急性胰腺炎并发胰性脑病的发病机制及防治

急性胰腺炎并发胰性脑病的发病机制及防治

在pu）-mga引起的营养化性脑病（pm）是急性胰腺（ap）引起的营养化性脑病。大量蛋白质水解酶和磷脂酶可通过血脑屏障损伤脑组织和血管，并导致中枢神经损伤。其发病率为0.2%~0.3%,死亡率高达40%。我院近10年来收治AP508例,并发PE26例,现报告如下。临床数据一、病例年龄、入院时诊断情况自1990年12月至2001年11月本院共收治AP508例,并发PE26例(男16,女10),男女比例为1.6∶1,年龄26~84岁,平均年龄49岁,占同期AP5.11%。全组病例均经手术证实,符合中华医学会1997年拟定的重症急性胰腺炎诊断标准。入院时APACHEⅡ评分为7~21分,平均13.6分。PE发病时伴有高热15例、水电解质紊乱8例、低氧血症7例、氮质血症4例、血糖紊乱4例。二、pe的发生时间本组病例在AP发生和发展过程中,出现过谵妄、烦躁、抑郁、昏迷、震颤、偏瘫等症状。按其意识障碍、精神状态和神经症状的不同分为:①精神运动兴奋型,本组9例。其临床表现为兴奋、多语、烦躁、谵妄、幻觉及精神错乱等。②智能障碍型,本组7例。临床表现为近事遗忘,虚构,定向力障碍,计算力、理解力低下。③共济失调型,本组4例。④眼球震颤型,本组4例。⑤其他类型2例。神经系统体征呈多样化,缺乏特异性及定位性体征,常见角膜光反射迟钝,四肢感觉异常,腱反射亢进或消失,病理征可呈阳性。脑电图多为慢波性异常。PE发生的时间,8例发生于手术前病程早期(1~7d,平均5.4d),其余的18例发生于手术后1d至2.5个月不等,其中13例出现在手术后1~7d,5例发生于手术后8~75d,平均9.0d。症状持续1~13d,平均4.7d。所有患者在脑病出现之前或病程中证实有多种可能引发或加重脑病表现的因素存在,如感染(T>39.0℃)、水和电解质代谢紊乱、低氧血症、氮质血症、高血糖,但不包括休克、呼吸衰竭、严重肝肾功能不全和脑血管本身疾病等引起的脑病。本组26例PE的诊断依据是:①AP治疗或恢复过程中出现的意识障碍、神经和精神症状,但又能除外肝性、肾性、肺性脑病,以及因休克、呼吸衰竭、酮症酸中毒、脑血管意外和间质性脑水肿、中毒性脑炎、中枢系统细菌、真菌感染等所引起的脑病。②脑病发生时神经系统检查缺乏特异性定位体征,头颅CT和MRI检查排除脑部病理性改变。③发生脑病后,解除诱发因素,意识障碍、神经或精神症状不能很快恢复正常者。三、保肝作用治疗并发症本组病例均行手术治疗,采用胰包膜切开清除坏死组织加外引流、胆总管探查T管引流、近段空肠造瘘、胰腺周围引流,术后每天行腹腔冲洗。所有病例均常规使用抗生素预防或治疗感染,保护重要器官的功能(含呼吸支持和血液透析),维持内环境稳定和生命体征平稳,应用全胃肠外营养支持。近年来用对胰酶中各种蛋白分解起抑制作用的低分子肽类,如抑肽酶、生长抑素、乌司他丁治疗,取得了一定的效果。对谵妄患者酌情给予氯丙嗪、普鲁卡因、酸性葡萄糖混合液静脉注射,或用其他抗精神病药物治疗。四、术后多器官心力衰竭全组26例,死亡14例,占53.85%。其中6例死于病程早期的多器官衰竭,3例死于术后2~4周内,死因分别为严重的腹腔感染(2例)、上消化道大出血(1例)。4周后5例死于双重败血症(热带念珠菌及绿脓杆菌),其余12例出院时脑病基本痊愈。并发症pe的诊断和治疗PE亦称酶性脑病,在发病机制研究方面,曾提出多种假说,认为本病可能与胰酶、真菌感染、电解质紊乱、维生素缺乏、酒精中毒、低氧血症等有关。我们的资料显示,AP患者在发生PE之前常伴有上述一种或多种诱发因素存在。因此,PE发生的机理以前所述任何单一因素都难以解释,我们推测脂肪酶与磷脂酶A2引起中枢神经系统结构破坏,是引起PE的病理基础,而其他因素如低钠、低磷、低氧血症、氮质血症、血糖紊乱以及感染等则是发病的诱因。少数脑组织病变严重的病例可能直接表现出PE。PE诊断目前尚无特异性方法和统一的标准。通常根据临床症状及AP病史诊断。PE症状多出现在AP发病后2~9d,本组有19例,占73.1%,或慢性复发性胰腺炎的恶化期,有的发生于手术后。本组有18例发生于术后,占69.2%。症状持续时间多为1~6d,本组症状持续1~13d,平均4.7d。对诊断PE,脑电图、头部CT、MRI检查可显示异常,但无特异性,除部分患者有血糖升高外,脑脊液、淀粉酶等检查多无异常或缺乏特异性。对此往往把注意力集中在胰腺本身疾病的检测上,以急性出血坏死性胰腺炎来佐证PE。目前血清髓鞘碱性蛋白(myelinbasicproten,MBP)的检测可望成为早期诊断PE的可靠生化指标。MBP为神经组织独有的蛋白质,它是构成髓鞘的主要成分之一。钱祝银等的研究显示,AP患者血清MBP含量显著高于正常对照组,而AP伴PE患者的血清MBP值也明显高于未合并PE者。提示血清MBP含量测定可视为判断AP有无脑损害及其严重程度的一种特异性生化指标。对于PE与AP导致的间质性脑水肿、中毒性脑炎、中枢系统细菌真菌感染性脑病的鉴别仍是较大难题。我们体会具备以下2~3点者,可作为诊断PE的标准:①有AP病史(特别是坏死型者);②具有典型中枢神经症状和体征,并排除其他因素所致的神经系统异常;③存在诱发因素(如高热、电解质紊乱、缺氧、低蛋白血症、低钙、感染中毒、休克等);④血清MBP含量测定明显升高或脑实质病理切片神经纤维有脱髓鞘改变。随着对重症胰腺炎的严重并发症如休克、ARDS、肾衰和细菌、真菌感染的认识和控制,脑功能障碍的并发症及其致死致残问题,已成为亟待解决的问题。只要及时诊断和采取针对性的治疗,多数是可以治愈的。既往观点认为AP行手术治疗后,PE可能很快消失,故主张PE诊断一旦确立,应及早手术治疗,曾有学者将其作为重症胰腺炎手术指征之一。本组8例发生于手术前,18例发生于手术后,故此种观点,不一定符合临床实际。有作者提出对这类疑难患者的外科处理应在两个方面努力:①将手术时机再提前,争取在发展为MOF、意识状态恶化之前清除坏死组织,清理腹膜后间隙坏死组织,畅通引流,以期中断胰酶及其它毒性物质对重要器官的进一步损害。②病情进展危重的患者,难以耐受常规手术刺激,宜行腹腔灌洗可改善全身状况并使患者渡过早期MOF的危险。如胰腺坏死组织感染或胰腺脓肿与脑病同时并存,应尽早手术治疗。近年我院在应用生长抑素、乌司他丁静脉滴注抑制胰酶释放的基础上,同时应用大量生理盐水加甲硝唑液交替腹腔灌洗,治疗了11例AP患者,取得了较好效果,有待继续观察。近年来文献报道了在AP后期甚至恢复期出现中枢神经异常表现,有人称之为迟发性PE。本组有3例发生于手术后1~2个月的恢复期。手术后在恢复过程中发生PE,可能与病人内环境紊乱、细胞营养代谢障碍等更为密切。有研究认为AP是一种与多种细胞因子作用有关的全身性疾病,早期即有脑组织局部微循环的改变,为其它致病因子加剧脑神经的损害,提供了病理基础。因此,在AP全程治疗过程中纠正微循环障碍,维持内环境稳定,可减少PE发生的危险性。因而在PE发生的早期可能更多的是需要临床医师的警惕性,使之早期诊断,早期