制程安全评估人员安全卫生教育训練What-If分析

製程平安評估人員平安衛生教育訓練

What-If分析工業安全衛生勞工安全衛生職業安全衛生平安衛生的演進為防止職業災害，保障勞工安全與健康

中華民國六十三年四月十六日總統（63）台統（一）義字第1604號令制定公布全文34條

1.民國61年台北飛歌公司及高雄加工出口區三美公司等電子公司連續發生女工三氯乙烯、四氯乙烯中毒及2.民國63年4月16日基隆台灣造船公司發生乙炔爆炸等造成五十餘人死傷，勞工安全衛生問題才引起朝野重視。立法緣由未來修法重點1.擴大適用對象(有勞雇關係都納入)2.修改勞工定義於民國六十三年四月十六日經立法院三讀通過後公布施行。是繼美國、日本之後第三個採『單獨立法』的國家〔註：大陸的『勞動平安衛生』則是包含於『勞動法』中，並未單獨立法〕。其後順應國際平安衛生趨勢，於民國80年5月17日有較大幅度的修正，擴大保護範圍，另又91年5月15日及91年6月12日增訂修正局部條文，使我國勞工平安衛生立法往前邁進了一大步。立法精神及其內容1.立法之目的係「為防止職業災害，保障勞工平安與健康」(我國平安衛生法第一條)2.針對事業單位雇主對各種危害必須採取的預防對策做一般原則性的規範。〔但並未責成設備供應商應負之相關責任〕3.其主要由平安衛生設施及平安衛生管理兩大方向做起。4.勞工平安衛生法規定事項適用其他有關法律之規定，如消防建築物平安礦場平安及游離輻射平安等。什麼是平安？居家平安什麼是衛生？生活的平安衛生你注意到了！！工作的平安衛生呢？1111補充資料：三聚氰胺12補充資料：三聚氰胺食品工業中常常需要測定食品的蛋白質含量，由於直接測量蛋白質技術上比較複雜，所以常用一種叫做凱氏定氮法的方法，通過測定氮原子的含量來間接推算食品中蛋白質的含量。由於三聚氰胺〔含氮量66%)與蛋白質〔平均含氮量16%〕相比含有更高比例的氮原子，所以被一些造假者利用，添加在食品中以造成食品蛋白質含量較高的假象，從而造成諸如2007年美國寵物食品污染事件和2021年中國毒奶粉事件等嚴重的食物平安事故。學校水池電死童總務主任遭起訴TVBS2021-07-2014:02發生在去年，高雄縣鳳山中正國小，一名六年級的許同學跟弟弟以及2位鄰居，到學校地水池戲水，卻因為裝設在旁邊的投射燈漏電，許同學觸電身亡，經過10個月，家屬最後選擇原諒校方以及包商雙方，達成和解；不過檢方認為校方沒有盡到監督的責任，還是起訴學校總務主任；就怕再發生意外，現在惹禍的投射燈已經被撤除，水池旁也加註了警語。檢方查出，工程設計師張七斗將二百三十伏特的高壓燈座設計在學童可接近的水池邊，未設計隔離設施，也沒監督工人林育龍裝漏電保護器；總務主任王弘杰驗收時僅確認投射燈能運作，三人各有疏失。考量包商已賠償家屬二百餘萬元和解，建請法院判處緩刑三至四年。99年災害事故皮革廠工安悲劇沼氣殺人2死4命危未戴平安裝備清污槽「下去一個昏一個」2021年05月30日蘋果日報彰化縣一家皮革廠，昨整修污水槽，因槽內充滿沼氣和污泥，2名僱工無平安裝備即進入槽內工作，因沼氣中毒昏迷；皮革廠4名員工匆忙進入救人也中毒昏迷。6人經消防隊救起送醫急救，2人死亡，另4人重度昏迷，仍在和死神拔河。彰化地檢署襄閱主任檢察官陳德芳表示，發生工安造成死傷，業者除觸犯?勞工平安衛生法?，可處3年以下徒刑及併科罰款外，並涉?刑法?業務過失致死罪，最重可處5年徒刑。3勇士憋氣鑽污池拯3命見義勇為2021年08月26日蘋果日報基隆市七堵一處新建工地，昨發生沼氣中毒事件，工人昏倒在滿是沼氣的污水處理池，三名消防員獲報到場，為搶救人命來不及穿戴防護設備攀下救援，未料也中毒倒地，所幸三名原住民見義勇為，憋氣攀下污水池，陸續將中毒者救出，但工人急救後仍告不治。但沒穿防護裝備的小隊長與隊員鍾侑峻，因在處理池待太久，兩人也陸續中毒昏倒。三名圍觀的原住民陳春明、謝盛輝、楊進山見狀，不顧自身安危，憋氣攀下充满沼氣的處理池，先將役男綁好抬到洞口，由上方人員合力將他拉上，為搶救命時機，又將兩名消防員背上地面，救援過程約費時十分鐘。陳春明、謝盛輝、楊進山將三名消防員救出地面後，在場其他人員均稱讚他們的英勇行徑，「如果沒有他們三個人，可能要多三條人命！」但陳春明三人則謙虛地說：「那個時候情況很緊急，沒有想太多！」了解職業災害職場住家環境考量面&危害鑑別環境考量面&危害鑑別水廢水糞尿吹風機(用電)瓦斯CO廢棄物清潔劑空瓶原料能資源廢棄物廢水廢氣能資源耗用◎防一氧化碳中毒的『三不三要』

用火不關窗；燃器不置內；紗窗不積垢；通風、配管、爐具要檢查。風險控制原理企業首要任務是『求生存』，且其經營哲學不是追求『最大利潤』，而是『防止損失』。職業平安衛生管理系統的投資報酬平安衛生投資避免貿易障礙降低保險費用滅少罰單、停工損失避免安衛損失風險管理四步驟勞工平安衛生工作這樣不平安？我怎麼知道！意外？意料之外？平安，零失誤？勞工安全衛生及其重要性勞工安全衛生工作步驟：認知評估控制認識及確認危害因子評量危害因子的程度以工程或管理方法降低危害因子程度認識職業災害原因根本原因間接原因直接原因人傷亡物損失不良管理不安全狀況不安全行為非預期能量失控或物外洩※※◎◎？◎危害風險？風險＝危險？平安的重要性生命是無價之寶前言〔1/3〕事業單位在運作過程中，基於需求，往往不可防止的會使用到許多易燃、易爆或毒性的有害化學物質及危險性機械設備，有可能因不當之操作或製程設備故障而造成意外。由於工廠內的各類化學品，經常蘊藏大量的能量，可藉由火災或爆炸形式釋放出來，同時許多製程使用之化學品又往往具有毒性或腐蝕性，一旦外洩，也極易對人體造成傷害。再加上為了達到經濟生產規模，新建工廠也有愈來愈大與複雜的趨勢；而為了提高操作效率，對操作條件的設定，也愈趨近臨界點。這些都增加了維持製程正常的困難度與增加失誤可能性。前言〔2/3〕勞動檢查法於82年2月3日公布實施，其中第26條規定石化工業場所、爆竹煙火場所、設置高壓氣體壓力容器或鍋爐、製造處置使用危險物、有害物場所、農藥製造場所等危險性工作場所需接受勞動檢查機構審查或檢查，期能建立此等危險性工作場所之製程管理制度來彌補平安技術應用之缺乏。危害的鑑別、風險評估及風險控制之規劃〔一般則統稱為風險評估〕是OHSAS18001系統驗證規範中最重要的工作，假设未能適當的評估風險並加以控制，則平安衛生的推動將失去其根本之意義。

國外案例說明-11974年6月1日，英國傅立克斯鎮〔Flixborough〕反應器連接管線洩漏，造成30噸環己烷外洩形成燃性蒸氣雲而引發爆火災爆炸事件，造成28死；36傷；不記數輕傷；涉及範圍方圓6公里。廠區全毀，損失約3億美元。環己烷氧化工廠流程圖國外案例說明-21989年10月，美國德州的菲律賓石油(PhilipsPetroleum)乙烯外洩，造成23死；130傷。設備損失7.5億美元；營運中斷4-6億美元。

2000年6月，科威特煉油廠(KNPC)35-40噸LPG外洩4個單元全毀；10座槽嚴重損毀。5單元受損；27座槽損壞，損失約6億美金。國外案例說明-3國內案例說明-42001年，新竹工業區福國化工疑似六噸聚合反應槽，溫度異常失控引發爆炸，並涉及其他數座反應槽及原料儲槽的連串爆炸，造成1死；112傷。設備損失：福國工廠全毀，鄰近四十六家工廠(含14家高科技廠)受涉及，方圓一公里商家民宅玻璃門窗震毀，損失數億元以上。

福國化工

福國化工Ref:聯大吳世岳國內案例說明-52001年高雄燕巢某化學工廠，可能因作業不慎洩漏,附近處有明火之加熱爐引燃,造成桶裝成品樹脂著火而延燒至儲存9碳烷類之原料儲槽，造成槽區二座400噸及一座1500噸儲槽完全燒毀或部份燒毀,共延燒約18小時才撲滅.國外案例說明-6國際第三大石油公司-英國石油公司〔BritishPetroleum,BP〕，2005年3月23日下午1:20PM〔當地時間〕煉油廠，IsomerizationUnit(異構化單元)發生爆炸，造成15人死亡，並使100餘人員受傷，依BP事故報告「明顯為碳氫化合物氣雲接觸火源所產生之爆炸事故」，可能為有機液體及蒸汽洩漏，由汽車排氣管火燄引燃，造成該區爆炸，緊急警報與控制儀器給了操作員錯誤的指示，使其未注意萃餘油分離塔內已經達高液位。因此使液體從萃餘油分離塔溢流至塔上方高架的輸送管，並壓迫釋壓閥使其開啟6分鐘，排放大量的可燃性液體到洩放緩衝槽，並由排氣煙囪排放至大氣。逸散的易揮發液體形成可燃性的蒸氣雲。引燃蒸氣雲最可能的火源，是停放在洩放緩衝槽7.6公尺外的柴油小貨車產生的回火。在災難中死亡的15個人員都是停在洩放緩衝槽附近的拖車區內外工作的承包商。Isomerizationunit設備毀損嚴重

Isomerizationunit設備毀損嚴重

拖車受損情形前言〔3/3〕危害分析的結果，會引導我們做流程或細部設計的改變。流程設計的改變往往是本質上的改善，例如：-將有毒有害的物質從製程中去除，以無毒無害的化學品取代之；-或是，大量減少製程中毒性化學品的需求量等細部設計的改變則著眼於：-控制、平安與防護設備的設置-以降低有毒有害的化學品因意外事故的排放機率因此，危害分析的工作，不但可以增進使用化學原料運轉的平安性，附帶的也解決不少環保問題。

風險理念許多人都對「危害」(Hazard)與「風險」(Risk)這兩個名詞的定義有所混淆。所謂危害就是「具潛在性特性，會造成人員死亡、職業性傷害、職業病；或可能造成重大財產損失、生產停頓；或對附近社區和居民構成傷害、不適或恐慌的物質、設備或操作。所謂風險就是「一個會造成人員傷害或經濟損失的危害事件之量度；包括潛在危害發生的可能性與該事件發生後的嚴重性兩項因素，它是兩者相乘後的綜合性指標。」

風險理念化學製程的危害可分為兩大類：本質危害〔InherentHazard〕和系統作用危害〔InteractHazard〕。製程本質危害又分為四種：易燃性〔Flammability〕、腐蝕性〔Corrosivity〕、反應性〔Reactivity〕與毒性〔Toxicity〕。例如氯〔Chlorine〕不論在何種狀況或何種操作，只要一旦外洩即有產生致命性之潛在危害，此為氯之本質危害；系統作用危害則是原先可能不具本質危害的物質，可能因製程中之高溫、高壓、真空、攪拌、觸媒催化等操作下，而造成之危害。例如高壓空氣鋼瓶，空氣本身原不具危害，但因高壓壓縮的程序就有可能產生系統作用危害。

風險理念由於風險是危害事件發生的可能性與嚴重性兩者之乘積，因此具潛在性高嚴重後果的作業並不表示就一定是高風險的作業。例如飛機墜機事件，雖煞其嚴重性極大，但因其發生機率極小，因此反而較一般人騎自行車的風險來得小；騎自行車由於其發生事故之機率較前者〔飛機墜機〕大許多，因此雖然其事故後果之嚴重性較前者小，但其兩者之相乘積結果反而較前者之風險來得大。現代與過去平安管理之比較11030600不安全行為及不安全狀況安全行為及安全狀況作業活動重傷害事故輕傷害事故財務損害事故無傷害無損害事故危險行為及狀況海面上海面下事故發生前狀態被動性管理(過去管理)主動性管理(現代管理)11030600不安全行為及不安全狀況安全行為及安全狀況作業活動

風險管理風險管理〔RiskManagement〕與風險評估之間密不可分，一般而言所謂風險管理，即是針對風險評估所得之結果與改善建議，透過系統化之體系、決策過程與執行之落實與追蹤考核等程序，以達到保護員工、社會大眾、環境及防止公司商業中斷損失的目的。根本上風險管理是在強調危害控制技術和管理知識整合。風險管理製程危害辨識原因分析原因可能性估計後果分析後果嚴重性估計危險發生風險之降低取代方式之評估危害發生之風險評估頻率評估後果評估可接受之風險風險控制不可接受之風險風險評估之範疇

風險管理為OHSAS18001標準主要訴求。在條文4.3.1危害鑑別、風險評估及風險控制之規劃，即要求組織必須完成三項工作，包括：平安衛生危害的鑑別、依據危害鑑別結果進行的風險評估，以及依據風險評估結果實施必要控制方式的擬定。平安衛生風險評估與管理7步驟頻率分析嚴重度分析風險評估維持管理改善計畫或管理控制檢查控制有效性控制績效審查持續改善NoYesPLANDOCHECKACTION可接受風險？作業區分危害鑑別1234567風險評估之範疇而在OHSAS18001條文3.4與3.14中對「危害」與「風險」的定義有清楚的說明：「危害」係指一個潛在傷害(包括人員受傷或疾病、財產損失、工作場所環境損害、或上列各項之組合)的來源或狀況；而「風險」係一個特定危害事件發生之可能性及後果的組合。可能性即指特定危害事件發生的機率，而後果則代表其影響的嚴重性。風險評估之範疇

一般而言，在執行危害辨識時可以從以下三個方向去加以思考是否有引發傷害的因子？危害的根源是什麼？危害是如何發生的？可能受到影響或傷害的是那些人員？這些傷害後果會有多嚴重？而明顯得知不具傷害的危害，可不必記載或作進一步的分析。風險評估之範疇在執行危害辨認時，必須明確地辦認出危害型態，我們可以由損失的四個來源：人員、設備、物料與環境來加考量：風險評估之範疇1.人員(1)會有什麼危害類型的接觸(Contact)引起人員受傷、職業病或工作壓力？一般可將對人員的危害區分為以下十二類型：⊙被撞：正常移轉中物體、意外的起動與移動、移動中物體脫離正常軌跡、儲存/堆積/放置⊙撞及：突出的物體、擁塞地區的工作⊙被觸：有害的物質、壓力設備失效⊙觸及：電氣設備、灼熱物體⊙被夾：移動中之設備/物體風險評估之範疇⊙被抓：固定或移動設備之突出物體⊙陷入：地面或地板的開口⊙跌倒：地面濕滑、突出物⊙墜落：梯子、施工架、台階⊙用力過度：搬運沉重物料、鬆開咬死物件⊙暴露：釋放之粉塵與蒸氣、噪音的危害、過度的溫度⊙外物入眼：飄浮於空中的粒子、彈出物體(2)工作人員是否會有一些不合適的動作會危害到平安、品質或製程？風險評估之範疇96.3.16.聯合報載:台北板橋在建築工地裝配瓦斯管，操作瓦斯鐵管螺紋攻牙機時不慎，其所穿運動外衣被捲，送醫不治。哪些行業會使用氫氟酸？

冷凍

腐蝕

玻璃磨光

化學肥料、殺蟲劑

染料、塑膠、溶劑

冷凝劑

高辛烷石油原料的製造

半導體工業

石英晶體製造

家中除銹劑

磁磚光亮劑及洗滌劑氫氟酸如何造成傷害呢？氟離子甚至能深入到骨頭和循環系統內。氟離子對於鈣和鎂有很強的親和力，導致血鈣過低、血鎂過低和血鉀過高。接著會引起中毒症狀，如致命性心律不整。

皮膚暴露處置與治療：皮膚接觸者於大量沖水後，塗抹葡萄糖酸鈣或氧化鎂鈣軟膏，至少塗抹30分鐘以上，並繼續直到疼痛消除15分鐘以上才可停止。氫氟酸危害風險評估之範疇2.設備

(1)工具、機器、搬運設備或其它相關設備可能會造成什麼危害？(2)什麼設備最易發生緊急意外狀況？(3)這些機器設備是如何造成危害的？風險評估之範疇風險評估之範疇風險評估之範疇3.物質

(1)化學物質、原物料、產品會造成什麼危害暴露？(2)原物料、化學物質、產品裝卸、操作時會有什麼特別的問題？(3)原物料、化學物質、產品如何造成危害？a.化學物質、原物料、產品會造成什麼危害暴露及影響？

毒性效應、火災、爆炸…b.原物料、化學物質、產品裝卸、操作時會有什麼特別的問題？

本質危害、不相容性反應、失控反應…c.原物料、化學物質、產品如何造成危害？物料ThermalexplosionofSMcausedbytankcaraccident(Kaoshiung)本質危害TheheatpowerversustimeforthermalpolymerizationofSMundervariousisothermalconditions.本質危害不相容性危害Thermalcurvesof31mass%MEKPOmixedwithvariousmaterialscontainingchlorideionsscannedbyDSCtests不相容性危害Adiabaticrunawaycurvesforthedecompositionreactionof10mass%MEKPOmixedwithvarioussolutionscontainingchlorideionsscannedbyVSP2tests風險評估之範疇4.環境(1)在整理整頓之內務工作上是否有潛在危害？(2)噪音、照明、溫度、振動、輻射上有什麼潛在危害？(3)環境是如何造成產品、平安及品質的不良影響？風險評估之範疇進行評估時，針對以上危害的來源，考慮是否有以下的危害存在？即物理性危害、化學性危害、生物性危害以及人體工學性危害。1.物理性危害

機械性傷害：切、割、夾、捲傷、壓傷、撞傷能量性傷害：墜落（位能）、跌傷（位能）、X-ray（游離能）、紅、紫外線（輻射能）、振動（機械能）、燙傷、凍傷（熱能）、壓力（壓力能）、電擊、感電（電能）生理性傷害：窒息（呼吸系統）、通風（呼吸系統）、照明（視機能）、噪音（聽力機能）a.噪音(noise)：只要是令人不悅的聲音，即可稱為噪音。噪音對人體的危害如下：噪音造成聽覺能力的降低，甚至變成永久性耳聾。噪音引起情緒異常、易怒、煩躁等心理效應。噪音造成心跳加速、血壓上昇、睡眠週改變等心理效應。b.振動〔vibration〕：產生振動的原因，主要是由於衝擊力、不平衡力磨擦、不穩定氣流、不穩定機械相互作用力所造成。振動依其振動部位不同，可分為全身性振動〔如卡車司機、飛行員〕與局部性振動〔如使用電鋸、鑽孔機……〕。全身性的振動會使人有不適應、消化不良、背痛、頭痛、失眠等症狀；局部性振動，假设是發生在手部，則手部之神經、血管會受到傷害，使得手部血流量減少，伴有痛、麻木與針刺的感覺，且手指有發白現象，稱白指病〔vibration-inducedwhitefinger〕。白指病於寒冷中，使用會產生振動的工具，特別容易罹患，如寒帶鋸木工人。物理性危害c.輻射〔radiation〕：輻射對人體健康的危害，依其種類的不同，產生之危害程度不同，且危害的部位亦不同，以下將依游離輻射與非游離輻射二方面來討論。〔1〕游離輻射的健康危害游離輻射對健康危害的特色之一，就是沒有暴露的平安價值，也就是說，極小的劑量，就可造成傷害。其傷害就是造成體內分子受破壞，原子產生離子化，嚴重時會抑制細胞分裂，造成死亡。輕者引起癌症、遺傳基因的突變。〔2〕非游離輻射的健康危害紫外線會造成色素沉著、灼傷紅腫、皮膚老化、皮膚癌。對眼睛會造成白內障、角膜發炎。強之可見光會引起灼傷，引起皮疹。雷射會造成灼傷、損害角膜、造成白內障，甚至失明。紅外線主要引起灼傷和白內障。射頻、微波會造成頭痛、頭暈、記憶力下降。在職業病的調查上發現，電弧焊工人罹患角膜炎的很多。吹玻璃工人白內障的罹患率高，乃因長期紅外線照射所。雷射會造成灼傷。物理性危害d.極端溫度(高溫、低溫)：高溫、高溼的條件下，會產生之危害有熱疹、熱衰竭、中暑、熱痙攣、昏厥、熱疲勞。工作場所中有熱源，都難免暴露於高溫中。如鋼鐵工人、金屬鑄造、麵包師、餐廳之廚師等。高溫易引起白內障，如吹玻璃的工人。長期接觸低溫，易生凍傷，如冷凍工人。高溫、低溫除對健康產生危害之外；於工作時，亦容易產生事故傷害。e.電流：除一般電器、機械會有感電事故之虞外，另外物料磨擦、金屬外表常會有靜電，可導致火災或因驚嚇而發生事故傷害。物理性危害f.異常氣壓：人已適於一大氣壓的760mm/Hg之環境下，雖然人類的適應可克服不同氣的環境，但一旦改變得太快，尚未及適應，已產生危害。潛水夫或潛箱作業於浮出水面時太快，以致體液’組織內產生了氣體氣泡(通常是氮氣)排除後，存於各組織中，即是所謂的減壓症(潛水伕病)。其症狀有關節疼痛、皮膚搔癢，有時伴有嘔吐、暉眩。g.照明：工作性質不同，所需之照明程度亦不同。假设照明不良，最常見的健康危害是近視。另外礦工因長期坑內照明不良，會造成眼球震盪症，常會伴有頭暈、畏光、頭痛、失眠等。物理性危害風險評估之範疇2.化學性危害

火災、爆炸、人員中毒

呼吸系統吸入、皮膚吸收、誤食、注射

慢性疾病、皮膚腐蝕、肺部灼傷有機過氧化物-過氧化丁酮爆炸測試化學性危害因子：(有害物)致癌物、毒性物質、劇毒物質、生殖系統致毒物、刺激物、腐蝕性物質、致敏感物、肝臟致毒物、神經系統致毒物、腎臟致毒物、造血系統致毒物及其他造成肺部、皮膚、眼、黏膜危害之物質，經中央主管機關指定者。(勞工平安衛生法施行細則、危險物有害物通識規則)a.粉塵：懸浮於空氣中之固體微粒。粉塵引起的危害，主要是引起塵肺症──泛指由於吸入粉塵而引起的肺部疾病。塵肺症中又以矽肺病為最重要，矽肺病是由於吸入之粉塵含有游離二氧化矽﹝SiO2﹞而導致肺部之纖維化失去彈性，此病於礦廠時有所聞。各類礦廠的礦工，由於鑿岩取礦時的暴露。礦石研磨加工的工人。噴砂作業工人。石綿瓦製造工、煞車來令製造工等等於作業時會產生粉塵之工作。化學性危害b、燻煙〔fume〕：氣態凝結之固體微粒。燻煙主要是由於金屬於高溫產生之粒徑非常微小之粒狀物。危害：會引發呼吸道發炎、氣喘、過敏性肺炎等呼吸道疾病。在暴露當時，會引起金屬燻煙熱，其症狀似感冒，有發燒、頭痛、流鼻涕之現象，但離開汙染源後，稍作休息即可恢復。但假设暴露劑量過高，亦可能造成死亡。職業暴露：電焊工人、從事金屬熔煉、鑄模的工人：如鋁活塞的鑄模工人。化學性危害c、氣體〔gas〕：物質能藉散而均勻分布於所占空間者。危害：對人體有害的氣體可分為三類：單純窒習息性氣體：氣體本身不具毒性，如氮、氬、二氧化碳、甲烷等，但由於它的存在會使氧分壓力降低，而導致缺氧環境。化學窒息性氣體：當吸入該氣體後，會與人體內某物質發生化學變化，使人體失去攜氧而產生窒息。如一氧化碳對血紅素之親和力，故一旦吸入過多一氧化碳，即會窒息死亡。有毒氣體：氣體對人體具有刺激性或毒性。如氯氣具次刺激性，且吸入過多會引起肺氣腫。氫氟酸〔HF〕具強烈刺激性與腐蝕性。職業暴露：礦工因坑內過高之氮氣而窒息。礦坑、下水道過高之甲烷、二氧化碳導致缺氧。氯常用於人造纖維、紙之漂白、飲水之消毒。其他一旦進入含有毒氣體之場所，即可能引起危害。化學性危害d、蒸氣〔vapor〕：在常態下為液體或固體型態，經揮發、昇華所產生之氣態物，稱之。如甲苯蒸氣、碘蒸氣等。危害：蒸氣對人體危害的大小，依其本身毒性大小，與揮發性的上下而有不同。毒性愈大物質，其蒸氣毒性當然愈高。蒸氣壓愈高〔表易揮發〕危害愈大，因人暴露的機會增加。苯會引起血癌，四氯化碳會引起肝炎，汞蒸氣〔唯一會揮發的金屬〕會引起中樞神經病變……e、霧滴〔mist〕：懸浮於空氣中之微小液滴。通常是由機械式噴霧或由氣態凝結而成。如鹽酸〔HCl〕、硫酸〔H2SO4〕霧滴。化學性危害1984年12月4日凌晨，印度波帕市化學物質中毒事件死亡人數：2,500

人中毒、灼傷：200,000人。存活者…已經瞎了20年背景說明UCC在1905年印度設立聯合碳化印度分公司，於1980年於波帕地區設立MIC製造廠以生產殺蟲劑賽文(Servin)的活化劑，但因殺蟲劑的需求量的劇減，以至於該工廠呈半停工狀態且部份裁員。該工廠由於MIC的不穩定性，遂將MIC儲存於地下兩座冷凍儲槽中，另設有一座儲存不良品且當作備用的儲槽，則廠內共設有3座可儲存100噸MIC的儲槽，當時為了防止劇毒物質MIC的外洩，分別在洩壓排放口設有可噴出苛性鈉的排氣式洗滌塔(VentGasScrubber，簡稱VGS)來中和有毒氣體以及在洗滌塔之後設有燃燒塔，可將未被中和的毒氣完全燃燒掉，另外還設有通知居民MIC洩漏之警報裝置等一系列的平安設施，為防止這些設備因故未作動而裝置了15公尺高的水霧系統來防止緊急時的MIC洩漏所產生的損害。波帕事件UCC之MIC儲藏設施Bhopal廠平安保護系統異氰酸甲酯危害特性

MIC為一種無色液體，在空氣中氣體爆炸濃度上下限範圍僅6%，沸點為39.1℃、閃火點為18℃、比重0.96，比水輕且具有高度活潑性、不穩定性、易燃性、揮發性及毒性元素特性等。它極易被揮發，同時可與酸、鹼、水及各種有機化學物質反應，與水反應將放出大量熱，可促使MIC沸騰，而且在加溫過程中容易形成聚合物，可見其反應性極佳。在美國國家工業衛生專家協會規定其時量平均容許濃度(time-weightedaverage，簡稱TWA)與短時間時量平均容許濃度(short-termexposurelimit，簡稱STEL)值分別為0.02ppm及0.06ppm，為許多低容許濃度有害物質之一。它的蒸氣是極強的催淚劑，對眼睛、黏膜及皮膚皆會造成傷害。如果吸入，還會對呼吸道造成刺激和傷害。下表為志願者曝露在各種濃度下1~5分鐘而有以下反應：異氰酸甲酯危害特性濃

度症

狀2ppm造成流淚及鼻腔、咽喉部的刺激21ppm使人無法忍受超過21ppm咳嗽、呼吸困難、胸痛、甚至有生命危險志願者曝露在各種濃度下1~5分鐘而有以下反應往610號MIC儲槽之可能水流入路徑

災因分析波帕廠本身以冷凍設備、排氣洗滌塔、廢棄燃燒塔及水霧系統等四種主要平安設計來保護MIC製程。本领件係由於多項保護措施無法發揮功能，所釀成的大災禍波帕工廠在事件發生時正儲存著大量的MIC，並且未依照公司內部技術手冊中之建議容量50%來儲存，其總存量大約在總容量的75%~87%之間。因為經濟利益的誘因，使得緊急備用槽也裝滿MIC等物質，以致事件發生時，儲槽中之物質無法緊急的排放至備用槽中災因分析該工廠為節省本钱而於1984年6月將30噸的冷凍設備關閉，此一設備是設計用來防止儲槽溫度過高致使MIC蒸發或發生反應的MIC冷卻儲存設備。現場主管在1984年10月認為MIC生產線已停工，故將洗滌系統亦停掉，卻在MIC生產線復工後並未同時起用該系統。如果MIC在事件發生時，自平安閥意外排出，在原設計中可直接送至洗滌塔中和。災因分析1984年10月中旬起，連接廢氣燃燒塔之管線因腐蝕而被拆掉，欲換裝之新管則尚未準備妥當，導致洩漏之MIC無法經由管線導引至廢氣燃燒塔處理。設計水壓缺乏，使得本可以有效的吸收MIC氣體之水霧系統，因此而沒有發揮預期功能。a.致病微生物：細菌、病毒、立克次體、徽菌等。因其十分微小，肉眼根本無法看見，假设是環境衛生條件不佳，極易孳生，而造成傳染。83年4月間，省立臺南醫院發現多人因鴿糞引起的肺炎。而醫院因病人出入多，其工作人員亦隨時處在高病菌汙染的環境中。83年2月臺南成大醫院二位醫師被針頭扎到手，造成一人死亡。b.寄生蟲：蛔蟲、釣蟲、蟯蟲等。個人衛生習慣不良與環境衛生條件差時，極易受感染。如礦工因坑內衛生條件差，加上個人衛生習慣不好，釣蟲罹患率很高。c.動植物製品：如鋸木之時之木屑、動物毛皮、花粉、蟲蛻等。其危害：引起過敏、氣喘、皮膚搔癢。動物毛皮上之寄生蟲，亦會危害人類。另外植物性或動物排泄之粉塵顆粒，常因臺灣之高溼而孳生微生物，一旦吸入人體後，極易引起肺炎。如蔗渣工人肺、養鴿工人肺等。生物性致病原人因工程危害以往對於職業病致病原的預防，只著重於有形之致病原。而今由於科技的進步，人因工程方面的致病原，亦已成為職業病防治重要的一環。其造成人體功學傷害的原因有不當的抬舉、單調重複的工作、不正確的作業姿勢，工具之設計不當等。會產生許多不良的影響，如：腰酸背痛、頭昏眼花，浪費體力、雜亂無章等。人因的目標舒適安寧效率

1.物理

2.精神

3.生產Baddesigns

人為操作失誤我先走了…動動腦，你知道他們代表什麼意思嗎？動動腦，你知道他們代表什麼意思嗎？Pointsofdesign

Wholebodyconsideration

Pointsofdesign

LearnfromnatureLearnfromnature

Isthatperfect?

持續改善

危害鑑別程序界定分析範圍說明作業流程危害鑑別危害描述說明風險評估將危害鑑別分析區域加以劃分切割區域範圍內之作業流程考量人/機/料/環境/人因工程說明產生危害之內容評估其風險等級你看見什麼？FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF危害鑑別應用危害原因鋼瓶1.不適當的訓練及監督；2.裝置不當；3.檢查及維修不當；4.錯誤的儀器或設計(調節閥等)；5.處理不當；6.儲存不當；7.不當的通風工作狀況；8.不正確的填充程序；9.隱藏的損壞狀況。藥品1.廢棄化學品未清楚標示成分、分類儲存。2.不相容藥品應分別放置。操作意外危害鑑別應用請就下圖槽車充填作業場景，進行相關風險評估危害原因(1)所載物質著火、爆炸或儲槽腐蝕(2)裝卸操作錯誤，容器前後裝載不同物質造成相容性的問題(3)運輸人員對裝載物質的認識程度缺乏，因此對運輸人員做適當的訓練是重要的危害預防措施。※運輸工具碰撞或出軌(交通事故)….台灣地區的重要原因之一台北縣樹林市官成分裝場爆炸案：七十九年八月四日凌晨一點四十分，位於台北縣樹林市中山路二段一一三巷八十三號之官成分裝場，其附屬槽車駕駛因本身疏忽，於充填液化石油氣完成後，未卸下分裝用管線，即開車駛離分裝區域，管線隨即拉扯斷裂，液化石油氣因而外洩，並遇到槽車分裝管線在地上拖行產生之火花而產生爆炸，造成兩人死亡，十四人受傷，損失金額並高達一億七千九百六十萬元。高雄林園ＯＯ興業公司液化石油氣罐裝廠油罐車爆炸案：八十七年二月二十七日上午七時四十五分，東Ｏ運輸公司朱ＯＯ駕駛液化石油氣運輸槽車於高雄林園ＯＯ興業公司分裝廠分裝十九噸瓦斯完成後，未注意車尾分裝管路未拆卸，逕自將車移動離開填氣平台，導致加氣管線拉斷，大量液化石油氣洩漏，拉斷之接頭於車輛行進時與地面摩擦產生之火花，引燃受熱之液化石油氣。週遭槽體受熱後，內部液化石油氣由液體迅速膨脹成氣體，將槽體撐破，大量氣化之液化石油氣引燃爆炸〈約八時四十分〉，形成巨大的火球，產生BLEVE現象，並使破裂槽體碎片向四方飛散，造成包括消防人員、義消、員工等多人傷亡之慘劇。造成勞工四死三十八傷之重大災害。桃園龜山鄉一間地下蠟油工廠，下午發生爆炸意外，工人裝卸油罐車時操作不當，加上天氣炎熱，整個油槽爆炸燃燒，四個油槽全被引燃，大火幾乎燒光蠟油，由於當地沒有足夠水源，工人冒險關掉漏油開關，消防隊還出動近三十部消防車，全力灌救，才控制住火勢。

風險評估的方法風險評估的模式，可以製程或作業特性為主要的選擇依據。如連續製程、管線系統、自動控制系統，宜採工作場所導向式；如為批式製程、裝配作業、維修作業等則宜採作業步驟導向式

連續式製程vs.煉油廠、發電廠、焚化爐管線系統鋼鐵上游(煉鐵廠)、

.石化、化工、

.電子元件(半導體、光電)....評估模式選擇批式製程vs.機械工業、裝配作業鋼鐵中下游、維修作業汽車工業、

.電子產品製造組裝

.....工作場所導向模式作業步驟導向模式21風險評估的方法風險評估的方法1.工作場所導向評估模式：可分為四個階段評估〔如圖〕，以決定風險程度，判斷是否要進入後續階段的評估。(1)判斷是否為法定之危險性工作場所或高潛在危害場所？(2)初步危害分析，分析發掘重大潛在危害之區域或次系統。(3)針對重大危害區域或次系統，可進行以下任一方法之評估：檢核表(Checklist)分析、What-if腦力激盪法、失誤模式與影響分析(FailureModesandEffectsAnalysis,FMEA)、危害與可操作性分析(HazardandOperabilityStudy,HazOp)(4)針對關鍵性的事件或有特殊考慮需量化風險的事件，執行更專業性的失誤樹分析(FaultTreeAnalysis)。危險性工作場所或高潛在危害場所？1初步危害分析重大潛在危害區域？․Checklist分析․FMEA․HazOp․What-If重大危害事件？失誤樹分析否是否是是否風險評估的方法風險評估的方法2.作業步驟導向式評估模式(1)列出職務清冊，進行各職務的作業盤點。(2)進行作業平安分析(JobSafetyAnalysis,JSA)，辨認出關鍵性作業。(3)進行風險排序，再依據事業單位的政策、目標、人力資源等因素決定關鍵性的作業，即某一風險等級數以上的作業。(4)針對這些作業，檢討其作業步驟，並進行關鍵性作業步驟分析。列出職務清冊進行風險排序作業平安分析․嚴重度․危害曝露頻率․發生機率操作/作業方法、對人員、設備、生產、環境之危害及防護措施進行作業盤點2關鍵性作業？逐步驟撰寫/Review作業步驟SOP/工作實務/作業觀察關鍵性作業步驟分析是否風險評估的方法職業平安衛生管理計畫的重點應針對法規要求及具重大風險(SignificantRisk)之兩種作業進行評估，提出量化指標，以便規劃改善計畫。但量化風險如採用建立物理模式(PhysicalModels)和效應模式(EffectModels)的作法，除需對作業系統或製程充份了解外，尚需非常專業的理論研究及操作資訊的累積，並不容易，且化學工業常用的危害與可操作性分析(HazOp)，核能電廠、電子系統、航空太空系統常用的失誤模式與影響分析(FMEA)或失誤樹分析(FaultTreeAnalysis)並不見得適用於其他領域。因此，一般在執行風險評估作業時有所謂的半定量方法，其中歸納了許多前人的經驗法則，例如:"風險矩陣"(RiskMatrix)之應用、關鍵性作業辨識與分析等，可能較適合應用於一般行業之生產作業特性如：裝配作業、批式作業、維修作業…等。風險評估的方法“風險〞，需涵蓋考慮潛在危害或潛在事件的“頻率〞與“後果〞，如何將這兩者組合後加以量化，本節中提供並探討另一種模式，即採用“風險矩陣〞(RiskMatrix)的觀念，交叉考慮不同“頻率〞與“後果〞組合下的風險。使用"風險矩陣"執行評估前首先應先定義後果之嚴重性等級，分別考慮環境衝擊、人員傷亡、財產損失、生產損失等四種控制的目標，評估時則選取其中最嚴重的因素作為衡量基準，以決定其中的嚴重性等級風險評估的方法嚴重等級分類

環境衝擊(洩漏中毒)人員傷亡財產損失生產損失A及於廠外一人死亡或三人受傷2000萬元以上停工一個月B及於廠(製程單元)外永久失能1000萬元至2000萬元停工二週C工廠(製程單元)內暫時失能500萬元至1000萬元停工一週D局部設備附近醫療傷害500萬元以下短時停爐E無明顯危害無明顯危害無明顯危害無明顯危害事業單位或製程工廠可依其規模及特性自行定義其適用的範圍。發生頻率分類其次是定義發生之可能性等級，依以往的工業經驗粗略的區分其發生頻度1經常的（於相似工廠操作中，一年一次或數次）。2可能的（於相似工場操作中，約一至十年發生一次；或十家相似工場中，一年至少發生一次以上）。3也許的（於相似工場操作中，約十至百年發生一次；或於百家相似工場中，一年至少發生一次以上）。4稀少的（於相似工場操作中，約百年以上發生一次；或於百家相似工場中，一年發生一次以下）。5極少的（不大可能發生的）。風險等級

風險評估的目的為鑑識/評估危害，不是重新設計工作方法，因此僅需依作業方法及本標準加以研判風險是否不可接受，是否要提出管理方案或進一步檢討作業方法，而非就此修改作業方法也不是要立即提出緊急處理步驟風險評估矩陣可能性嚴重性12345A重大重大高度中度低度B高度高度中度低度無可能C中度中度低度低度無可能D低度低度低度低度無可能E無危害無危害無危害無危害無危害風險評估方法定性評估法文獻搜尋／工業實務調查(LiteratureSearch/IndustrySurvey)檢核表分析(ChecklistAnalysis)平安稽核(SafetyAudit)如果….會如何？／腦力激盪(What-ifReview/Brainstorming)工作平安分析(JobSafetyAnalysis,JSA)失誤模式與影響分析(FailureModesandEffectsAnalysis,FMEA)危害與可操作性分析(HazardandOperabilityStudy,HazOp)定量評估法失誤樹分析(FaultTreeAnalysis,FTA)事件樹分析(EventTreeAnalysis,FTA)製程各階段之危害分析適用方法製程研發基本設計試驗工廠細部設計建廠階段試俥階段正常運轉擴廠或修改停廠卸除文獻Survey

如果-會如何

初步危害分析

檢核表

相對危害等級分析

危害與可操作性分析

失誤模式及影響分析

失誤樹分析

工廠巡查

安全稽核

製程階段評估方法製程危害分析方法與步驟檢核表分析相對危害等級分析PHAWhat-if分析HAZOPFMEA失誤樹分析事件樹分析辨識製程偏離辨識危害估計可能的最壞後果主要目的主要目的主要目的主要目的主要目的主要目的主要目的主要目的主要目的相關資料主要目的主要目的相關資料辨識降低後果的機會辨識意外事故的引發事件(InitiatingEvents)估計引發事件的機率主要目的次要目的主要目的相關資料主要目的主要目的相關資料主要目的主要目的主要目的主要目的辨識降低引發事件機率的機會辨識意外事故的衍生過程與後果估計各衍生事件的機率主要目的主要目的主要目的主要目的主要目的主要目的估計各衍生事件的後果嚴重程度辨識降低衍生事件的機率及後果的機會量化危害評估主要目的相關資料主要目的主要目的評估方法評估步驟製程化學物質危害資料

製程與廠務設施資料

機械設備設計資料危害之辨識資訊來源1.化學品名單、使用量與庫存表。2.毒性資料。3.容許暴露濃度。4.物理性資料。5.反應性資料。6.腐蝕性資料。7.熱與化學安定性資料。8.非預期之物質混合之危險效應資料。1.方塊或簡流程圖(PFD)。2.工廠配置圖(PlantLayout)。3.廠區位置圖(SitePlot)。4.社區平面圖(CommunityMap)5.製程化學描述。6.操作量與儲存量。7.製程操作條件與手冊。8.製程操作變數上下限及容許偏差。9.廢水、廢氣與廢棄物處理流程圖。10.緊急應變計畫及製程變更政策11.維修保養制度12.歷年來之意外事故資料。1.結構材料及管線儀器圖。2.廠區用電區域分級。3.緊急排放及通風系統設計。4.設備及管路規格。5.平安系統，包括關斷、連鎖、隔離、偵測、警報、消防、緊急應應及緊急轉移等系統。6.設計及施工標準規範/規格。依據各種分析方法在製程生命週期不同階段中的適用性進行彙整，其中依製程工廠在設計規劃階段應從宏觀角度進行分析：針對製程對廠區與環境的影響，製程單元是否會產生火災、爆炸、外洩等重大危害，較適用What-if與初步危害分析等方法；倘假设在完成細部設計，P&IDs(PipingandInstrumentationDiagrams)齊備，工廠流程、設備明確定義後，可針對所有細部設計進行系統化的平安分析，此時HazOp與FMEA則為最正确的選擇；運轉中的工廠於擴建或修改變更時是一評估重點，相對危害等級分析是可用的方法，亦可針對變更部份執行必要的HazOp分析或FMEA或失誤樹分析。風險評估方法如何辨別關鍵性作業？一般可以從下面幾個觀點來考量：如果此項作業執行不適當時會造成什麼危害？如果此項作業執行不適當，於作業完成後會造成什麼危害？這些危害會有多嚴重？(這項作業的傷害嚴重率如何？造成的本钱、品質、製程損失有多大？是否其它部門、人員亦會受到影響與衝擊？危害發生的頻率(FrequencyofOccurrence)有多高，通常我們可以單位時間內此項工作被執行的次數與其可能發生事故損失的機率(ProbabilityofLoss)來判斷。

三個量化的指標判別作業是否屬關鍵性作業。嚴重度(Severity)危害曝露頻率(Frequency)損失發生的機率(Probability)危害分析技術之使用方法What-if分析檢查表What：哪些作業單元IF：如果在哪種狀況時工業平安使用檢查表以檢知作業現場危害由來已久檢查表項目不少，目的在確認硬體系統或作業方式或物質危害或是設計缺失或操作失誤等潛在危險狀況，但檢查表成功與否在於其內容詳盡度，故不宜單獨使用，宜與HAZOP或ETA等輔助。危害分析技術之使用方法What-if分析是一種腦力激盪分析法，目的在於確認製程或操作上危害，分析小組常由熟悉製程經驗豐富人員組成，以What-if提出問題，藉由此發問程序，指出可能發生事故情況/結果/現有平安錯施，建議新的替代方案或改善措施。What-if分析What-if分析技術：1.如果…會怎麼樣？(What-if)本是一個具有想像力、創造力的分析技術，利用小組成員的腦力激盪來檢討製程或其作操作之平安性。事實上，What-if分析術能用來檢討設備設計及操作上的任何問題(如：建築物、電力系統、原料、產品、儲存、物料處理、廠內環境、操作步驟、工作實務、管理實務及工廠保全等等)。2.利用What-if分析來檢討製程，通常是由進料開始，並沿著製程流程直至製程結束為止或到所定義的分析邊界為止。What-if分析亦可應用於特定後果的分析(如人員平安、公眾平安或環境平安)。而其結果通常是描述出問題可能產生的潛在意外，且辨識出其特定原因。24舉例來說：

〝如果原料的濃度不對，會發生什麼狀況？〞分析小組將試著判斷製程對此錯誤情況會有什麼反應。如：〝如果酸的濃度提高至兩倍，反應將無法控制，並迅速產生放熱〞接下來分析小組會對此情形提建議，如針對反應進料系統安裝緊急停俥系統或採取特殊的預防方法。What-if分析25危害分析技術之使用方法What-If分析檢查表常運用於單一作業或製程系統製程，分析小組檢討製程開始，直到產品整個過程，每一步驟提問〔What-If)以找出程序上失誤、硬體故障和軟體錯誤流程分析前準備工作→進行分析→處理分析結果危害分析技術之使用方法實施What-If分析分析所需資料製程流程圖〔操作狀況/原物料MSDS/設備說明〕建廠計畫製程與儀表圖〔控制器/警報系統/檢知器/圖表〕操作〔職責，通訊聯絡系統，程序-包含預防性維護/動火/入槽/緊急應變〕

What-if分析作業關聯圖

檢討前準備

界定分析範圍

現場訪視/訪談提出問題檢討辨識危害/後果評估平安控制措施/改善建議撰寫報告1.製程相關資料及圖面。2.設備相關技術資料。3.工安、環保相關法規及技術。4.指定記錄人員。成立危害評估小組1.小組成員一般5~9人。2.小組成員具備專業能力。(工安、環保、製程設計、操作工程師、保養人員)

檢討前準備檢討前準備：1.What-if分析所需資料有製程描述、流程圖(方塊流程圖即可)或操作步驟。2.對危害評估小組有用的所有資料，應在小組研討會議前準備完成並分發給各成員，這是相當重要的，因為它關係的分析進行的順利與成敗。3.假设是檢討現存的工廠，小組成員需訪談一些特定人員，如操作、維護、公司設施或其他事務人員。4.分析小組是在廠外進行檢討會議，則應對欲分析之工廠進行訪視，以了解其配置、結構及操作情形，所以在檢討會議開始之前，應先排定訪談及訪視的時程。5.在檢討會議上進行檢討之前，應準備一些What-if問題，藉此可打開熱烈討論的局面，並發掘出一些潛在的問題。

界定分析範圍首先必須界定危害的類別，然後再界定危害源及受影響的物理界限。1.危害的類別包括火災、爆炸、毒性氣體或液體的排放、臭氣散佈等。2.危害源則為生產、輸送、儲存或廢棄物處理所需的設備，分析的對象可以小至一個反應器或一個蒸餾塔，也可能是一個生產廠。3.遭受危害影響的範圍則視為危害源的性質及大小而定，界定危害源範圍時，宜考慮設備間或生產工廠的相互影響，有些設備失控時，本身並不具嚴重的危害性，但是可能會促使上、下游的設備運轉失常，而造成嚴重的後果。

執行檢討執行檢討：檢討會議應由對工廠及製程有全面性了解及在小組之調查分析範圍內有相當經驗的人員對欲分析之製程作一根本的解釋開始，不僅對製程作一簡明的描述，亦應描述出工廠已採取的平安預防、平安設備及健康控制程序等等。分析小組在檢討製程之潛在平安危害時，不應侷限在所準備的What-if問題上，或是限制他們僅對問題作說明，而應結合他們的專長，以確保完整性。撰寫報告報告包括以下成份：1.緣起或分析目的。2.分析對象及範圍。3.標準作業表。4.結論。5.附錄(包括主要相關資料)。What-if分析表日期：頁數：製程及其位置：

檢討項目：

設備/作業操作目標：

如果…會怎麼樣？(What-if？)回答(考慮可能後果及安全防護)改善建議/計畫負負人/單位改善期程追蹤日期

What-if分析表危害分析技術之使用方法What-if分析表製程編號製程名稱所屬單位檢討日期小組成員萬一後果現有保護措施改善措施補充說明假設連接輸送管阻塞民國91年6月某工廠於生產聚酯纖維時，乙二醇冷凝器與聚合反應槽連接，因器內半成品〔對苯二甲酸和乙二醇反應之高分子〕阻塞，於是派二名勞工輪流入內清理，取出阻塞物，作業時發生爆炸。該勞工站立於冷凝器人孔外之鐵架，被彈離15公尺，倒掛在熱媒輸送管，全身焦黑當場死亡，其他地面人員分別遭受不同程度灼傷。經鑑定災害原因，由現場爆炸中心位置呈現高分子高溫聚合現象及方形鍬子尖端有一明顯顏色變化，可以確知該爆炸為撞擊火花引起。因此判斷該員工手持鐵鍬撞擊槽內人孔旁之鐵壁，因撞擊火花引起容器中乙二醇溶劑所產生之有機蒸氣爆炸，導致站於鐵架上之員工向外飛出，鐵鍬留於槽內。假設不相容性反應2003年彰濱某化學工廠發生熱爆炸災害，當失控反應發生時,反應操作溫度及壓力急速上昇，且產生大量的氣體，廠方曾以大量冷卻水灌救並期望能將反應停止，但最後亦宣告無效，事後雖未有人員傷亡，但卻造成製程廠區設備全毀，經濟損失極大.初步研判為有機過氧化物不相容性熱危害所引起的失控反應.O2PropyleneBenzeneCumeneHydroperoxidePhenolAcetoneCumylalcoholCumeneDicumenePeroxideacid-catalyzedprocessbase-catalyzedprocess過氧化二異丙苯生產製程IncompatibilitiesofintermediateDCPOTheDCPOthroughacidcatalysiswillcausesionicdecompositionasfollowsIsothermalsyntheticprocesssimulatedbyTAMwithtitration(54℃)ThermaldecompositioncomparisonofCHPwithvariousconcentrationsofNaOHbyDSCtests.(method1)Pressurevs.timeforthermaldecompositionofCHP15mass%withvariousalkalinesunderadiabaticconditions.案例分析：分析小組被指定利用What-if分析技術來調查磷酸氫二銨(DAP)製程反應區(磷酸與氨水反應)如圖1可能對人員產生的危害。下面列出局部在小組會議期間所發展出的〝如果…會怎麼樣？〞(What-if)問題。What-if危害分析(磷酸氫二銨)案例介紹

DAP製程之What-if問題

1.如果磷酸進料錯誤會怎麼樣？

2.如果磷酸濃度太低會怎麼樣？

3.如果磷酸被污染會怎麼樣？

4.如果閥B(磷酸進料閥)被關閉或阻塞會怎麼樣？

5.如果進入反應器之氨水比例太高會怎麼樣？

6.如果反應器之攪拌器停止運轉會怎麼樣？

7.如果閥C(DAP產品出料閥)被關閉或阻塞會怎麼樣？What-if分析檢查表DAP〔Diammoniumphosphate〕製程：DAP是由氨和磷酸反應而成，DAP自反應器流向開放式槽頂儲槽，槽頂上有釋壓閥DAP製程之What-if分析工作表製程：DAP反應器分析人員：目的：毒氣外洩

日期：萬一

後果/危害

防護措施

建議磷酸進料錯誤污染物與磷酸或氨水反應之潛在危害產品品質不良

1.可靠的供應商2.正確的物料處理步驟確保合適的物料處理及接收程序與標示磷酸濃度太低未反應之氨流至DAP儲槽，並排放至作業區中1.可靠的供應商2.正確的物料處理步驟確保合適的物料處理及接收程序與標示萬一

後果/危害

防護措施

建議閥B關閉或阻塞未反應之氨流至DAP儲槽，並排放至作業區中1.定期維修保養2.氨偵測及警報器3.磷酸管線上有流量指示針在閥B出口安裝低流量警報器及停機聯鎖系統氨水供應比例太高未反應之氨流至DAP儲槽，並排放至作業區中1.在氨水管線上有流量指示針2.氨偵測及警報器在閥A出口安裝高流量警報器及停機聯鎖系統DAP製程之What-if分析工作表氯乙烯單體(vinylchloridemonomer,VCM)為聚氯乙烯(PVC)之原料，聚氯乙烯塑膠材質用途很廣，主要用於電線、家庭及汽車內裝、塑膠管、瓶、玩具、皮鞋等之原料。What-if危害分析(氯乙烯)案例介紹

EDC：二氯乙烷VCM：氯乙烯PVC：PVC的生產，主要是要先由氯與乙烯合成二氯乙烷〔EDC〕，然後再以熱裂解的方式將EDC脫去氯化氫而變成氯乙烯〔VCM〕，即PVC的單體，然後再透過聚合反應將VCM聚合成PVC製程危害ＰＶＣ生產過程中，所牽涉到的物質幾乎都是有毒的。氯是神經毒氣，台鹼安順廠前身所生產的氯即為日本海軍用來做為化學毒氣，其在空氣中的容許濃度為1ppm；二氯乙烷為無色、油狀液體，為可能致癌物，假设吸入、攝取或皮膚吸收會中毒；而氯乙烯為高度易燃危險氣體，同時也是的致癌物，會導致肝癌。由於氯乙烯極易揮發，很容易從管線設備中洩露出來，因此對氯乙烯廠的勞工與附近民眾的健康威脅極大。氯乙烯廠的勞工常得肝癌，已是不爭的事實。PVC製程之What-if分析工作表製程：PVC分析人員：目的：

日期：萬一

後果/危害

防護措施

建議乙烯進料受到污染乙烯的典型污染物是油，油會與氯氣起激烈反應

1.可靠的供應商2.正確的物料處理步驟確認高純度乙烯之可用度及供應端的可靠度氯進料受到污染水是氯的主要污染物，氯中若含大量的水會危害到氯廠的設備，並在進入VCM工廠前引起氯廠停機1.可靠的供應商2.正確的物料處理步驟確認氯氣供應所含之水份是非常低的萬一

後果/危害

防護措施

建議進料管線破裂氯管線－會造成大量液氯外洩，並引起大量的氯氣蒸氣雲，有毒。乙烯管線－會造成大量液態乙烯外洩，並引起大量乙烯蒸氣雲，可能有潛在的火災爆炸危害1.定期維修保養2.氯及乙烯偵測及警報器1.考慮供應氣態氯給VCM廠2.評估公司處理高易燃物之能力，考慮加強防火安全訓練及防護設備進料比例失去平衡可能發生失控反應。尚不知可操作之安全範圍1.在進料管線上有流量指示針2.氯及乙烯偵測及警報器查驗各種乙烯-氯可能的進料比例之反應速率PVC製程之What-if分析工作表PVC製程之危害氯乙烯除了逸散得毒性外，二氯乙烷的合成過程亦會產生世紀之毒戴奧辛。尤其是以氯氧化製程：即以氯化氫、乙烯、與氧氣，在銅的催化下，於225℃的溫度下反應來合成二氯乙烷時。由於此反應條件相當接近戴奧辛形成的最正确條件，所以產生的二氯乙烷在經過蒸餾純化後，會分離出戴奧辛含量相當高的重餾物。這些重餾物往往是以焚化處理，焚化後仍會產生戴奧辛排放。另外，工廠在發生緊急狀況或停車時，由製程管線設備中排出的氯氣與有機氣體(如乙烯等)，排放到完全沒有污染防治設備的燃燒塔燃燒，也會產生戴奧辛，並直接排入大氣中。此外，我國也有許多氯乙烯廠被發現其場址的地下水受到氯乙烯或二氯乙烷等氯化物的污染，如關廠後才發現的台灣氯乙烯公司的頭份廠、前鎮廠，還有營運中的台塑林園廠與台灣氯乙烯公司林園廠。由於氯乙烯與二氯乙烷等比水重，會穿透地下水位面進入含水層，且不隨地下水流場而移動，反會隨著重力於含水層底部的不透水層上移動，因此其空間流布複雜，且污染源定位困難，而相當難以整治。What-if問題歸類What-if

問題歸類A.設備故障B.設施失效C.進料或出料失常D.特殊或不正常狀況E.界面F.平安閥G.訓練計畫H.應變計畫A.設備故障※轉動或往復式設備局部停止或操作故障會如何？※控制閥故障會如何？故障位置在設定之全開或全關位置會如何？故障位置在非設定位置會如何？※熱交換器故障會如何？洩漏物會流往何處？※加熱器內之管子故障會如何？※工程設計是否已去除了所有腐蝕與振動之可能？B.設施失效※電力故障如何？※冷卻水故障會如何？※蒸汽故障會如何？※儀器用空氣失效會如何？※惰性或吹除氣體故障會如何？

C.進料或出料失常※進料管停止進料會如何？※產物不能移去會如何？D.特殊或不正常狀況※發生起泡現象會如何？※發生結垢或碳化現象會如何？※腐蝕或結構物堆積會如何？※高風速，高、低溫，過量沉澱會如何？※地震發生會如何？(不是極嚴重的地震)

如果界面的完整性不能維持會如何？

(1)高/低壓

(2)製程/蒸氣

(3)製程/惰性氣體

(4)製程/吹除氣體

(5)製程/儀器用空氣

(6)製程/冷卻水E.界面E.界面F.平安閥(1)什麼情況會導致平安閥跳脫？每一平安閥之設計基準皆應加以分析(2)如果平安閥故障，不能回復至原來位置會何？G.訓練計畫

如果不正確的行為或因不完整的訓練或操作人員不正確的判斷會有何影響？(1)對所有處理的物質已經有全盤之記錄及了解了嗎？(2)所有的操作準則、開停車程序及緊急應變計畫皆已記錄並了解了嗎？(3)各操作單元的關聯性皆已記錄並了解了嗎？(4)對於潛在危害物質存在之系統已有適當處理應變計畫了嗎？(5)已設立緊急救難設施及建立維修計畫了嗎？

(如氧氣、泡沫滅火器…等)H.應變計畫如果有意外事件發生會如何？(1)可燃性或毒性物質外洩會如何？(2)火災(3)員工受傷(4)在可達地點有可用之平安設備能取得嗎？(5)所有平安設備的使用皆已對所有員工訓練了嗎？(6)處理非一般性傷害而預備之現場急救藥物已準備好了嗎？

如：HF、HCN、H2S中毒解毒劑工廠中較常失誤之程序範例〔一〕高溫輸送幫浦之危害在石化製程中，常為了能達到反應條件或分離條件或提供熱媒，而將流體提昇至高溫，其中對可燃液體而言，其操作溫度可能已經超過該液體之自燃溫度，在此高溫下如使用轉動設備，則以幫浦之危害性最高，因它如發生洩漏時立即會產生燃燒，而幫浦之上游端一般皆存在大量之液體，故每當意外發生時，人員皆無法接近來隔離幫浦之進出口，導致液體源源不斷的流出以致災情擴大。What-if分析工作表萬一

後果/危害

防護措施

建議閥之接合處變鬆，輸送幫浦外漏周圍立即燃燒

槽體出口加裝緊急遮斷閥或阻隔閥幫浦上方設灑水系統內部壓力太大，輸送幫浦破裂周圍立即燃燒槽體出口加裝緊急遮斷閥或阻隔閥幫浦四周以矮堤圍築，將溢出支流體導入暗溝內部電路短路，輸送幫浦啟動失敗物料無法輸送定時以電表測試準備另一備用幫浦What-if分析工作表萬一

後果/危害

防護措施

建議內部機械卡死，輸送幫浦運轉中故障物料輸送停止定期檢查加裝流量計來辨識電壓不穩，輸送幫浦退化運轉，如太快、太慢等產品品質不佳定期檢查加裝穩壓器工廠中較常失誤之程序範例〔一〕高溫在石化工廠中十分常見，而其所具有之危險性自然不在話下，在高溫流體的輸送中，外洩與累積是必須防止的，故在製作高溫幫浦時除了材料要考慮外，額外的防護設施也必須考慮到，可能的話儘可能在設計上提供工廠更大的防護空間，使其在不同的工廠中都擁有強大的防護力。工廠中較常失誤之程序範例(二)可燃性氣體監測器警報之人為失誤可燃性氣體監測對使用可燃性高壓氣體工廠乃勢必要裝設的，其指示範圍為0-100％LEL，警報設定值為1/4LEL，每當控制盤上之警報器響起時，一般反應皆是通知現場人員至洩漏處附近查看，而在某些情況下對現場人員風險甚大，或許該洩漏處已瀰漫大量可燃性氣體，而且已達到爆炸範圍，故控制室人員在此時的反應就扮演著及重要的關鍵。What-if分析工作表萬一

後果/危害

防護措施

建議內部電路短路，警報器於可燃性氣體超過警戒範圍時沒有響聲嚴重的人員及機械損毀定期作電路檢查內部彈簧彈性疲乏，指示器指示濃度較實際高工廠停車