广西南宁市5岁以上儿童性清性炎性脑膜炎流行病学调查

广西南宁市5岁以上儿童性清性炎性脑膜炎流行病学调查

长期以来，中国对嗜血动物（h）和肺炎病原体（sp）婴儿的发病率尚不清楚，流行强度、死亡率、植物区系特征和影响因素尚不清楚。为此,我们于2000~2002年与国际疫苗研究所(IVI)合作,通过在南宁市14万5岁以下儿童中建立的儿童细菌性脑膜炎监测网络,查清了本项目的主要目的菌——Hi、Sp和脑膜炎奈瑟菌(Neisseriameningitidis,Nm)所致脑膜炎的流行病学特征,此为IVI首次在亚洲同时在中国、越南和韩国建立的三个研究现场之一。现将结果分析报道如下。1材料和方法1.1数据来源资料来自2000~2002年与IVI合作开展的儿童细菌性脑膜炎监测系统收集的流行病学和实验室检测的资料。1.2建立监测网络本研究采用前瞻性流行病学的监测方法。监测范围包括南宁市市区、市郊15个乡镇、武鸣县10个乡镇和邕宁县14个乡镇,监测对象为上述区域内所有5岁以下儿童共14万,监测时间为2000年11月至2002年12月。在上述监测范围和时间内建立含20所县级以上医院、39所乡镇卫生院和776所村卫生室的监测网络。临床医生凡接诊符合“筛检标准”的5岁以下疑似脑膜炎患儿时,均立即对其进行评估和开展流行病学调查,填写病例评估表、病例情况表和中心实验室报告表,并在使用抗生素之前采集脑脊液(CSF)和血液,按规定条件和在规定时间内送达经统一培训和IVI的技术专家考核的六大中心实验室进行检测。课题组的流行病学医生和实验室人员每1~2周到所管辖的医院、卫生院和各中心实验室进行质量控制检查一次。1.3病例选择和评估标准①监测范围内、年龄0~60月龄;②发热37.5℃以上(腋温);③头痛、惊厥、抽搐;④喷射性呕吐;⑤精神改变(嗜睡、易激惹、凝视、谵妄、意识不清、昏迷等);⑥前囟隆起;⑦颈项强直;⑧克氏征或布氏征阳性;⑨其他伴有中耳炎、乳突炎、蜂窝组织炎并伴神经系统症状。凡在第①和②项基础上具备其他任何一项或一项以上症状和体征即作为评估病例。本标准由IVI制订。1.4csf阳性异常者参照IVI统一制定的国际标准进行,凡CSF培养分离出细菌,或血培养阳性且CSF至少有一项异常者确诊为细菌性脑膜炎;CSF生化和常规有以下其中之一即为异常:外观混浊;WBC>100×106/L;蛋白质>0.75g/L;葡萄糖<2.22mmol/L;中性粒细胞>0.7。1.5培养瓶、平板及xv、x、v因子胶片检验人员按照IVI编写的《实验室培训手册》方法进行。所用的CSF增菌培养基、儿童树脂培养瓶、巧克力平板、血平板及XV、X、V因子纸片等均由国际疫苗研究所提供,为美国BectonDickinsonandCompany的产品;Nitrocefin纸片、API~NH鉴定卡、ATB~NH药敏条、ATB细菌自动分析仪等为法国生物梅里埃公司产品。1.6统计分析采用IVI提供的FOXPRO“HibProjectData”专用数据库进行数据管理,应用描述性流行病学方法对资料进行统计和分析。2结果2.1nmfig细胞并发症本次监测共评估符合“筛选标准”疑似脑膜炎患儿1272例,发现Hi脑膜炎3例、Sp脑膜炎4例,未发现Nm脑膜炎病例,Hi和Sp的年平均发病率分别为0.98/10万、1.30/10万。病死1例(为Sp脑膜炎病例)。2.2spfige-hb1细胞的临床特点表32.2.1地区分布Hi脑膜炎分布于邕宁县2例、南宁市市区1例;Sp脑膜炎邕宁县3例,南宁市市区1例;武鸣县均未发现有Hi和Sp脑膜炎病例。2.2.2时间分布Hi脑膜炎病例分别发生于秋季、冬季和夏季各1例;Sp脑膜炎分别发生于春季和秋季各2例。2.2.3人群分布病例均为2岁以下儿童,Sp脑膜炎与Hi脑膜炎发病的平均月龄分别为5.8、11.7月龄;Hi脑膜炎男性1例、女性2例,Sp脑膜炎男性2例、女性2例。2.2.4临床特点3例Hi脑膜炎均有发热,体温在38~39.5℃,2例入院时处于嗜睡状态,1例强直性抽搐,3例均有前囟隆起,2例有精神改变,2例颈抵抗(+),病理反射均未检出。4例Sp脑膜炎均有发热,体温在38~39℃,3例有易怒或意识模糊等精神改变,2例有颈项强直,2例有昏迷,3例有抽搐,2例有囟门膨突。按照IVI的筛检标准,Hi和Sp脑膜炎均有4~5项临床症状体征。Hi脑膜炎患儿除1例发现右侧上眼睑有一稍红肿、有少许分泌物的伤痕外,其余病例未发现有其他感染性病灶;4例Sp脑膜炎中伴有肺炎2例、咽炎1例。2.3实验室检查2.3.1中性粒的分类3例Hi脑膜炎患儿的WBC均>10×109/L,WBC分类中性粒细胞均>0.8;4例Sp脑膜炎中2例WBC在(7~9)×109/L之间,1例为18×109/L,1例为36×109/L,WBC分类中性粒细胞均>0.7。2.3.2中性粒比例和csf分离比例表1显示,3例Hi脑膜炎的CSF外观均混浊,且WBC计数均>100×106/L,最高有达13800×106/L的,1例葡萄糖<2.22mmol/L,分类中性粒细胞比例有2例>0.7;4例Sp脑膜炎中有3例CSF混浊,其中3例中有2例的WBC计数>100×106/L(其中1例结果缺如),2例蛋白质>0.75g/L,1例葡萄糖<2.22mmol/L。其中1例Hi脑膜炎曾行硬膜下穿刺,穿刺液为血液,有凝块,潘氏试验(++++),RBC50000×106/L,WBC1300×106/L,中性粒细胞0.8,淋巴细胞0.2。2.3.3sp的检测3例Hi脑膜炎患儿的血和CSF标本均分别培养出Hi;4例Sp脑膜炎中,2例血和CSF均培养出Sp,1例仅CSF培养出Sp,1例仅血标本培养出Sp(同时其CSF生化和常规均异常)。1例Hi脑膜炎患儿的右侧眼睑伤口渗液培养出肺炎克雷伯菌。2.3.4药物敏感试验所分离出的3株Hi用ATB~NH测试条检测对阿莫西林/棒酸等16种抗生素的敏感性,结果对阿莫西林/棒酸、阿莫西林、头孢克罗、头孢噻吩、头孢呋新酯、卡那霉素、庆大霉素、壮观霉素、氯霉素、四环素、原始霉素、吡乙喹酸、哌氟喹酸、利福平敏感,对甲氧苄胺嘧啶、复方新诺明其中2株敏感,1株耐药。4株Sp对苯唑西林等7种抗生素的敏感性测定发现,对苯唑西林、万古霉素、红霉素、头孢吡肟和头孢他啶等抗生素均敏感,其中1株对青霉素耐药,2株对复方新诺明耐药。2.4脑积水合并脑积水3例Hi脑膜炎患儿中有1例并发硬膜下积液,4例Sp脑膜炎患儿中有1例并发脑积水,但至今均未发现有后遗症发生。其中1例Sp脑膜炎因病情严重、经济困难而放弃治疗,出院时仍昏迷、败血症、颈抵抗、肌张力下降和消化道出血,出院3d后死亡。2.5病例对照情况本次调查发现3例Hi和4例Sp脑膜炎有如下共同的特点:(1)病例多数来自农村(3例Hi脑膜炎病例和3例Sp脑膜炎病例均来自农村),生活困难,就医条件较差,且生活不安定,居住环境卫生较差。(2)患儿父母文化程度均较低:3例Hi脑膜炎患儿父母中2例为初中、1例为高中,4例Sp脑膜炎患儿父母中有3例为小学、1例为初中。(3)病例在入院前均有一至多次在村医生、乡镇的个体医生处就诊史,且自行购买药物(药物不详),症状未见好转后才到医院进行诊治。(4)病例均为散发,无二代病例发生。(5)疫苗接种情况:3例Hi脑膜炎患儿均未接种过B型流感嗜血杆菌(Hib)疫苗;4例Sp脑膜炎患儿均未接种过Sp疫苗;评估患儿中接种过Nm疫苗的占3.77%(48/1272),不详占43.00%(547/1272)。3hop和nm可选用意义好的疫苗、感染和预防控制细菌性脑膜炎是儿童时期常发的严重的急性神经系统性疾病,严重影响儿童的身体健康。全球每年约有12.5万婴幼儿死于细菌性脑膜炎,病死率超过50%,致残率为25%~50%。在绝大多数未实施B型流感嗜血杆菌荚膜多糖疫苗(Hib疫苗)常规接种的国家和地区的社区获得性脑膜炎的病原菌主要为Nm、Hi和Sp3种,但不同国家或地区、不同时期和不同年龄的病原构成和排位有所不同。本次研究结果显示,广西南宁市5岁以下儿童由Hi、Sp和Nm所致脑膜炎的发病率均较低,可能与我国近年来普遍存在的抗生素滥用现象有关,这在一定程度上影响了其真实的发病水平。据我们调查,在监测区范围内,超过30%的评估患儿在到医疗机构就诊前就已购买和使用了抗生素,由于其入院前经过不规范治疗和滥用了抗生素,造成临床症状体征不典型,容易导致漏诊和误诊,同时也容易导致菌株耐药现象的出现。国内外资料已表明耐青霉素肺炎链球菌引起的疾病相当突出,本次已分离出对青霉素和复方新诺明耐药的Hi和Sp菌株,但由于株数太少,不足以说明其耐药现象。本次监测未发现Nm所致脑膜炎病例,这可能与我国近年由于广泛接种A群流脑多糖菌苗、流脑得到有效控制有关。疫情资料表明广西近年的流脑发病已降至较低水平,监测期间南宁市亦未有流脑病例报告,表明南宁市流脑疫情已处于静止时期。本次研究结果显示,1~24月龄组是Sp和Hi所致脑膜炎的高发年龄组,与国内外的研究相同;本次Hi和Sp脑膜炎病例均有颈项强直、囟门膨突、抽搐、昏迷等神经系统的表现,症状体征均较严重,CSF改变较明显,尤以Hi脑膜炎病例的WBC计数增高明显,虽未发现有后遗症发生,但Hi和Sp脑膜炎病例各发生了1例并发症,Sp脑膜炎病死1例,4例Sp脑膜炎中有2例还伴有肺炎,提示这两种脑膜炎对小儿神经系统危害严重,且伴有其他器官的感染,值得临床和防疫医生注意。流行病学调查结果表明病例绝大部分均居住于农村,父母的文化程度较低,生活较困难,环境较差。提示生活和就医条件较差的农村儿童尤其要注意防止此类疾病的发生。关于Hi、Sp和Nm脑膜炎的预防控制,除采取针对呼吸道传染病的预防措施外,尤其要推崇针对性疫苗的接种措施。目前针对此3种病菌的疫苗(Hib疫苗、肺炎链球菌疫苗和脑膜炎奈瑟菌荚膜多糖疫苗)均有较好的保护效果,且副作用较少,接种相应疫苗是预防引起相应疾病的最经济和方便的方法,对于疾病的有效防制起到重要的作用。我们认为,本次Hi和