关节镜辅助复位经皮微创内固定dais-webernley踝关节骨折

关节镜辅助复位经皮微创内固定dais-webernley踝关节骨折

踝关节骨折是一种常见的骨折。以往的治疗方法主要集中在恢复和开放的内固定方面。术后关节肿胀、疼痛、功能性障碍和其他并发症，严重影响生活质量。本院自2007年3月~2007年7月选择16例Danis-WeberA/B型踝关节骨折患者使用微创的方法,关节镜辅助复位经皮内固定,并发症少,疗效满意。现报道如下:1数据和方法1.1两种类型骨折的分型本组16例。男性10例,女性6例;年龄21~65岁,平均40.3岁,均为新鲜骨折。受伤原因为上下楼梯扭伤9例,交通事故7例。按照Danis-Weber分型,A型5例,B型11例。其中三踝骨折3例,单纯内踝骨折8例,内外踝骨折5例,伴下胫腓分离3例。所有骨折均为闭合性骨折,且明显移位。术前患者均具有较强的功能活动,无行走障碍。手术时间为伤后2~7d,经过脱水消肿等术前准备。1.2微创微创技术患者于蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬脊膜外阻滞麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉后仰卧位,常规消毒铺巾,驱血带驱血后,在胫前肌内侧关节线水平用针筒向踝关节内注射30mL生理盐水灌充关节腔,尖刀片切开皮肤,钝性分离至关节囊,用穿刺棒穿刺进入关节,建立前内侧关节入路,依次按胫距关节、外侧沟、距骨颈、内侧沟及三角韧带、后关节囊壁与后侧间室顺序探查关节内情况,并在直视下建立前外侧入路进行操作。术中清除撕裂嵌插韧带、水肿滑膜,修整软骨面,摘除游离体(破碎关节软骨),在助手牵引或纱布绷带辅助牵引下扩大关节间隙。内踝骨折使用顶棒及克式针撬拨复位,使用三点渐进式打入克式针作导向针,拧入空心螺钉固定。外踝骨折如是斜型骨折,关节面完整,引入C臂机透视下牵引复位经皮克式针钻孔改皮质骨螺钉固定。横行或蝶形骨折用克式针髓内固定,其中2例鉴于腓骨下端粉碎严重,改切开钢板固定。内踝及后踝骨折仍为螺钉固定。下胫腓分离在关节镜探视下用拉力螺钉自外踝打入胫骨下端进行拉紧复位,调节松紧度。1.3评估指标术后采用Burwell-Charnley骨折放射标准评价复位标准。随访6个月,使用Kofoed功能评分进行功能评定。2kofoed功能评分术后X线经Burwell-Charnley骨折放射标准进行评价,全部为解剖复位,自2007年3月~2008年1月,所有患者随访6~10个月,平均7.5个月,结果按Kofoed功能评分,优14例,良2例,平均93.5分,全部恢复正常的术前功能活动,能进行正常的上下楼梯活动。3讨论3.1手术治疗中出现的问题传统的踝关节骨折以保守治疗和手术治疗为主,但是踝关节骨折存在的并发症一直是治疗上的难点。包括踝关节疼痛肿胀、术后功能障碍、关节僵硬、骨质疏松、创伤性关节炎等问题,不论保守治疗还是手术治疗都是同样的难题。手术治疗在早期恢复上占优势,但是需要二次手术。GNILSSON等通过问卷调查的形式对65岁以上老年患者踝关节骨折术后6~12个月进行功能评定和生活质量的评价,结果,12个月左右有60%甚至更多的患者主诉疼痛、肿胀、上楼困难以及日常活动减少。20例(40%)6个月时评价他们的踝关节功能为好或很好,12个月时有30例(60%)。41例(82%)受伤前具有良好的功能活动,但伤后1年左右只有18例恢复到受伤前水平。本院近10年来对踝关节骨折的手术治疗随访结果也提示多次出现这方面的问题。这种结果令人沮丧,谋求一种更好、创伤更小、并发症更低的方法一直是医学工作者努力的方向。3.2微创复位外固定踝关节骨折是一种机械损伤,朗汉森分型对治疗选择有预测意义,但也同时说明了骨折的机制,这种机制显示踝关节骨折不是孤立的骨折,更多的是和韧带的损伤存在密切的联系,伴或不伴随胫腓联合韧带分离,关节软骨破碎残留于关节腔。这种损伤使得关节迅速肿胀,关节滑膜充血水肿,撕裂韧带嵌插于关节腔内,关节软骨破损或出现游离体而导致关节面的不平整。使用传统的开放式骨折复位固定,加重了创伤的程度,导致了疤痕粘连,也不能使关节面得到精确复位。闭合式复位对这种影响更大,它甚至不能保证有没有小片游离体残存,更不用说滑膜或韧带的嵌插,而且长期的石膏等外固定加重了关节僵硬的程度。尽管有文献说保守治疗和手术治疗在并发症上都是低的,但是它的前提是建立在有限选择病例的基础上,与大多数报道相违背,也与经验相违背。3.3关节镜辅助治疗腓骨骨折的临床效果踝关节镜在治疗关节内骨折上占优势,目前国外有为数不多的单位开始使用这种方法进行治疗,效果评价优秀,国内近年也有少数报道,结果是令人兴奋的,特别对踝关节的并发症上,已经有明显的改善,这对运动员或那些需要早期进行竞赛型活动的人群来说特别有意义。在小样本病例中,MMJEN-NINGS等治疗了6例踝关节骨折,6例患者中5例属于三踝骨折,另1例为青少年Tillaux骨折。所有患者手术后14周恢复全部的活动功能,没有1例患者在随访末期出现活动受限。AESALVI等报道了为一位24岁男性患者设计了关节镜辅助下经皮微创治疗腓骨骨折合并胫腓联合韧带损伤,结果良好,允许患者手术后6个月能进行足球运动。在大样本病例中,AONO等报道1996年1月~1999年5月105位受试者(105个关节)因踝关节骨折使用踝关节镜探查处理接受外科内固定,术后X线并随访显示,100例结果良好,5例一般。所有患者临床结果显示好,没有出现术后并发症及假关节形成。这些结果显示,利用踝关节镜辅助治疗踝关节骨折是值得选择的一种方法。在熟练掌握踝关节解剖的基础上,使用踝关节镜治疗踝关节疾病是一种先进的方法,这种方法创伤小,不需要进行截骨就能对关节腔内进行可视化的操作。手术适应证广,包括前缘踝关节软组织或骨损伤、关节不稳定、滑膜炎、创伤性关节炎、关节炎、肿瘤样病变以及许多病理性合并症。在治疗踝关节骨折时,在踝关节镜辅助可视化操作下,能使骨折面达到精确复位,清除充血滑膜,修整撕裂韧带,并在汽化刀的帮助下,清理或修整病损软骨面,使关节面达到最大程度的平整。减少了关节僵硬粘连、创伤性关节炎的几率。关节镜下能提供彻底的详细的关节面评价,能使复杂关节损伤得到精细的处理,避免了钢板固定骨折的必要性,促进了踝关节功能的快速的全面的恢复。踝关节镜还有一个优势,在评价下胫腓分离的时候,关节镜比X线或术中应力X线更加准确。THLUI等认为,在探查下胫腓联合韧带损伤时,关节镜的效果要优于术中应力X线。同时还可以评估不同平面的稳定性,可辅助胫腓联合韧带解剖复位,评价结果66.0%比30.2%,具有统计学意义。3.4外踝骨折的处理手术适应证选择适当,利用踝关节镜处理踝关节骨折一般选择A型或B型骨折,复杂性骨折处理起来有一定的难度,涉及到关节平面以上骨折特别是外踝骨折需要引入C臂机处理,并且可能加大创伤的程度,选择正确的病例对手术成功至关重要。一般来说,关节镜下比较合适处理内踝和后踝的骨折,外踝骨折在不能使用单枚螺钉或克式针而只能用钢板固定时,关节镜可监视外踝关节线下水平螺钉是否打入关节腔,保证安全。在处理踝关节骨折时,保证关节腔的最大暴露是手术的关键,利用助手或常规的纱布绷带悬吊牵引是常用的方法。通常来说,踝关节前侧入路已经满足手术的需求,踝关节镜可以探查到后踝关节骨折并进行空心螺钉内固定术。在探查踝关节时,骨折线在可视条件下非常清晰,利用顶棒及克式针进行初步的撬拨能达到精确的复位,而且克式针的初步固定可以尽量靠近关节面而不用担心是否打进关节腔中,但是在打入克式针的时候有时会出现骨折特别是内踝骨折的旋转移位,利用三枚克式针进行渐进置入是可取的,即先打入两枚克式针做初步把持抗旋转,再打入固定用的克式针,按照JEFEMINO的安全解剖位置分析,内踝骨折尽量将克式针放置于安全1区,即前侧隆起处,防止闭式打入的时候损伤到周围肌腱等组织。利用篮钳修整水肿滑膜和嵌入的韧带,摘除游离软骨,同时用汽化刀修整边缘翻转的软骨使关节面得到最大程度的平整。在处理下胫腓分离时,需要在关节镜可视下调节螺钉固定时的松紧度,以使踝穴达到最大程度的解剖复位。3.5关节镜处理骨折的技术措施利用关节镜微创处理骨折是令人兴奋的方法,踝关