缺血性脑卒中二级预防的抗血小板药物选择-课件

缺血性脑卒中二级预防的抗血小板药物选择缺血性脑卒中二级预防的抗血小板药物选择卒中－危害严重的全球性问题数值为死亡百分比。IHD=缺血性心脏病;COPD=慢性阻塞性肺病;

HIV=人类免疫缺陷病毒;AIDS=获得性免疫缺陷综合症;CVD=心血管病WHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDS欧洲IHDStrokePneumoniaLungcancer13.74.23.62.725.5COPD地中海东部地区IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8日本IHDStrokeStomach

cancer8.67.95.45.4Pneumonia15.2Lungcancer东南亚IHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath9.36.66.56.013.8美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident10.34.23.23.1Stroke17.9Peumonia卒中－危害严重的全球性问题数值为死亡百分比。IHD=缺我国是全球卒中的第一大国中国3个城市的卒中发病率年龄校正的发病率（10万/年）我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人每年因卒中死亡的人数（万）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.Stroke,2006,37:63-68.3个国家每年卒中死亡人数13576.1150020406080100120140160北京上海长沙0165775120406080100120140160180中国印度俄罗斯我国是全球卒中的第一大国中国3个城市的卒中发病率年龄校正的发以时间计算每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中以时间计算每12秒有一个中国人发生卒中血小板聚集形成血栓血小板内皮细胞内皮下腔血小板粘附到内皮下腔血小板血栓血小板活化是动脉血栓形成的关键血流中的正常血小板

血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活6血小板聚集血小板内皮细胞血小板粘附到内血小板血栓血小板活化是AbsoluteEffectsofAntiplateletTherapyPreviousStrokeorTIA(meantreatmentduration3years)BMJ2002,324:71AbsoluteEffectsofAntiplatel胶原凝血酶

TXA2ADP纤维蛋白原受体TXA2ADP双密达莫磷酸二酯酶ADPGPIIb/IIIa活化COX氯吡格雷阿司匹林ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenaseSchaferAI.AmJMed.

1996;101:199-209.口服抗血小板药物的作用机制胶原ADP纤维蛋白原TXA2ADP双密达莫磷酸二酯酶ADPG抗血小板药物AspirinClopidogrelAspirin+Clopidogrel抗血小板药物Aspirin2009

ATT

汇总分析阿司匹林预防血管疾病荟萃分析

16个二级预防试验

17000例心脑血管疾病患者阿司匹林VS安慰剂观察阿司匹林的疗效与安全性Lancet,2009,373:1849-18602009ATT汇总分析阿司匹林预防血管疾病荟萃分析16阿司匹林有效预防心脑血管事件复发

缺血性卒中风险下降1/5心血管事件风险下降1/5出血性卒中没有明显增加

严重血管性事件风险下降1/5Lancet,2009,373:1849-1860.16个二级预防试验；17000例心脑血管疾病高危患者；阿司匹林vs.安慰剂2009ATT荟萃分析结论ATT:国际抗栓临床试验协作组阿司匹林有效预防心脑血管事件复发缺血性卒中风险下降1/5CAPRIE比较Clopidogrel(75mg/d)和Aspirin(325mg/d)减少缺血性卒中、心梗和血管病再发和死亡的有效和安全性随访1年CAPRIE比较Clopidogrel(75mg/d)各组病人组成323331983143315932333229

卒中心梗血管病Clop

ASA各组病人组成323331983143315932333229CumulativeriskofIschaemicstroke,myocardialinfarction,orvasculardeath8.7%CumulativeriskofIschaemics亚组分析However,thepositiveresultsofthisstudyweredrivenbythePADsubgroup,whichexperiencedarelativeriskreductionof23.8%(95%confidenceinterval;neitherthepoststrokenorpost-MIsubgroupsbenefitedfromclopidogrelcomparedwithaspirin.亚组分析However,thepositiveresu不良反应Clopidogrel组严重皮疹和严重腹泻的发生率高于Aspirin组Aspirin组胃肠道不适、胃出血的发生率高于Clopidogrel组不良反应Clopidogrel组严重皮疹和严重腹泻的发生率高结论Clopidogrel减少了总缺血事件相对危险的8.7%，但主要减少

的是周围血管病的相对危险（23.8%），而没有减少心脏缺血（－3.7%）和缺血性卒中（7.3%）的相对危险（P>0.05）结论Clopidogrel减少了总缺血事件相对危险的8.7结论Clopidogrel组皮疹(p=0·017)和腹泻(p=0·080)副反应高于Aspirin组Aspirin组胃肠道不适(p=0·096)、胃出血(p=0·05)的发生率高于Clopidogrel组Lancet1996;348:1329–39结论Clopidogrel组皮疹(p=0·017)和腹泻MATCHMATCH研究是一个随机、双盲、安慰剂对照的临床试验一组服用Clopidogrel(75mg/d)+Aspirin(75mg/d)，另一组服用Clopidogrel(75mg/d)+安慰剂，随访18月MATCHMATCH研究是一个随机、双盲、安慰剂对照的临床试主要终点事件无差异RRR:6.4%

主要终点事件无差异RRR:6.4%Clopidogrel＋Aspirin组绝对危险比Clopidogrel减少了1%Clopidogrel＋Aspirin组绝对危险比Clopi次要终点事件无差异次要终点事件无差异Aspirin＋Clopidogrel组出血事件多于Clopidogrel组（P<0.0001)Aspirin＋Clopidogrel组出血事件多于C结论在近期有缺血性卒中或TIA病人，合用Aspirin与Clopidogrel不能减少缺血事件，但增加了出血的发生率Lancet2004;364:331–37结论在近期有缺血性卒中或TIA病人，合用Aspirin结论

Aspirin＋Clopidogrel卒中绝对危险1%致死出血绝对危险1.3%结论Aspirin＋Clopidogrel出血并发症出血是所有抗栓药的并发症

缺血性卒中后微出血和出血转化发生率高提示缺血事件可使血管床对出血更敏感，抗栓药物会增加出血的危险近期发表了抗栓药出血的分析AmJCardiol2009;103:1107-1112出血并发症出血是所有抗栓药的并发症AmJCardiol单用Aspirin(<325mg/d)总出血率为4.8%，Clopidogrel为2.9%，Aspirin＋ER-DP为3.6%，Aspirin＋Clopidogrel为10.1%，抗凝药为16.8%AmJCardiol2009;103:1107-1112每年总的出血发生率4.8%2.9%3.6%10.1%16.8%单用Aspirin(<325mg/d)总出血率为4.8单用Aspirin(<325mg/d)大出血率为1%，Clopidogrel为0.85%，Aspirin＋ER-DP为0.93%，Aspirin＋Clopidogrel为1.7%，抗凝药为2.5%AmJCardiol2009;103:1107-1112每年大的出血发生率1%0.85%0.93%1.7%2.5%单用Aspirin(<325mg/d)大出血率为1%，Aspirin还是Clopidogrel埃森卒中危险评分（Essen）≥3分者推荐首选氯吡格雷？Aspirin还是Clopidogrel埃森卒中危险评分（评分的依据资料来源于CAPRIR试验评分的依据资料来源于CAPRIR试验9/6/2023308/3/202330将病人每年卒中的危险按大于或小于4％分为高危险组和低危险组将病人每年卒中的危险按大于或小于4％分为高危险组和低危险组9/6/2023328/3/202332低危险组没有差异，高危险组（3－6分）Clopidogrel优于Aspirin，而更高危险组病例数太少低危险组没有差异，高危险组（3－6分）Clopidogrel在这些高危险的病人中Clopidorgel优于Aspirin的绝对益处似乎应扩大这是依据来源（参考文献15）Stroke.2004;35:528-53在这些高危险的病人中Clopidorgel优于Aspiri仍然是将缺血性卒中、心梗和周围血管病一起统计Stroke.2004;35:528-53仍然是将缺血性卒中、心梗和周围血管病一起统计Stroke.9/6/202336没将缺血性卒中、心梗和周围血管病分开算8/3/202336没将缺血性卒中、心梗和周围血管病分开算Clopidogrel与Aspirin将IS、MI、PD三者混合计算Clopidogrel优于Aspirin仍没有证明在缺血性卒中的二级预防上Clopidogrel优于AspirinClopidogrel与Aspirin将IS、MI、PD三者亚组分析However,thepositiveresultsofthisstudyweredrivenbythePADsubgroup,whichexperiencedarelativeriskreductionof23.8%(95%confidenceinterval;neitherthepoststrokenorpost-MIsubgroupsbenefitedfromclopidogrelcomparedwithaspirin.亚组分析However,thepositiveresu结论抗血小板药物是缺血性卒中二级预防的一线选择选择阿司匹林或氯吡格雷都无可非议循证医学还无证据证明这两种药物谁更优越结论抗血小板药物是缺血性卒中二级预防的一线选择中国卒中患者抗血小板治疗现状天坛医院神经内科门诊调查607例既往卒中/TIA患者26.9%

未接受抗血小板治疗34.7%

的患者阿司匹林使用剂量<40mg/d吴敌,王伊龙等.中华老年心脑血管病杂志,2006,05:325-328.中国卒中患者抗血小板治疗现状天坛医院神经内科门诊调查607我国阿司匹林低处方率令人担忧2003年IMS调查显示，