邻关节面下可用3.5mm皮质骨拉力螺钉固定关节面，随后使用锁定钢板固定跟骨骨折，取出临时固定克氏针。生理盐水冲洗切口，缝合皮下，留置负压引流，关闭切口，无菌敷料和弹力绷带包扎，典型病例见图3。四、术后防治深静脉血栓术前30min至术后24h使用抗生素预防感染；低分子量肝素抗凝预防血栓至术后7天；术后患足抬高；术后24h开始行患肢膝踝关节功能锻炼，预防深静脉血栓形成。术后3～4天疼痛肿胀缓解行后拄双拐下地，术后4周开始部分负重练习并复查X线片，了解骨折愈合情况，术后12周开始视复查骨折愈合情况弃拐锻炼。五、术后booler角情况收集并记录三组患者的受伤至手术时间、手术时间及术中失血量。术后2天行跟骨侧位、轴位X线片检查，对比Bohler角恢复情况。术后3个月和末次随访采用AOFAS评分系统六、统计处理采用SPSS17.0统计软件进行t检验。所有显著性检验均采用双侧检验。骨折复位质量27例术后均获随访，随访时间10～16个月(平均11.4个月)，末次随访最长22个月，无深静脉血栓形成等早期并发症发生。A、B组患者受伤至手术时间(3.3±0.5)天、(4.0±0.8)天、手术时间(35.4±3.17)min、(52.3±4.9)min、失血量(28.9±10.5)ml、(65.0±12.5)ml均明显少于C组(11.1±1.2)天、(88.4±5.2)min、(95.0±13.5)ml(P<0.01)。术后B、C组患者骨折复位质量Bohler(26.8±2.0)°、(29.0±2.8)°好于A组(19.1±1.8)°(P<0.01)。末次随访B、C组患者AOFAS评分(82.0±2.7)分、(85.0±4.7)分明显优于A组(74.2±4.5)分(P=0.002)。三组患者中术后A组出现3例骨折复位部分丢失，末次随访出现后足内翻、距下关节面塌陷，患足负重行走疼痛。C组出现1例部分切口皮缘坏死、延迟愈合。典型病例见图1～3。讨论一、骨折的特点关节内移位的跟骨骨折在青壮年患者多为高能量损伤所致二、手术适应证问题经皮撬剥复位固定、跗骨窦入路螺钉固定、扩大外侧入路钢板固定是治疗移位关节内跟骨骨折的手术方法，从临床实践中得到三种手术方式不同的特点及优缺点。经皮撬剥复位克氏针/螺钉固定的方法具有减少内置物对软组织容积的侵占，降低切口并发症的发生，不必等待到软组织完全消肿皮纹出现早期手术的优点，而且本研究还发现撬剥复位组是三组患者中手术时间、术中出血量最少的一组。然而经皮撬剥复位固定也存在不足的地方：无法完成对关节内骨折准确复位；对闭合复位技术要求较高；跟骨的宽度不能很好的恢复，导致外侧撞击、腓骨肌腱炎的发生；术中透视时间长；术后存在较高复位丢失风险。Khuran等以往扩大外侧入路钢板固定是跟骨骨折手术治疗的“金标准”针对SandersIII型跟骨骨折，为了减少软组织、腓骨肌腱和腓肠神经损伤，又能较好暴露距下关节进行复位固定，跗骨窦入路螺钉固定可获得关节内骨折的解剖复位、后足正常负重力线恢复、稳定的固定和术后良好的功能恢复无疑对患者是非常受益的。笔者发现跗骨窦入路螺钉固定对切口区域软组织血供保护较好，减少内置物对软组织容积的侵占，降低对皮肤软激惹，同时术中保护腓骨肌腱腱鞘的完整性，保护腓肠神经不受损伤。Carow等通过对跗骨窦入路认识加深，该技术也存在一些局限，术中经皮螺钉精确的置入、后足力线纠正都依赖于X线片透视，所以透视时间长也是其缺陷之一；当骨折延迟固定超过2周，有限暴露可能导致骨折复位困难；由于跟骨解剖复杂，手术医师需要有丰富的手术经验；骨质疏松、跟骨前突粉碎的患者，稳定的固定是关键，如果固定不可靠，随时会可发生复位丢失，因此跟骨前突粉碎和骨质量差的患者不适合使用跗骨窦入路螺钉固定。三、固定方法的选择以上三种手术治疗方法存在各自的优、缺点，笔者认为三种手术治疗方法有其相对适应证：(1)对于软组织损伤严重、感染风险较高、不具备切开复位内固定条件的患者可选择经皮撬剥复位克氏针/螺钉固定；(2)若距下关节和跟骨前突粉碎，关节面复位困难，需要更大范围、清楚显露，手术医师缺乏闭合复位经验时可选择扩大外侧入路钢板固定；(3)对于距下关节骨块较大的SandersIII型可选择跗骨窦入路螺钉固定，这样既有效保护软组织血供、解剖复位骨折，同时又能提供稳定的固定。综上所述，上述三种手术方法均能复位固定SandersIII型跟骨骨折。闭合撬剥复位经皮克氏针/螺钉固定虽然对软组织有较好的保护，但无法完成对关节内骨折准确复位，且术后发生复位丢失风险高，不作为SandersIII型跟骨骨折的首选治疗方式；扩大外侧入路钢板固定显露充分、关节面骨折复位精准、固定可靠，但切口软组织并发症风险较大、手术时间长、手术创伤大、操作复杂；跗骨窦入路螺钉固定结合了以上两种治疗方法的优势，受伤至手术时间、术中失血量、关节面复位和后足力线恢复、术后AOFAS评分评定后足功能恢复均显示良好的治疗效果，可作为SandersIII型跟骨骨折理想的治疗方法。微创将会是今后跟骨