胎儿窘迫和胎膜早破课件

胎儿窘迫

fetaldistress胎儿窘迫

fetaldistress胎儿窘迫一、定义(definition)

胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。二、分类(classification)

急性胎儿窘迫：多发生于分娩期慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期，可延续至分娩期并加重胎儿窘迫一、定义(definition)三、病因（Etiology）

1、母体血液含氧量不足(供氧

)2、母胎间血氧运输及交换障碍(转运氧

)3、胎儿自身因素(运送及利用氧)胎儿窘迫胎儿窘迫1、母体血液含氧量不足

母体低氧血症：心肺功能不全、休克、发热、麻醉或镇静药过量等子宫胎盘供血不足：急性失血、重度贫血、胎盘血管病变、宫缩过强、产程延长、精神过度紧张、仰卧位低血压等。1、母体血液含氧量不足2、母胎间血氧运输及交换障碍

胎盘功能不全：妊娠期高血压疾病、高血压、过期妊娠、慢性肾炎、糖尿病前置胎盘、胎盘早剥胎盘形态异常等脐带异常：脱垂、打结、扭转、缠绕、过短（长）、脐带帆状附着3、胎儿自身因素

胎儿严重心血管和肺部疾病、畸形、溶血症、颅脑损伤、宫内感染等2、母胎间血氧运输及交换障碍胎儿急性缺氧1.前置胎盘，胎盘早剥2.脐带异常3.母体严重血循环障碍致胎盘灌注减少4.缩宫素使用不当5.孕妇使用麻醉药及镇静药过量，抑制呼吸。胎儿急性缺氧胎儿慢性缺氧

1母体血液含氧量不足

2子宫胎盘血管硬化，狭窄，梗死

3胎儿严重的心血管疾病，呼吸系统疾病，胎儿畸形，母儿血型不合胎儿慢性缺氧8急性胎儿窘迫胎儿缺氧血流重新分配无糖酵解增加代谢性酸中毒心、脑损害慢性胎儿窘迫胎儿窘迫-病理生理变化慢性缺氧子宫胎盘灌注下降肾血流减少羊水过少8急性胎儿窘迫胎儿窘迫-病理生理变化慢性缺氧子宫胎五、临床表现及诊断（一）急性胎儿窘迫

主要发生在分娩期病因：脐带因素、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长、产妇休克、低血压

1、胎心率异常:

初期＞160bpm,危险＜110bpm

2、羊水胎粪污染胎粪吸入综合征胎儿窘迫五、临床表现及诊断胎儿窘迫3、胎动异常：

频繁减弱消失

4、酸中毒：

PH＜7.20，

PO2＜10mmHgPCO2

＞60mmHg5、胎心监护

多发晚期减速重度变异减速基线变异≤5bpm胎儿窘迫3、胎动异常：频繁减弱消失胎儿窘迫（二）慢性胎儿窘迫表现

主要发生在妊娠晚期至临产。

病因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠、严重贫血等。

1、胎动减少或消失：

2、胎儿生物物理评分低：B超监测胎动、呼吸、肌张力、羊水量、NST；≤6分提示胎儿窘迫

3、脐动脉多普勒超声血流异常

4、产前胎儿电子监护异常胎儿窘迫（二）慢性胎儿窘迫表现胎儿窘迫胎儿电子监护异常持续心动过速或心动过缓NST：无反应型，（20分钟）胎心率加速≤15bpm

持续时间≤15秒、基线变异＜5bpmOCT：频繁重度变异减速、晚期减速胎儿窘迫胎儿窘迫六、处理（management)

尽早纠正缺氧状态积极寻找和去除病因胎儿窘迫六、处理（management)胎儿窘迫14一般处理：左侧卧位，吸氧，停用催产素，了解有无脐带脱垂等病因治疗：宫缩过强则抑制宫缩

尽快终止妊娠：一般干预无法纠正，则尽快手术终止做好新生儿抢救准备急性胎儿窘迫-处理第四节胎儿窘迫14急性胎儿窘迫-处理第四节胎儿窘迫（一）急性胎儿窘迫

一般处理：左侧卧位吸氧纠正水、酸中毒、低血压及电解质紊乱病因治疗：宫缩过强则抑制宫缩羊水过少，羊膜腔灌注尽快终止妊娠：一般干预无法纠正，则尽快手术终止（1）宫口未开全：剖宫产（2）宫口开全（先露s平以下）：阴道助娩

做好新生儿抢救准备胎儿窘迫（一）急性胎儿窘迫胎儿窘迫（二）慢性胎儿窘迫原则：病因孕周决定处理胎儿成熟度窘迫严重程度◆

一般处理：左侧卧位、吸氧治疗妊娠合并症和并发症◆

期待疗法：保守治疗、促胎肺成熟◆

终止妊娠：近足月或胎儿已成熟，胎盘功能减退，胎监异常，生物物理评分＜4分，应行剖宫产终止妊娠胎儿窘迫（二）慢性胎儿窘迫胎儿窘迫第二节胎儿生长受限

FetalGrowthRestriction

第二节胎儿生长受限

FetalGrowthRestr第二节胎儿生长受限定义小于孕龄儿（SGA）指出生体重低于同龄儿应有体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的新生儿。第二节胎儿生长受限定义小于孕龄儿（SGA）19第二节胎儿生长受限定义

并非所有SGA均属于FGR。

25%～60%的SGA属于“健康小样儿”。19第二节胎儿生长受限定义SGA分三种情况正常的SGA异常的SGA胎儿生长受限（FGR）SGA分三种情况正常的SGA21第二节胎儿生长受限定义

胎儿生长受限（FGR），又称胎儿宫内发育迟缓(IUGR)，是小于孕龄儿（smallforgestationalage,SGA）的一种。指无法达到其应有生长潜力的SGA。21第二节胎儿生长受限定义胎儿生长受限（FG22第二节胎儿生长受限FGR-病因孕妇因素：营养、妊娠并发症与合并症等。胎儿因素：调节胎儿生长的物质降低；基因或染色体异常。胎盘因素：子宫胎盘血流减少，胎儿血供不足。脐带因素：脐带过长、脐带过细脐带扭转、脐带打结等。22第二节胎儿生长受限FGR-病因孕妇因素：营养、妊娠23第二节胎儿生长受限FGR-分类内因性均称型外因性不均称型外因性均称型

病因原发性继发性混合型

发育相称，均小不均称，头大相称，均小

胎盘小，组织无异常体积正常，功能下降小，外观正常分类有助于病因学诊断，但对预后和临床治疗评估无明显帮助。23第二节胎儿生长受限FGR-分类内因性均称型外因性不均[FGR分类]

1．内因性均称型FGR:

原发性，一般发生在胎儿发育的第一阶段。

特点：体重、身长、头径均相称，小于该孕龄正常值。半数有先天畸形，预后不良。常会出现新生儿脑神经发育障碍、伴小儿智力障碍。无营养不良表现。

[FGR分类]

1．内因性均称型FGR:原发性，一般发生25第二节胎儿生长受限临床指标：宫高腹围、胎儿发育指数、孕妇体重增长辅助检查：B型超声、彩色多普勒超声、抗心磷脂抗体FGR-诊断25第二节胎儿生长受限FGR-诊断[FGR分类]

2．外因性不均称型FGR

继发性，孕早期胚胎发育正常，至妊娠晚期才受到有害因素的影响。如妊娠期高血压疾病等所致使胎盘功能不全。

特点：新生儿发育不匀称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。营养不良或过熟儿外观。[FGR分类]

2．外因性不均称型FGR继发性，孕早期胚[FGR分类]

3．外因性均称型FGR

混合型，母儿双方的影响和缺乏重要生长因素或有害药物影响所致，在整个妊娠期间均产生影响。

特点：身长、体重、头径相均小于孕龄正常值。各器官细胞数目减少。新生儿常有生长与智力障碍。有营养不良表现。[FGR分类]

3．外因性均称型FGR混合型，母儿双方的28第二节胎儿生长受限临床指标：宫高腹围、胎儿发育指数、孕妇体重增长辅助检查：B型超声、彩色多普勒超声、抗心磷脂抗体FGR-诊断28第二节胎儿生长受限FGR-诊断[诊断]

1．病史

2．临床指标

宫高、腹围值连续3周均在第10百分位数以下者为筛选FGR指标，预测准确率达85％以上；

胎儿发育指数=子宫长度(cm)—3×(月份+1)，指数在—3和十3之间为正常，＜-3提示有FCR的可能；

孕晚期每周增加体重0．5kg，如小于此值，可能为FGR。[诊断]

1．病史

2．临床指标

宫高、腹围值连续30第二节胎儿生长受限临床指标：宫高腹围、胎儿发育指数、孕妇体重增长辅助检查：B型超声、彩色多普勒超声、抗心磷脂抗体FGR-诊断30第二节胎儿生长受限FGR-诊断31第二节胎儿生长受限

积极寻找病因一般治疗母体静脉营养药物治疗胎儿监测和评估FGR-处理适时终止妊娠31第二节胎儿生长受限积极寻找病因FGR-处理适时终止32第二节胎儿生长受限

积极寻找病因FGR-处理排除妊娠期高血压疾病TORCH检查抗磷脂抗体检查排查胎儿畸形必要时染色体检查32第二节胎儿生长受限积极寻找病因FGR-处理排除妊娠33第二节胎儿生长受限

综合治疗FGR-处理一般治疗：左侧卧位；吸氧；均衡饮食静脉营养：补充氨基酸、能量合剂药物治疗33第二节胎儿生长受限综合治疗FGR-处理一般治疗：34第二节胎儿生长受限

胎儿健康状况监测FGR-处理NSTBPP胎儿血流监测：脐动脉彩色多普勒，大脑中动脉血流，静脉导管血流等34第二节胎儿生长受限胎儿健康FGR-处理NST35第二节胎儿生长受限终止妊娠FGR-处理治疗后无改善，胎儿生长停止3周以上有胎盘功能不良证据有胎儿缺氧证据有妊娠合并症或并发症危及母儿者，以34周为界35第二节胎儿生长受限终止妊娠FGR-处理治疗后无改善36第二节胎儿生长受限FGR-处理原则：放宽剖宫产指征36第二节胎儿生长受限FGR-处理原则：放宽剖宫产指征37第三节巨大胎儿Macrosomia37第三节巨大胎儿38第三节巨大胎儿欧美定义为胎儿体重≥4500g,我国定义为≥4000g

国内发生率7%,国外发生率15.1%

男胎多于女胎巨大胎儿38第三节巨大胎儿巨大胎儿1.孕妇肥胖2.妊娠合并糖尿病3.部分过期妊娠4.经产妇5.父母身材高大6.高龄产妇7.有巨大胎儿分娩史8.种族、民族因素高危因素1.孕妇肥胖高危因素40对母体：头盆不称、肩难产、宫缩乏力、产后出血对胎儿：手术助产、颅内出血、锁骨骨折、臂丛损伤巨大胎儿-对母儿影响第三节巨大胎儿40巨大胎儿-对母儿影响第三节巨大胎儿41

没有准确预测方法，需待出生后方能确诊病史及临床表现:孕妇高危因素,妊娠期体重增加迅速腹部检查：宫高＞35cm,跨耻征可阳性

B型超声:可预估胎儿体重,但对巨大儿预测有一定难度巨大胎儿-诊断第三节巨大胎儿41巨大胎儿-诊断第三节巨大胎儿42妊娠期：监测血糖分娩期：充分评估,放宽剖宫产指征预防性引产：不支持新生儿：预防新生儿低血糖、低血钙巨大胎儿-处理第三节巨大胎儿42巨大胎儿-处理第三节巨大胎儿43

胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。以胎头胎体娩出时间间隔定义肩难产证据不足。

（附）肩难产-定义第三节巨大胎儿43（附）肩难产-定义第三节巨大胎儿44

肩难产-处理请求援助,会阴切开屈大腿法(McRoberts法)

耻骨上加压法旋肩法(Woods法)

牵后臂娩后肩法四肢着地法第三节巨大胎儿44肩难产-处理第三节巨大胎儿耻骨上加压法第三节巨大胎儿屈大腿法(McRoberts法)经过这两种，超过50%的肩难产得以解决耻骨上加压法第三节巨大胎儿屈大腿法(McRobert当以上方法均无效时，可采用以下方法:胎头复位法（Zavanelli法）耻骨联合切开断锁骨法当以上方法均无效时，可采用以下方法:胎头复位法（Zavan47第五节死胎Stillbirth47第五节死胎48第五节死胎病因:

胎盘及脐带因素胎儿因素孕妇因素死胎定义：妊娠20周后胎儿在子宫内死亡48第五节死胎病因:死胎定义：妊娠20周后胎儿在子宫49第五节死胎

症状：自觉胎动停止产科检查：听不到胎心，子宫大小与停经天数不符

B型超声：确诊死胎-诊断死胎在宫腔内停留过久能引起母体凝血功能障碍！49第五节死胎死胎-诊断死胎在宫腔内停留过久能引起母体凝50第五节死胎

全面、系统评估，尽力寻找死胎原因引产：米索前列醇，经羊膜腔注入依沙丫啶及催产素胎儿死亡4周尚未排出者，行凝血功能检查死胎-处理50第五节死胎死胎-处理51第六节多胎妊娠MultiplePregnancy51第六节多胎妊娠多胎妊娠52第六节多胎妊娠定义一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿多胎妊娠52第六节多胎妊娠定义双卵双胎53第六节多胎妊娠双卵双胎53第六节多胎妊娠桑椹期30%受精后第4～8日68%受精后第9～13日（羊膜囊形成后）1-2%

单卵双胎的胎盘及胎膜桑椹期受精后第4～8日受精后第9～13日单卵双胎的胎盘及胎膜联体双胎受精第13日后（原始胚盘形成后）

联体双胎受精第13日后双胎-诊断56第六节多胎妊娠病史：家族史，辅助生殖应用史症状：早孕反应，体重，腹围，压迫症状产科检查：子宫大于孕周，两个胎心

B型超声：可确诊及明确胎位绒毛膜性：妊娠6至10周判断双胎-诊断56第六节多胎妊娠病史：家族史，辅助生殖应用双胎-孕妇的并发症57第六节多胎妊娠妊娠期高血压疾病妊娠期肝内胆汁淤积症贫血羊水过多胎膜早破宫缩乏力胎盘早剥产后出血流产双胎-孕妇的并发症57第六节多胎妊娠妊娠期高血压疾病围生儿并发症

(1)早产：约50％，胎膜早破/宫腔内压力过高/严重母儿并发症(2)脐带异常(3)胎头交锁或胎头碰撞：（4）胎儿畸形围生儿并发症单绒毛膜双胎特有并发症59第六节多胎妊娠双胎输血综合征选择性胎儿生长受限一胎无心畸形（动脉反向灌注序列）单绒毛膜单羊膜囊双胎单绒毛膜双胎特有并发症59第六节多胎妊娠双胎输血综合征双胎-妊娠期处理60第六节多胎妊娠

补充足够营养防治早产及时防治妊娠期并发症监护胎儿生长发育情况及胎位变化双胎-妊娠期处理60第六节多胎妊娠补充足够营养双胎-终止妊娠指征61第六节多胎妊娠

合并急性羊水过多胎儿畸形母亲有严重并发症已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者双胎-终止妊娠指征61第六节多胎妊娠合并急性羊水过多62第六节多胎妊娠多数能经阴道分娩剖宫产指征第一胎儿为肩先露、臀先露宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩联体双胎孕周＞26周严重妊娠并发症需尽快终止妊娠双胎-分娩期处理62第六节多胎妊娠多数能经阴道分娩双胎-分娩期处理复习题

1FGR的诊断标准及处理。

2何为死胎？何为死产？复习题

1FGR的诊断标准及处理。

2何为死胎？何64第一节胎儿先天畸形

BirthDefects64第一节胎儿先天畸形

BirthDefects无脑儿65第一节胎儿先天畸形

最常见女胎比男胎多4倍“蛙样”面容，颈项短，无大脑不可能存活无脑儿65第一节胎儿先天畸形最常见无脑儿—诊断66第一节胎儿先天畸形

B型超声不能探及圆形颅骨光环，头端“瘤结”腹部扪诊胎头较小肛检及阴检凹凸不平的颅底部羊水AFP呈高值无脑儿—诊断66第一节胎儿先天畸形B型超声不能探及圆形颅无脑儿-处理67第一节胎儿先天畸形一经确诊，立即引产警惕肩难产的发生无脑儿-处理67第一节胎儿先天畸形一经确诊，立即引产脊柱裂68第一节胎儿先天畸形

隐性脊柱裂脊髓脊膜膨出脊髓裂脊柱裂68第一节胎儿先天畸形隐性脊柱裂脊柱裂-诊断69第一节胎儿先天畸形

妊娠18～20周是诊断最佳时机B型超声脊柱间距变宽，或形成角度呈V或W形母血及羊水甲胎蛋白高于正常脊柱裂-诊断69第一节胎儿先天畸形妊娠18～20周是诊脊柱裂-处理70第一节胎儿先天畸形一经确诊，建议引产脊柱裂-处理70第一节胎儿先天畸形一经确诊，建议引产脑积水和水脑71第一节胎儿先天畸形

脑积水：脑脊液过多，压迫正常脑组织水脑：双侧大脑半球缺失，颅内充满脑脊液脑积水和水脑71第一节胎儿先天畸形脑积水：脑脊液过多，脑积水和水脑—诊断72第一节胎儿先天畸形

B型超声颅内大部分被液性暗区占据体检跨耻征阳性

胎头高浮脑积水和水脑—诊断72第一节胎儿先天畸形B型超声颅内脑积水和水脑—处理73第一节胎儿先天畸形有生机儿前诊断者建议引产。原则是以产妇免受伤害，必要时颅内穿刺放液。脑积水和水脑—处理73第一节胎儿先天畸形有生机儿前诊断其他畸形74第一胎儿先天畸形单心房单心室腹裂致死性侏儒联体儿21-三体综合征其他畸形74第一胎儿先天畸形单心房单心室胎膜早破胎膜早破prematureruptureofmembranes(PROM)胎膜早破胎膜早破胎膜早破一、定义(definition)

临产前发生胎膜破裂称胎膜早破。

足月胎膜破裂：妊娠满37周（PROMofterm）10%

未足月胎膜破裂：妊娠20周以后妊娠不满37周（pretermPROM）2.0%～3.5%。胎膜早破一、定义(definition)二、原因(etiology)

生殖道感染羊膜腔内压力升高胎膜受力不均营养因素：Vitc、铜等缺乏导致胎膜发育不良其他胎膜早破二、原因(etiology)胎膜早破

三、临床表现

(Clinicalmanifestation)

症状：突感较多液体（可伴胎脂、胎粪）自阴道流出，无腹痛，无腹痛等其他产兆体征：上推胎儿先露可见液体自阴道流出羊膜腔感染征：阴道流出液体有臭味、T↑、母儿心率↑、子宫压痛、WBC↑、CRP↑

胎膜早破三、临床表现

(Clinicalmanif四、诊断(diagnosis)临床表现检查辅助检查阴道窥器检查：见液体自宫颈流出阴道液酸碱度检查：PH≥6.5阴道液涂片检查：羊齿叶状结晶、胎儿上皮胎儿纤维连结蛋白：阳性，＞0.05mg/L羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测B超胎膜早破四、诊断(diagnosis)胎膜早破（二）羊膜腔感染的诊断临床表现辅助检查：羊膜腔感染检测：（1）羊水细菌培养