王丽娜教授血热阳盛法治疗经方论案

王丽娜教授血热阳盛法治疗经方论案

王立纳教授是第六批全国著名中医药专家学术经验传承下来的教师。他从事妇科临床工作30多年，对月经前疾病的治疗和早期诊断有丰富的经验。经期提前7d以上，甚至10余天一行，连续2个周期以上者，称为“月经先期”1从热理论到月经早的病因、发病机制和理论来源中医对月经先期认识散见于历代古医典籍。主要病机为冲任不固，经血失于制约，先期而至2基于发烧理论和月经提前辨证论治的基础2.1《血证论》等经病血热以阳盛血热、阴虚血热、肝郁血热为主，或是先天不足，又或是后天饮食辛燥助阳之品，感受热邪可导致阳盛血热;感受病邪久则伤阴，虚热内生致使阴虚血热;情志抑郁，肝郁久化热，总之，三者均可致血热，热扰冲任-胞宫，迫血下行，经血提前来潮。临床医家治疗本病血热证方药诸多且不尽相同，清代吴谦《医宗金鉴·妇科心法要诀》指出月经先期以月经量、色、质为辨证依据，吴氏指出阳盛实热者用芩连四物汤清热泻火;阴虚虚热用四物汤加牡丹皮、地骨皮，凉血滋阴。《傅青主女科》指出“阳盛血热-清经散，阴虚血热-两地汤”的治疗法则，被后世广泛应用于临床，卓有成效。黄绳武在《傅青主女科评注》中指出“清经散法在清热而不伤水，两地汤妙在壮水以制阳光。清经散……重在少少清火而水不伤，略略滋肾而或不亢……两地汤……全方不犯苦寒清热……补阴配阳，从而达到水盛而火自平，阴生而经自调之目的”。肝主疏泄，主藏血和调节血量，胞宫行血恰以血为用，故月经病与肝的生理功能密切相关。《血证论》曰:“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”。叶天士临证注重情志因素，亦有治病先治肝之说。肝郁久化热，迫血下行，《内科摘要》以丹栀逍遥散疏肝解郁，清热调经，肝气畅达，肝热得清，热清血宁，则经水如期。2.2补中益气汤，补肾阴气不固气虚主要是脾气虚、肾气虚。补肾是调经之本，脾健则经血生化有源，月经可按时来潮，而月经先期常伴月经量多，阴津、阴气随经血丢失，其凉润作用减弱，虚热内生，燥热伤阴，加重病情，故常添加滋阴填精之品清热调经。《景岳全书》曰:“无火而先期，或补中气，或固命门……脾肾阴气不固者，宜固阴煎、五阴煎、秘元煎”。《女科撮要》记载:“先期而至者……有因脾经血燥”，又指出归脾汤可治“脾经血燥先期”。若精血暗耗，肾阴亏虚日久，阴虚内热，热伏冲任，血海不宁，经血亦先期而下。《中医妇科学》治疗月经先期病以补中益气汤补脾益气，摄血调经，兼甘温除热;以固阴煎补益肾气，滋阴填精，固冲调经。补中益气汤出自《脾胃论》:“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位……盖阴火上冲”。本方原为气虚发热所设，治饮食劳倦所伤脾胃，升降失司，阴火则上乘土位发热之证，月经先期用此方亦可为从热论治提供理论依据。固阴煎出自《景岳全书》，全方育阴潜阳，能清泻肾火，抑制下焦出血。总之，无论是脾气虚还是肾气虚，用药辨证均兼顾热证，从热论治，亦或甘温除热，亦或滋阴清热。3病例13.1麻黄热阳火之证患者张某，女，32岁。2018年3月8日初诊。主诉:月经先期9个月余。现病史:9个月前天气炎热时患者于外地出差，正值月经来潮，当时无不适，此后月经均提前10d，经量较前增多，色深红，质黏稠，5d净，白带较多，色黄，无臭味，心烦、失眠，口干，小便黄，大便偏干，舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。经产史:患者13岁月经初潮，平素月经规律，周期28d，经期5d，量偏多，色鲜红，末次月经(LMP):2018年2月25日，孕2产2。既往史:平素体健，无特殊;辅助检查:B超显示内膜7.0mm，子宫附件未见异常;性激素检查未见异常。中医诊断:月经先期，证型:血热阳火之证;西医诊断:黄体功能不足(黄体期缩短)。治法:清热凉血调经。自拟方药:牡丹皮15g，地骨皮15g，黄柏12g，青蒿20g，玄参20g，熟地黄15g，白芍15g，醋香附10g，柴胡10g，生栀子10g，当归10g，薏苡仁15g，白术10g，牡蛎30g，金樱子20g，炙甘草10g。7剂，水煎服，日1剂分早晚服。二诊(2018年3月15日):据述药后带下较前减少，脉滑数，舌质红、苔薄白，仍防月经先期，照前方续进5剂。三诊(2018年3月20日):月经于今晨来潮，提前5d，色红，量中等，脉滑，舌质红、苔薄白。又嘱经后继服前方14剂。3个月后随访:月经周期正常，未再提前，无其他症状出现。按:中医学认为月经先期与气血脏腑功能失调，冲任督带损伤相关。患者13岁月经来潮，量偏多，色鲜红，辨证属阳盛体质，又因出差感受热邪，热扰冲任胞宫，伤及血海，经血妄行，故量偏多，色鲜红;热甚津伤则口干，小便黄，大便偏干;热扰心神，故心烦、失眠;热邪夹湿，故白带量多，色黄;久病患者长期处于焦虑、压抑状态，气郁血热，故舌红，苔薄黄，脉弦滑数，均为热盛于里之象。治疗上，王教授结合西医理论分析发病原因及机制，中医辨证，病症结合，方药以清经散联合疏肝泻热中药化裁，清经散具有“清火之良方，调经之妙法”之称，清火而不伤水，以达到清热养阴、凉血调经的目的。方中以清热泻火药为主，抑阳配阴，少佐滋阴药，使火泻而液不伤。牡丹皮、黄柏、青蒿、玄参清热凉血、泻血分之热;地骨皮、熟地黄泻肾火、滋肾水;阳盛伤阴，不能柔肝养肝，致肝失调达，疏泄受阻，郁久化热，伤及血络，则出血，以白芍益阴敛肝;醋香附、柴胡疏肝调经;生栀子清肝泻火、凉血泄热;气滞血瘀，血不循经外溢，以玄参、当归可活血调经;火旺扰心，心神不宁，以薏苡仁、白术健脾行水泄热;加牡蛎又可宁心;热扰精室，以金樱子固崩止带、交通心肾;炙甘草调和诸药。现代医学研究3.2辅助检查及结果患者张某，女，22岁。2018年8月20日初诊。主诉:月经周期提前1年。现病史:近1年来无明显诱因月经周期缩短，平均20d来潮一次，3d净，经量可，色淡、质稀，时有血块，痛经可耐，经前伴头晕耳鸣，心烦少寐，多梦易醒，健忘，自觉腰膝酸软，乏力，小便可，大便易溏，舌淡暗，苔薄黄，脉沉细。经产史:患者14岁月经初潮，既往月经规律，周期30d，经期5d，量色可，末次月经(LMP):2018年8月13日，未婚未孕。既往史:平素体健，无特殊。辅助检查:性激素(月经第4天)基础状态:卵泡刺激素(FSH):12.77U/L，黄体生成素(LH):5.48U/L，雌二醇(E按:肾为水阴，“经水出诸肾”，脾生阴血，为“气血生化之源”，脾肾虚弱，阴津乏源则阴火内生，热扰血海，冲任不固，故经血先期而下。脾肾不足，阳气虚弱，血失温煦，经色淡暗，质清稀;精血不足，不能上荣于脑，故头晕、健忘;脾虚中气不足，故精神萎靡乏力;肾精亏虚，不能上承于心，心火偏亢失于下降，心肾不交，少寐多梦;腰为肾之府，肾开窍于耳，肾虚则腰膝酸软，耳鸣;肾阳不足、命门火衰则不能厚肠道，司二阴，故时见大便稀溏;阳损及阴，烦躁升火，则心烦少寐，多梦易醒。原方中以盐菟丝子、五味子、杜仲、熟地黄益肾调补冲任;山萸肉、枸杞子滋补肾阴，养精血，联合淫羊藿、巴戟天温补肾阳，固冲调经，使得阴平阳秘;人参、山药健脾益胃，气血精微充足，脾肾得养;当归补血活血调经;患者属阴虚微火，以石斛、黄精补脾益肾，滋阴清热;制远志安神益智，交通心肾;肝肾同为冲任之本，阴亏则水不涵木，肝郁气滞，郁而化热，以柴胡、郁金疏肝以散血中之郁滞;炙甘草调和诸药。现代医学研究表明，补肾中药具有调节机体内分泌功效及免疫调节作用。补肾中药4中医病因病相结合王丽娜教授