卵巢恶性肿瘤保育治疗

卵巢恶性肿瘤的

保留生育功能治疗复旦大学附属妇产科医院分类法文字游戏肿瘤治疗

雪中送炭锦上添花表面上皮－间质肿瘤(Surfaceepithelial-stromaltumors)性索－间质肿瘤(Sexcord-stromaltumors)生殖细胞肿瘤(Germcelltumors)混合性生殖细胞－性索－间质肿瘤

(Mixedgermcell-sexcord-stromaltumors)卵巢网肿瘤及相关病变(Tumorsandrelatedlesions)性质混杂的卵巢肿瘤及卵巢瘤样病变 (Miscellaneoustumoursandtumour-likeconditionsofovary)淋巴瘤与白血病（Lymphomasandleukaemias)卵巢继发性肿瘤（Secondarytumoursoftheovery)瘤样病变（Tumor-like

lesions）卵巢肿瘤组织学分类（WHO，2002,法国Lyon）3

分类法文字游戏肿瘤治疗策略

盆腔廓清术：生存质量？

“活着才有生存质量”

船坚炮利摧枯拉朽

保乳手术：和谐共处

苦撑待变

雪中送炭锦上添花卵巢良性肿瘤保留生育功能复发扭转上皮性肿瘤育龄：17.4%生殖细胞恶性肿瘤：可见于20～30岁，年龄更大的罕见<20岁：70%的卵巢肿瘤为

生殖细胞来源，

其中1/3为恶性75%无性细胞瘤发生于10-30岁，10%-15%为双侧颗粒细胞瘤：青春期前患者占5%；其它分布于

各年龄段；双侧病变仅占2% 5%伴发子宫内膜癌， 25%-50%合并子宫内膜增生支持细胞间质细胞肿瘤：罕见，常见于20-40岁， <40岁占75%，双侧性<1%卵巢恶性肿瘤：年龄分布FIGO推荐：①应按规范进行分期手术评估②术中证实为单侧卵巢受累且包膜完整③对侧卵巢检查正常(不需行剖检术)

符合以上条件可考虑保守手术！卵巢癌（上皮性）NCCN某些明显为早期和/或低危肿瘤（生殖细胞肿瘤、低度恶性潜能病变、早期浸润性上皮肿瘤或性索间质肿瘤）患者，如希望保留生育功能，可以考虑患侧附件切除，保留子宫和对侧卵巢。全面手术分期仍需进行，以排除可能存在的隐匿性高期别疾病。NCCNNCCN

2005年——渴望保留生育功能的I期患者

2009年中国版----经全面分期术后适用于所有分化程度的

肿瘤局限于一侧卵巢的临床I期患者

Novak’s妇科学，第14版渴望保留生育的Ia期高中分化患者，

可考虑保留子宫和对侧卵巢建议完成生育后行子宫和对侧卵巢切除术----低危：高分化、非透明细胞型、包膜完整（无破裂或术中破裂）、卵巢表面无肿瘤、无腹水、腹腔细胞学阴性、无致密粘连、二倍体肿瘤（而不是非整倍体）

①渴望（强烈要求！不仅仅是“要求”）生育的年轻患者②IA期（全面手术分期明确：

局限于一侧；包膜完整；腹冲液阴性；

对侧卵巢外观正常或活检阴性；

“高危区域”<子宫直肠陷凹、结肠侧沟、

肠系膜、大网膜、腹膜后淋巴结>

探查或活检均阴性）

③细胞分化好(G1)④有密切随访条件

完成生育后根据情况再行子宫和对侧附件切除术

基本一致的谨慎意见？？？I期G1、G2肯定安全吗？>I期G1、G2，患者强烈要求？除分期、分化程度外，组织学亚型？“保留生育功能的手术”范围？对侧楔切？腔镜手术？术后如何监测？是否化疗？完成生育后根据情况再行子宫和对侧附件切除术？是否可以超促排卵？…………Vergote：1545例Ia期，根治性手术后： 345例复发（22.4%）， 5年存活82.6%；无瘤80.4%Ahmed：194例保守： 5年存活：Ia93.7%；Ib92%； Ic83%

-----保守与根治：相似！

（注意保守性手术之前与患者交流时的说法！

充分知情同意极其重要！）Olivier：Ia：10%～15%发生淋巴结转移（主要是低分化者） 5年复发：IaG15%G225%Ic14%I期G1、G2肯定安全吗？>I期G1、G2？有学者将手术指证扩大至G3、IC和Ⅲ期Raspagliesi：保守性手术Ia

2例、Ic2例和Ⅲc6例，

无一例复发Schilder： 52例Ia、Ic(Gl-G3)患者行保守性手术， 5年、10年生存率分别为98％、93％，

与接受根治术者相当Olivier：复发于保留卵巢：IaG1：75%IaG2：50% ≥Ic：11% >I期5例保守者：3例复发，2例死亡Morice：在所有高于Ia接受保受手术的患者中， 8／10例发生了复发，Ic全部复发

分期手术IA期、G1(部分G2)I期G3病例很少，证据欠可靠组织类型？Morice：组织学类型为浆液性、粘液性或内膜样癌Christer：透明细胞癌复发率28%

无论期别如何，均需作根治术NCCN：透明细胞癌为G3

“保留生育功能的手术”范围？至少保留子宫和一侧卵巢借助辅助生育，仅保留子宫“借腹怀胎”，仅保留一侧卵巢患侧卵巢输卵管切除+对侧卵巢楔切患侧卵巢输卵管切除患侧卵巢肿瘤剔除分期手术：盆腹腔淋巴结切除或活检、大网膜切除、

腹膜多点活检、

腹水细胞学检查对侧卵巢楔切： Munnell：12%对侧隐匿性转移 Benjamin、Amsalem：118例，3例对侧阳性，均为G3 Ic、G3、浆液性癌、对侧可疑病变应楔切 Colombo、Zanetta、Morice：Ia楔切未发现转移

术后炎性粘连影响妊娠 ----不应楔切手术方式保守性手术之前充分知情同意全面的手术分期⒈正中切口⒉腹水或腹冲液细胞学检查⒊探查腹膜及腹腔内脏器，除可疑部位活检外，对膀胱腹膜反折、子宫直肠陷凹、双侧结肠旁沟、横隔下腹膜和双侧盆壁等处随机活检⒋局限于卵巢的肿瘤仔细检查包膜是否完整保留生育功能手术方式

——患侧附件切除+结肠下网膜切除+选择性盆腔和腹主动脉旁 淋巴结切除术腔镜手术？手术技能：

全面分期？肿瘤破裂？

气腹压力？减少粘连术后如何监测？3～6个月一次超声检查、PET-CTCA125子宫直肠陷凹积液检查及细胞学检查完成生育后或多次尝试未生育

根据情况再行子宫和对侧附件切除术？一般建议：完成根治性手术患者及家属意见BRCA文献统计215例早期卵巢上皮癌患者经保留生育功能手术治疗后，有48位妇女相继妊娠98胎。是否化疗？影响内分泌功能？----一过性影响？

卵泡数减少，成熟障碍，早衰30%影响子代健康？

低体重儿发生率较高，子代畸形率较高改善预后？有争议

全面分期Ia、Ib（G1、G2）----不化疗

否则-----化疗GnRH激动剂和拮抗剂辅助生育？超促排卵促进复发？尚无定论！低温冷冻卵巢？冻存前活检阴性是前提！卵巢上皮性交界性肿瘤特点

发病年龄比上皮性卵巢癌患者小15-20岁

单侧居多浆液性50%粘液性80%-90%I期为主浆液性60%粘液性90%I期生存率5年95％-97％10年90%

Leek：III期存活率：5年97%、10年95%、15年92%、20年89%Elizabeth：BOT患者保守手术后复发率11%，恶性转归极少卵巢交界性肿瘤NCCN

对存在腹膜浸润性种植的

II-Ⅳ期BOT 也可采取保留生育功能手术FIG0——临床I期、希望保留生育功能者，经仔细探查腹腔和对侧卵巢后，可以考虑行单侧卵巢切除的保守性手术

迄今积累病例数较少，知情同意更显重要！BOT保留生育功能手术的安全性和妊娠结局安全性

I期BOT生存率与采用根治性手术相近复发特点①复发时间普遍较长（72—240个月）②几乎所有复发均可通过临床、超声和CAl25检查发现③生存率未因保守性手术而改变

据此一些学者推测，BOT保守性治疗后出现复发可能为新生肿瘤而非真正意义上的复发。而且复发极大多数仍为交界性，仅有一例为对侧卵巢的内膜样癌手术范围仅行囊肿剔除术后复发率为单侧附件切除术的3倍全面分期术后复发率1.6%，保守手术为3.3%,无统计学差异（样本数少？）化疗？一般不推荐，但细胞增生活跃者可考虑妊娠结局

文献统计350例BOT经治疗，有93例成功妊娠116胎。 Alexander：19个报道2479例BOT，923例保守，

妊娠率48%，辅助生育16%研究组例数n卵巢诱导nIVF例数nⅡ/Ⅲ期n复发n妊娠nNijman（1992）101101Mantzavinos（1994）202201Hershkovitz（1998）211102Hoffman（1999）101101Madelenat（1999）16016225Beiner（2001）707225Camatte（2002）514222表3BOT卵巢超促排卵/IVF安全性和妊娠结局BOT

完成生育后的处理I期患者生育后，再次手术根治无助于防止复发，即使复发，很容易通过临床检查发现，通过手术即可治疗

除非患者存在心因性因素，一般应严密随访也有建议对生育前未进行分期手术者生育后完成全面分期手术或根治手术II-Ⅳ期由于病例数少，有待进一步探讨影响预后的因素：

手术方式（囊肿剔除）、病理类型（浆液性）、卵巢外种植

分期手术、术后化疗改善预后的证据不足！卵巢生殖细胞恶性肿瘤（OGCT）5年存活率：<30岁、31～40岁、>40岁：96.8%、95.4%、74.5% I~II期：97.6%III~IV期：85.5%

未成熟畸胎瘤：94.3%无性细胞瘤：99.5%

内胚窦瘤：85.4%只切除患侧附件，几乎不受期别限制除内胚窦瘤外，Ia期术后随访>Ia期及内胚窦瘤，术后化疗：BEP、PVBGermCellTumorsNCCN未强调做分期手术！卵巢性索间质肿瘤颗粒细胞肿瘤占70%～80% 5年生存率： I期：>90%、II期55～74%、 III~IV期22～50%患侧附件切除，须做分期手术I期术后可不化疗可远期（20年后）复发完成生育后是否行根治术尚有争议Sexcord-stromalTumorsNCCN强调做分期手术！再次强调-----大部分强调做分期手术！要有原则，更需充分知情同意！谢谢！具有126年历史的“红房子”医院热忱感谢各位同道长期以来对我院的大力支持！第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排气量Q：Q=V