陈玉国-急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区

急性胸痛的鉴别诊断及

冠心病诊断的常见误区2010.04.18前言急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，危险性也存在着较大区别，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病具有时间依赖性，即诊断越早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果

胸痛中心急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性目前胸痛中心加强院前教育（10％在发病1小时到达）强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分层），应该贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”十六字方针机构设置（独立诊室、护士站、观察室和抢救室）人员组成（急诊科医师和心内科医师）急性胸痛的鉴别诊断常见胸痛原因胸腔内结构疾病

胸壁组织的疾病

膈下脏器的疾病

功能性胸痛

胸腔内结构疾病心源性胸痛

最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛患者的大部分，并且在逐年增加另一种常见胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈

急性冠脉综合征对于怀疑ACS患者，应该在患者到达急诊室10分钟内完成初步评价，20分钟确立诊断。首先获取病史、体格检查、12导联心电图和初次心脏标记物检测，综合这些结果，判断患者是否确定ACS非心脏结构引起的胸痛

胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛

主动脉病变

最严重的是主动脉夹层，可表现为剧烈的胸痛主动脉夹层多突发撕裂样胸痛，疼痛具有转移或游走特点常有高血压病史心脏超声可助诊断主动脉强化CT尤以MRI更有助于明显诊断主动脉夹层可并发AMI，应注意鉴别

肺部疾病

肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等

肺栓塞突发胸痛、憋闷，尤其大块肺栓塞引起肺动脉高压和低心排，易与AMI混淆病史中应该注意有无致栓的危险因素（术后、产后、长途旅行、深静脉血栓/静脉炎、慢性心衰及长期卧床等），结合D-二聚体、心电图、心脏彩超及心肌酶学加以区别食管疾病

常见的有返流性食管炎、食管贲门失弛缓症、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）等其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛混淆

胸膜疾病

急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛

膈肌病变

食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛胸壁组织的疾病构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显压痛对于胸壁局部有压痛的胸痛患者应该首先考虑胸壁组织的疾病膈下脏器的疾病

膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等这些脏器的病变多表现为腹痛或胸腹痛，罕见情况下可只表现为胸痛，此时容易造成误诊另外，结肠脾曲过长时，某些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征功能性胸痛在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见心脏神经官能征、过度通气综合征等

小结急诊科胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、心肌生化标记物、床旁超声等）鉴别胸痛系心源性或非心源性危险分层冠心病诊断的常见误区

诊断冠心病的主要依据病史采集体格检查心电图-常规心电图-运动心电图-动态心电图心脏超声冠脉CT冠状动脉造影冠脉血管内超声放射性核素检查误区一未能详细全面询问病史对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成漏诊只知道冠脉造影是诊断冠心病的“金标准”而忽略仔细询问病史，造成误诊或漏诊

关于胸痛和心绞痛临床上没有胸痛，能否诊断冠心病？少数患者无胸痛或不典型胸痛▲老年人心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充血性心衰▲糖尿患者：伴发神经病变，无痛性心肌缺牙髓炎：左颊疼痛颈椎病：以头晕、肢体发麻为主详细正确的病史采集即使典型心绞痛患者，静息心电图正常者占50%-80%少数心绞痛发作时，可无异常心电图，对这些患者应作进一步的相应检查误区二

依据病史诊断心绞痛时，未能全面评价胸痛的几个特点病史诊断心绞痛中，最重要的是什么痛的部位痛的性质痛的时程痛的诱发因素痛的缓解因素有无放射痛有无伴随症状（大汗、濒死感）病史诊断心绞痛中，最重要的是什么病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因素最重要若两者都典型，男性患者其诊断的特异性可高达90%以上，女性患者诊断的特异性可能为80%误区三对辅助检查认识、分析不足未仔细分析及评估发病时的心电图，认为心电图ST-T改变都等于心肌缺血、冠心病

常见情况：1.非特异性ST-T改变：忽视动态变化2.早期复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高

不能仅凭一次心电图诊断“心肌缺血”，应观察有无动态改变及寻找和对比以往心电图冠状动脉器质性或功能性狭窄引起的各种心电图改变，并非心肌缺血、损伤或坏死所特有ST-T改变并非心肌缺血所特有可见于其他器质性心脏病-高血压病-心肌疾病-心包疾病可见于电解质紊乱可见于药物影响可见于其他系统疾病（胆道、脑）可见于正常人误区四心电图没有ST-T改变就排除冠心病

--不是每个冠心病患者胸痛发作时都有典型的心电图表现，若症状典型，应高度怀疑冠心病

一过性“假正常化”在AMI时，特别是下壁/正后壁心肌梗死由超急性期向急性期过渡时，ST段过快回落至基线而使病理性Q波延迟出现，而心电图可表现为“大致正常”可能造成漏诊，临床上可能在急性胸痛发作的12-24小时期间会遇到这种现象T波“伪”改善在心电图运动试验时，冠心病患者原来心电图ST段压低或/和T波倒置的导联出现ST段回升至等电位线、T波转为直立（T波“伪”改善），而忽略心肌缺血的诊断误区五过分夸大危险因素在冠心病诊断中的作用危险因素在冠心病诊断中的地位症状、心电图异常等，增加冠心病诊断的可靠性存在冠心病危险因素，应结合症状、心电图异常诊断冠心病没有冠心病危险因素不能排除冠心病，冠心病诊断的确切性与症状、心电图异常等最相关误区六

对“类似”心绞痛的疾病鉴别不慎，造成误诊心脏神经官能症：年轻或中年妇女，常有短暂的心前区刺痛胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失调，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，应用扩血管药物无效消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难误区七对特殊疾病认识不足，造成误诊常见疾病肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有ST-T改变，UCG有助于鉴别肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌注等有助于鉴别误区八冠脉造影“太随意”必须认识到，冠脉造影是确诊冠心病的重要手段，而不是“筛查”冠心病的方法

应重视基础无创检查心电图动态心电图运动试验超声心动图放射性核素检查冠脉CT成像误区九冠脉造影阴性就排除冠心病对冠造的局限性认识不足冠脉造影的局限性（1）冠脉造影虽然一直被认为是冠心病诊断的“金标准”，但其在评价管壁及斑块的特征方面存在很大局限性。早在20世纪60年代，就有人对冠脉造影的准确性及可重复性提出了质疑定量化冠脉造影(即以参考血管段的血管内径为正常标准来评价病变血管的狭窄程度)固然可改善测量的可重复性冠脉造影的局限性（2）冠脉粥样硬化常常是弥漫性的，所谓“正常”的参考血管段可能并非是正常标准，这时冠脉造影就会低估病变程度在冠脉病变早期阶段，病变血管可发生代偿性扩张(正性重构)，此时，冠脉造影也可能低估病变程度对于偏心性病变，造影投照的局限性也会影响对血管狭窄程度的评估冠脉造影的局限性（3）介入治疗后，造影剂会进入碎裂的斑块内或夹层中，造成造影剂充填管腔的假象，结果常常可高估介入治疗的效果血管内超声(IVUS)成像可显示管壁及斑块的组织形态学特征，精确地测量血管腔径及截面积，发现冠脉造影不能显示的血管早期病变冠脉造影正常者的IVUS评价与IVUS完全正常组相比，斑块组年龄大、血清胆固醇高、吸烟量大、高血压和男性比例大，差异有显著性。与非斑块组相比，斑块组的冠心病高危因素多，差异有显著性。IVUS完全正常组均表现为不典型心绞痛，而斑块组多表现为典型心绞痛

误区十“过度”应用冠脉CT成像评价冠状动脉粥样硬化，诊断冠心病冠脉CT成像的评价（1）自从1999年多层螺旋计算机断层扫描(MDCT)应用于临床，显著提高了CT检测的帧分辨力与空间分辨率，扩大了CT的应用范围2008年欧洲心脏病学会，以及欧洲核心脏病学委员会关于心脏CT检查的共识

冠脉CT成像的评价（2）对可疑冠状动脉疾病(CAD)患者，双源64排CT检测其冠脉狭窄的阴性预测值为98%，提示64排CT可作为排除严重CAD，并避免进一步有创性冠脉造影的最佳无创性手段与冠脉造影相比，CT检查有高估管腔狭窄程度的趋势

谢谢！第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排气量Q：Q=Vt

λ输气系数λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影响余隙容积Vc的影响进排气阀及流道阻力的影响吸气预热的影响二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理指示功率p