热入血室理论探讨

热入血室理论探讨

作为一种首次疾病，“热胃”一词出现在《缺钱策略各种疾病的脉证治疗》第1.4条和第13条中。《伤寒论》第143、144、145和216条中。张仲景在谈到该病时强调了症状和治疗，但没有明确解释病理机制。因此，历代医家都提出了“热胃”的许多理论。同样，也有许多关于其实质的讨论，尚未确定。《金匮要略》中有“热入血室”条文共5条:1)妇人中风,七八日续来寒热,发作有时,经水适断,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。2)妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,治之无犯胃气及上二焦,必自愈。3)妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除脉迟,身凉和,胸胁满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。4)阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出,当刺期门,随其实而泻之,濈然汗出者愈。5)妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之。1目前“血室”的概念血室究竟在何处?由于张仲景未明言,故而引起后世医家争论纷纭,归纳起来大致有以下几种。1.1人身之血室,荣血停止之所,则经留会之处成无己《伤寒明理论》曰:“室者屋室也,谓可以停止之处,人身之血室者,荣血停止之所,经脉留会之处,即冲脉是也。”萧庚六《女科经纶》曰:“女子月经本于血室,血室即血海,而其脉则居于冲任督三脉,心与小肠二经,为月水之源也。”1.2肝不设置肝室柯琴《伤寒来苏集》曰:“血室者,肝也,肝为藏血之脏,故称血室。”近代医家承澹安亦认为:“血室指肝脏”“其血最多,其热最高,故曰血室。”1.3胞宫与胞宫之适李培生主编的《伤寒论》指出:“观热入血室三条,皆曰妇人经水适来适断,其适来者,胞宫也,适断者,亦胞宫也,邪热因之而入,自是胞宫无疑。”近代医家雷永仲赞同此说,认为:“室是指一个有空腔的器官,喻为子宫,可以相称。”1.5冲脉、低肝三关系近代医家提倡从生理功能理解血室的含义。《伤寒论译释》认为:冲脉、子宫、肝脏三者关系极为密切,对血室的正确理解,应将冲脉、子宫、肝脏等联系起来。陈纪藩主编《金匮要略》指出:“血室有三种解释,一指冲脉,一指肝,一指子宫(即胞宫)。三者或有经络相连,或在功能上密切相关,故宜合参。”1.6省文:“血之室,省文”肖合聚等依据文字考证认为:血室即血的处所之意,为“血之室”的省文。运行血液的脉管就是血之室。血室是指人体营血运行的处所。亦从文理及医理上指出:“血室意即血脉,具体的讲就是血分。”2血室与胞宫的位置通过对血室理论的研究,笔者认为血室是胞宫,位于少腹部位,其生理功能与肝和冲脉关系密切。张介宾《类经附翼》指出:“子户者即子宫也,俗名子肠,医家以冲任之脉盛于此,则月经以时下,故名血室。”陈自明《妇人良方大全》曰:“巢氏病源并产宝方并谓之胞门、子户,张仲景谓之血室。”《难经》云:“夫所谓子户者,即子宫也。即俗名子肠也。子肠居直肠之前,膀胱之后,当关元气海穴之间,男精女血,皆存乎此,曰丹田,曰气海,实则一子宫耳。”可见位置在少腹。根据女性生殖生理来说,肾藏精,肾气盛,天癸逐渐生长成熟,任脉在天癸的作用下,所司精血津液旺盛充沛,冲脉广聚五脏六腑之气血,在天癸的作用下,冲任相资,下注胞宫,胞宫储藏血液,藏泻有度,月经按月来潮。既然血室是藏血的器官,那么只可能是胞宫。另外一个依据是上面已经谈及的《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二篇》13条:“妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之。”从此条能明确看出病变部位在少腹,根据现代解剖结构,胞宫是处在少腹位置,可见,血室就是胞宫。血室的生理功能与冲脉和肝经关系密切,这是因为冲为十二经脉之海,与肝的关系非常密切。足厥阴肝经络阴器,在腹部与冲任二脉相通。《医学衷中参西录》云:“冲者,奇经八脉之一,其脉在胞室之两旁,与任脉相连,为肾脏之辅弼,气化相通。”冲为血海(指广聚十二经气血),隶于阳明而附于肝,故临床有人称肝为冲脉之本。肝主藏血,主血液的贮藏和调节。血液化生以后,除营养周身外,均藏之于肝,肝血有余,经冲脉下注入胞宫,变化为月经。3伤寒伤寒病机1)病因:外邪,即伤寒或温病之热邪。2)病机:妇女温病(伤寒)经水适来适断,热邪乘虚而入,迫血内结不行而发生病变。3)病位:血室即胞宫。4治“经”“则”对于热邪进入血室的途径,历代医家论述甚少,这也是“热入血室”争论至今最核心的问题。笔者认为主要是经络途径。《内经·调经论篇第六十二》曰:“风雨之伤人也,先客于皮肤,传入于孙脉,孙脉满则传入于络脉,络脉满则传输于大经脉。”《内经·缪刺论篇第六十三》亦云:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去入舍于孙脉,留而不去入舍于络脉,留而不去入舍于经脉,内连五藏,散于肠胃,阴阳俱感,五藏乃伤,此邪之从皮毛而入,极于五藏之次也,如此则治其经也。”经络“内属于脏腑,外络于肢节”,是联系脏腑,沟通内外,通行气血的途径,同时它也是病邪传变的途径。人体从内到外有十二正经、奇经八脉、十五络脉,然后是孙络、浮络。它是一个网状结构,联络着脏腑、气血、内外。正常的病邪传变途径是:病邪侵入体表,累及浮络,进而孙络,继而络脉,然后进入十二正经,同时也会侵及奇经八脉。因为血室的生理功能与肝和冲脉关系密切,故热入血室的传变途径是外邪传入十二正经中的肝经,然后传入奇经八脉的冲脉,最后热邪传入血室,也就是胞宫。所以张仲景在治疗热入血室时采用和解少阳、透热外出的小柴胡汤,运用此法,等于是截断了病邪传变的途径,这体现的是近代经方大家姜春华所言之“截断扭转”治则,也正和张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉症》所强调的“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的思想是一脉相承的。5热尿症的分析张仲景列出的热入血室的症状大致可分为4类。5.2热入血室,瘀热扰肝经这个症状在《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二篇》第3条中有所体现,该条主要是论述热入血室,瘀热扰肝经的证治。肝主藏血,而血室的功能又与肝关系密切,肝脉布于胸胁,今血室内有瘀热,并循肝经上扰,故胸胁胀满,如结胸状。5.3热入胞宫血室神智清,神识不清在《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二篇》第2条中有所体现,机制是由于热入胞宫血室,内扰血分,血属阴,气属阳,所以出现白天神智清楚,黄昏以后则神识不清,胡言乱语,妄有所见。5.4热入血室的病理传变途径此论是阳明病热入血室的证治,在《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二篇》第4条中体现出来。这是由于阳明气分热盛,循经内迫,入于血室所致。因为冲脉起于胞中,与足阳明胃经会于气街,今阳明邪热循冲脉内入胞宫,迫血下行,故前阴下血。通过以上对热入血室证候要素的提取,可以确定“热入血室”的证候靶点在血室,即现代医学的胞宫。因为所有的证候都是在热邪侵入胞宫的不同病理阶段表现出来的。从条文还可以看出,经水适来或适断是“热入血室”的重要诱因,所谓“最虚之处,即是容邪之处”,所以此时内外致病因素容易作用于人体发病,但也不能机械地一见月经适来适断就认为是“热入血室”,要看具体情况和见症。其病情传变取决于机体的机能状态、病邪强弱和治疗是否得当。而月经适来适断时的异常变化也会给疾病传变以可乘之机。对于热入血室来说,其病理传变途径除了上述的经络传变外,还有机体免疫力下降时外邪直中血室。由此推论,无论妇人经水适来适断,在血室空虚之际感受外邪者,都有可能导致热入血室病的发生,不必拘于“经水适来适断”。6热尿室的治疗“热入血室”张仲景据症提出治疗3法。6.1小柴胡汤用以治疗热结浅而偏于表者,症见经水适断,寒热如疟,治以小柴胡汤解热散邪,邪去则血结自散。6.2门刺的本质和腹泻用以治疗热结深而在里者,症见经水适来,发热,谵语夜重,当刺期门,随其肝实而泻之,“何以谓之实,邪盛则实也”,泻实即泻肝经之实热。6.3苦寒下之法指此病既非阳明胃实,则不需要用辛寒发表及苦寒攻下之法,以免损伤正气,耗伤胃气,故“无犯其胃气以及上二焦”。等待经水干净,血室之血就能复生于胃腑水谷之精,其病必自愈。7“热入血室”与《监管》本病在现代医学中属于何病,近代也论述颇多,归纳主要有以下3种:一为“子宫炎症”。雷永仲认为:“急性子宫内膜炎常起因于感染性流产、产后感染及淋病双球菌感染,又可发生在感冒、肺炎及伤寒患者,子宫肌炎、附件炎及盆腔炎,多数又是子宫内膜炎的扩展,亦可直接因血行感染,更严重的可导致腹膜炎及败血症。”二为急性盆腔炎范畴。尚云认为从临床表现来说,急性附件炎一般在感染后两周内发病,除发热、腹痛外,常有月经失调、经量过多、经期延长等,这些都和张仲景所言之“热入血室”很合拍。三为产褥感染。以现代医学的观点来看,妇女月经期、分娩前后,生殖器官防御机能遭到破坏抵抗能力降低,细菌迅速侵入子宫肌层,或生殖系统组织引起炎症,虽局部反应不一定很明显,但全身症状严重,常发热恶寒,或突然发热寒战,症状严重者,则见高热谵语,或谵语如鬼见状等。从其发病过程中的某些阶段来看,以急性期的症状表现与《伤寒论》原文论述的“热入血室”证相似。导师侯丽辉教授临症多年,认为“热入血室”当属现代医学的急性盆腔炎(包括子宫体炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎)和产褥感染的范畴。常发生在宫腔操作术后和产后,但热入血室又并不完全等同于这些疾病,治疗时可依据病情发展的不同阶段参考热入血室的治疗方法。8莎芹、红藤、小鼠、纳纤维、颗粒、解表治疗盆腔炎时参考热入血室的治疗方法,大致可分为以下几种证型。1)急性盆腔炎,寒战高热或寒热往来时,运用小柴胡汤加清热解表的荆芥、金银花等。2)如正值经期,可有经量增多,经期延长症状,运用小柴胡汤加清热凉血的牡丹皮、赤芍、地榆炭等。3)慢性盆腔炎,伴有小腹疼痛,白带增多,运用自组方妍婷颗粒内服,妍婷颗粒主要成分为红藤、败酱草、延胡索、当归等清热解毒、凉血活血药;同时配合直肠给药的方法使药物直达病所,取得了令人满意的疗效。治疗产褥感染也参考热入血室的治疗方法。1)产后24h之内体温超过38℃,伴有恶寒、怕冷等症者,运用小柴胡汤加金银花、荆芥、防风等解表发散药。2)发热伴有腹痛,恶露色暗,有异味者,用小柴胡汤加丹参、延胡索活血化瘀,蒲公英、紫花地丁、红藤、败酱草清热解毒,当归、黄芪补气养血。1.4成