糖尿病血脂异常

糖尿病的血脂异常及治疗解放军总医院內分泌科陆菊明整理ppt内容

流行病学资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)整理ppt流行病学资料（一）糖尿病（DM）是最常见的代谢性疾病,其中90%以上为T2DM

据WHO数据，1998年全球糖尿病患病人数为1.35亿，2000年为1.6亿。到2004年这一数字将达到2.4亿，并以每年10%的速度增长。

中国是糖尿病大国，患病总人数达0.4亿。并且每年以超过10%的速率增长，即每年新增150万糖尿病人群。ChinaPharmaceuticalCommerceAssociation,March2002整理ppt

(%)

年龄

人数

糖尿病 IGTNationalDiabetesCoop 30-70 104 173 1.60 –StudyGroup(1981)大庆 30-64 90 187 0.86 0.62(1989)Xiangetal 30-64 38 216 2.45 3.64(1994)首钢 30-64 29 859 3.63 4.19(301医院,1994)

2002 40-29558 5.895.90中国糖尿病患病率整理ppt301医院各年代糖尿病住院人次年全年总住院人次糖尿病人次平均人次/年1955-1961-1971-1981-19915065712771811230915021616819208032419278273832193827舒子正，陆菊明实用糖尿病杂志1994，2（3）：38整理ppt不同年龄老年人糖尿病患病率（2000年）年龄(岁)n

IGT（n）%DM(n)(%)

60-6970-79≥80

总

xP5231099436205867(12.8)184(16.8)55(12.7)306(14.8)6.550.0492(17.6)332(30.2)165(37.8)589(28.7)50.660.0001301医院整理ppt流行病学资料（二）大血管疾病并发症是糖尿病人的主要死因

糖尿病对健康的危害主要是心血管疾病糖尿病是冠心病的独立致病因素

FaganTC,SowersJ.ArcInternMed1999：159:1033-1034.整理ppt内容

流行病学资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)整理ppt

发病率非-DMDM数据出处

NonQdeathMI11.57Circulation2000;102:1014CHD12-4J

ClincEpidemiol1992;54:869

1stMIordeath(7-yrfollow-up)3.5%20%

NEJM.1998;339229-234RecurrentMI(ordeath)18.8%45%JAMA2002;287;2570-2581

糖尿病与动脉粥样硬化性疾病密切相关整理pptFraminghamStudy:DMandCHDMortality:20-YearFollow-UpKannelWB,McGeeDLJAMA1979;241:2035-2036.WomenMen17.48.53.617.0AnnualCHDdeathper

1000personsDiabetesNodiabetes8.53.617.017.4181614121086420整理ppt2型糖尿病患者与冠心病：

7年期间致死性/

非致死性心梗发生率(EastWestStudy)*这些患者并无心梗病史051015202530354045507年期间发生心梗

事件数无心梗病史*心梗无心梗病史心梗

非糖尿病患者 糖尿病患者

n=1373

n=1059

P<0.001

P<0.0014%19%20%45%HaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998;339:229–234.整理ppt2型糖尿病患者心血管疾病死亡率

(伴有或不伴有心梗病史)HaffnerSMetal.NEJM1998;339:229-234

无糖尿病，无心梗(n=1304)

2型糖尿病,无心梗(n=890)

无糖尿病,有心梗(n=69)2型糖尿病,有心梗(n=169)年存活率(%)整理ppt心血管病(CVD)死亡率

StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444血清总胆固醇非糖尿病糖尿病死亡数/10,000人年整理ppt按照WHO糖尿病诊断标准老年人群

因所有原因死亡的累积生存率

301医院整理ppt按照WHO糖尿病诊断标准老年人群

心血管疾病死亡的累积生存率

301医院整理ppt目前证据提示减少糖尿病心血管疾病的发病率和死亡率不能仅靠降糖治疗，而要综合地进行抗动脉粥样硬化治疗整理ppt良好中等差血糖（mmol/L）空腹非空腹HbA1c(%)血压（mmHg）BMI(kg/m2)男女4.4-6.14.4-8.0<6.5<130/80<25<24<7<106.5-7.5<140/90<27<26>7.0>10>7.5>140/90≥27≥26

2型糖尿病的控制标准(2002)整理ppt良好中等差CH(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-CH(mmol/L)LDL-CH(mmol/L)<4.5<1.5>1.1<2.5≥4.5<2.21.1-0.92.5-4.4≥6.0≥2.2<0.9>4.5

2型糖尿病的控制标准(2002)

1.血浆葡萄糖

2．根据各国各地区人群的正常范围来定

3．老年糖尿病病人应控制在：空腹血糖＜7.8mmol／L，餐后2小时血糖＜11.1mmol/L4．妊娠糖尿病餐后2小时血糖应控制在6.7mmol／L以下整理ppt糖尿病合并血脂代谢异常是冠状动脉疾病的主要危险因素OrderofPrioritiesforCHDRiskReduction1、LDLcholesterol2、SystolicBP3、Smoking4、HDLcholesterol5、HbA1CTurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828整理ppt胰岛素抵抗肝脏葡萄糖胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖

IGT

ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000Overdiabetes微血管并发症大血管并发症

2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变糖尿病发生NGT整理ppt

ImpactofMajorCHDRiskFactorsinDMSystolicBP10mmHgincrease15%HbA1C1%increase11%LDL-C1mmol/lincrease57%HDL-C0.1mmol/ldecrease15%TurnerRC,etal.BMJ1998;316:823-828整理ppt内容

流行病学资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)整理ppt糖尿病患者合并血脂异常比非糖尿病人明显Prevalenceof

DyslipidemiaT2DM(n=359)Non-diabeticSubjects(n=1064)P-valueTG>2.3mmol/l(>200mg/dl)29.2%13.1%<0.001HDL<0.9mmol/l(<35mg/dl)24.8%11.7%<0.001LDL>3.4mmol/l(>130mg/dl)72.8%84.4%<0.001MykkänenLetal.Atherosclerosis1991;88:153-161整理ppt

IGT人群

Stop-NIDDM研究中IGT人群合并高血压：43.8%(未知者占50%左右）合并脂代谢异常：71.3%(未知者占85%左右)

合并高胰岛素血症：70%J.LChiasson1998DiabetesCare整理ppt

IGT与正常人UAE比较

IGT

正常人PN772787年龄(岁)46.8±8.042.6±8.1BMI(Kg/M2)26.3±3.0824.1±3.96<0.01Ch(mmol/L)5.54±1.015.03±0.93<0.01Tg(mmol/L)1.96±1.281.42±1.00<0.01HDL-ch(mmol/L)

1.28±0.311.33±0.34<0.01微量白蛋白尿(n)(%)

81(10.5)34(4.32)<0.01

陆菊明,等.中国糖尿病杂志1995整理ppt2型糖尿病血脂异常的特点

TG30～40％，其中10％>4.5mmol/L(400mg/dl)HDL

VLDL(TC)/磷脂比率显著增高

LDL－或，但微密小颗粒LDL整理ppt2型糖尿病的脂质异常血症包括：甘油三酯水平增高；餐后高脂血症和过多的残粒堆积；低密度脂蛋白胆固醇水平增高；高密度脂蛋白胆固醇水平降低；以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素。TaskinenM-R.Drugs1999;58(Suppl1):47-51整理pptLasko等对313例2型糖尿病患者进行7年随访研究，结果发现：胆固醇（HDL-C）、低水平HDL2-C、高水平的极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、甘油三酯（TG）是2型糖尿病患者发生冠心病的独立危险因素。

LaksoM,etal.Circulation1993;88:14421-1430.

糖尿病血脂异常致动脉粥样硬化性疾病发生的危险增加整理ppt

2型糖尿病中的LDL致

动脉粥样硬化性总体LDL胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组可能相似,但是LDL在性质方面常常有变化,即小而致密的组分增多:LDL载脂蛋白B糖基化，使肝细胞不能识别LDL，LDL只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫细胞；LDL趋向于体积更小，分布更密集(LDLIII，B型)；LDL的易被氧化，导致氧化LDL水平增高，这可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤；整理ppt高水平小而密LDL颗粒

增加心肌梗死的危险性LDL颗粒大小 心梗的危险性*小而致密的LDL 3.18大而较轻的LDL 1.00KraussRMetal.Circulation.1994;90(4,part2):1-460.*根据总胆固醇/HDL-C比率；apoB；BMI；糖尿病；高血压；心绞痛；

运动调整

N=624。整理ppt内容

流行病学资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)整理ppt治疗的必要性整理ppt血糖控制对糖尿病大血管

并发症的作用药物

DM例数结果UGDP 1027不确定DCCT(T1DM) 1569可能有益UKPDS (T2DM)3867不确定整理ppt胆固醇与冠心病*胆固醇(mmol/L)冠心病发病率/1000*男性冠心病10年发病率(年龄校正)，美国汇总数据库整理ppt中国人胆固醇与冠心病的关系

8-13年冠心病死亡的危险度（年龄和性别校正）

上海1972~1986

总胆固醇(mmol/L)N=9021;冠心病死亡=43;Chi2fortrend=8.35,p<0.01ChenZetalBMJ1991;303:276-82整理ppt纠正血脂异常DM尤其伴肾病者血脂异常多见,一组荟萃分析（13项研究，253例DM）显示他汀类能降低尿蛋白、保护GFR，其机制不能完全用胆固醇改变来解释。KidneyInt2001;59:260整理ppt研究显示：糖尿病的常规治疗对HDL-C和TG水平有较好的改善，但是，限制脂类摄入和减轻体重对LDL-C浓度无直接作用。所以，糖尿病治疗早期就应采用药物降低LDL-C水平至目标值，以减少心血管并发症DiabetesCare25:9-15,2002整理ppt4S包括202例DMCARE包括586DM（总体14%）LIPS

包括210例DM,降低其心血管主要事件危险性达47%一系列试验证明：应用他汀类药物能够降低糖尿病血脂异患者心血管事件的危险性整理pptLIPS：生存时间服用氟伐他汀的多支血管病变组无事件发生率多支血管安慰剂单支血管

氟伐他汀单支血管安慰剂多支血管

氟伐他汀01 23410090807060P=0.19对所有的组:P＜0.01时间(年)SerruysPW.

第四届国际心血管研讨会.2003病人无事件发生率（%）整理ppt来适可降低累积心源性死亡或确诊非致死性心肌梗死发生率(ITT)MI,心肌梗死;ITT,意向性分析在基线水平按国家及冠心病分层分析。随机化后（年）1.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.0151050安慰剂氟伐他汀0.50.0P=0.00535%发生事件患者比例(%)HoldaasH,etal.Lancet.2003;361(9374):2024-31整理ppt

美国胆固醇教育计划ATP-III

开始治疗与治疗目标LDL-C水平≥190

(160–189:药物可考虑)≥160＜1600–1种危险因素10年危险性10–20%:≥130

10年危险性<10%:≥160

≥130＜1302种以上危险因素

(10年危险性≤20%)≥130

(100–129:药物可考虑)≥100＜100冠心病或其危险性相当疾病

(10-yearrisk＞20%)开始药物治疗LDL-C水平

(mg/dL)开始治疗性生活式改变LDL-C水平(mg/dL)

LDL目标值

(mg/dL)

危险性分层

冠心病危险性相当疾病：动脉粥样硬化疾病，糖尿病，多危险因素10年危险性>20%整理ppt他汀类药物在糖尿病血脂异常治疗中的重要性整理ppt他汀类药物治疗益处的作用机制1、改善内皮功能他汀类药物通过降低胆固醇，增加NO显著改善内皮功能，此外还可通过一种直接的、非LDL介导的效应来改善内皮功能2、影响动脉粥样硬化斑块细胞成份3、影响血栓形成和炎症的发生DavidJ,etal.Circulation.2000;101:207.整理ppt内容

流行病学资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年)整理ppt

糖尿病血脂异常的处理

(DyslipdemiaManagementinAdultswithDiabetes)

-----------ADA指南要点(2004年)DiabetesCare,2004,27(Suppl1):S68整理ppt1.T2DM患者CVD的发生率增加2-4倍2.T2DM血脂异常的患病率

最常见的是TG升高和HDL-ch降低平均LDL-ch水平与非DM者无明显差别整理pptDM病人LDL-ch的组成异常:小的和致密的LDL-ch颗粒增高这些脂类易起氧化作用,增加心血管事件而在临床上尚无足够的资料推荐测定这些LDL-ch颗粒除血糖外,其他因素也引起血脂异常如:家族性血脂异常、肾病、甲减、酗酒、雌激素整理ppt3.脂蛋白与CVD的危险因素

队列前瞻性研究显示血脂异常者伴有CVD事件增加许多研究证明LDL、HDL和TG是CVD的独立预测因子（independentpredictors）整理ppt4.降低血脂的临床试验HPS是迄今为止最大的临床试验

DM:5963,年龄>40岁,

TC>135mg/dL结果:主要CVD事件发生率降低22%降低LDL的效果相类似其它他汀类试验的结果在降低CVD事件方面类似整理ppt有二项贝特类药物的临床试验VA-HIT(Veterans

AffairsHigh-DensityLipoproteinCholesteralInterventionTrial)（吉非罗齐）:

既往有CVD、HDL降低（<40mg/dL))和中度TG升高者心血管事件降低24%整理ppt5.饮食与体力活动(1)缺乏不同饮食干预试验对CVD事件发生的影响观察性研究(Observational

study)提示:

健康饮食和增加体力活动使CVD事件减少ADA建议:饮食治疗和体力活动降体重和增加体力活动：TG降低HDL升高中度降低LDL整理ppt5.饮食与体力活动(2)ADA建议:增加碳水化合物或单不饱和脂肪酸,降低饱和脂肪酸有些研究认为高单不饱和脂肪酸对改善代谢的效果优于高碳水化合物饮食AHA建议有CVD者作饮食治疗:

最多能降低LDL15-25mg/dL

如无效3-6个月后加药物治疗整理ppt6.降血糖对血脂的影响降低血糖通常能中度降低TG,

但对HDL的作用有限胰岛素增敏剂可增加HDL和LDL,

其长期效应尚不清楚整理ppt7.降血脂治疗的目标尚无临床试验确定血脂的治疗目标,包括LDL对复合性血脂异常多药治疗比单药治疗是否更有效未定论由于DM患者的血糖常有变化,且会影响血脂,因此建议:低危血脂水平者(LDL<100mg/dL,TG<150mg/dL,HDL>50mg/dL者),每2年复查一次整理ppt防止CVD事件的血脂目标LDL:<100mg/dL(2.6mmol/L)

<2.5HDL:>40mg/dL(1.02mmol/L)>1.1（女性>50mg/dL）TG:<150mg/dL(1.7mmol/L)<1.5亚太地区整理ppt8.治疗方法一般先作生活方式干预但临床上有CVD者和LDL>100mg/dL者同时启动药物治疗如无CVD,但有下述情况加药物

LDL≥130mg/dL(3.35mmoI/L)

目标定在LDL<100mg/dL整理pptTG升高可能是DM人CVD的危险因素(1)生活方式治疗方法:

降低体重增加体力活动限制饱和脂肪酸摄入增加单不饱和脂肪酸减少饮酒有严重TG升高(>1000mg/dL,11.3mmol/L)

要严格控制脂肪摄入(<10%热卡量)

加药物治疗:降低胰腺炎的可能整理pptTG升高可能是DM人CVD的危险因素(2)降低血糖对降TG非常有效胰岛素(单用或与胰岛素增敏剂联用)对降TG特别有效达到血糖控制目标后,可考虑加用贝特类和或烟酸TG在200-400mg/dL可加药TG>400mg/dL,尽快加药(防胰腺炎)整理pptHDL：是CVD预测因子大多要用药来升高HDL药物：

1.小剂量烟酸类（<2.0g/日)，一般不引起糖代谢恶化。如血糖升高，加降糖药物即可

2.贝特类整理ppt他汀类，主要降LDL大剂量他汀类也能降TG，并可避免联合用药注意点：他汀类可使LDL降到≤50mg/dL，是不安全的数值,大剂量他汀类限用于LDL和TG均升高者整理ppt9.T1DM与血脂如血糖控制良好，血脂一般正常肥胖者，血脂异常同T2DM与CVD关系不清楚，目前无临床试验资料LDL应控制在<100mg/dL降血糖对减少CVD是更重要的因素整理pptADA在糖尿病医疗指南中所采用的

证据分级系统(2002开始)A级证据依据妥善实施，可普遍推广的强有力的随机化对照试验(RCT)妥善施行的多中心RCT证据源于荟萃分析，(meta-analysis)依据经质量评估优良的文献无可置疑的非试验性证据，符合牛津大学询证医学中心确定的“全或无”规律 以往全部死亡，治疗后，至少一部分可存活，或是以往一部分死亡，治疗后无死亡 举例：胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒整理pptB级证据实施良好的前瞻性队列(定群)研究(CohortStudy)实施良好的前瞻性队列研究登记档案(资料)(r