睑板腺功能障碍性干眼患者的临床检查

睑板腺功能障碍性干眼患者的临床检查

干眼病是指由任何原因引起的眼泪液体或量和动力学异常，导致眼泪不稳定和眼表面异常，并伴有眼压不足的症状。近年来其发病率增高,逐渐成为眼表疾病的研究热点。随着诊疗技术的进步及人们对干眼症认识的不断深入,睑板腺功能障碍(meibomianglanddysfunction,MGD)性干眼患者数目不断增加。传统的检查包括裂隙灯检查、SchirmerI试验、荧光素泪膜破裂时间、荧光素染色等,目前检查脂质层的仪器主要有睑板腺仪、干眼仪、共焦显微镜、泪液镜、蒸发仪、红外线睑板腺成像等,这些新的检查具有更小的侵犯性、重复性及稳定性,但临床上尚未广泛应用。本文以脂质层的检查为主对MGD性干眼患者的临床检查作一综述。1侧边缘和侧板腺的观察1.1充分利用主客观组织结构特征,主要表现为脂质氧化物堵塞,则导致干眼严重程度,也是认识造成操作心损害的重要原因除了传统的泪河线宽度检查等,对MGD患者的检查十分强调睑缘,仔细观察患者睑缘,可发现睑缘充血、不规则、增厚或钝圆,腺体开口周围毛细血管扩张,睑板腺开口凸出位移,数量减少,边界不清,腺口为白色分泌物堵塞,模糊不清。堵塞严重者有黄色脂质分泌物溢出于腺口外,按压睑缘睑板腺开口处可见脂质分泌物排出。其中睑板腺开口堵塞程度与干眼严重程度的关系值得我们进一步研究。Tsubota指出只要检查能发现腺体缺如、睑缘及开口异常、睑板腺分泌物数量和质量改变等任一种体征便可以诊断MGD,且必需进一步检查以确定它的分类及是否出现其他并发症。1.2红外眼膜成像红外线睑板腺观察仪可透视睑板腺的形态,观察睑板腺有无缺失,是观察睑板腺形态学改变的客观检查方法。2眼泪溶液分泌量的检查泪液分泌量的检查是一种传统的检查方法,MGD患者泪液中油脂成分减少,引起水液成分蒸发过强,导致泪液量的减少。2.1nschi落实基于ma-schimer试验的临床应用一般认为<5mm/5min疑为干眼症。检查中是否用表面麻醉还是个有争议的问题。有研究认为1minSchirmer试验与5minSchirmer试验具有高相关性,更易于临床应用,并提出以2mm作为重度干眼、6mm作为轻中度干眼的异常临界值。Schirmer试验简单易行,但其受试验环境、温度、湿度、年龄以及其他眼病的影响,结果变异较大,不能完全凭它确诊或排除干眼症,必须结合其他的干眼检查。2.2合理检测高效一、五因子检测泪河的测量可评估水样泪液分泌基础量。泪河测定法通过测定泪湖弯月面的高度及曲率半径,间接评估泪液量。发现泪河线弧线半径及高度与干眼症的严重程度有良好的相关性。裂隙灯下测量泪河线高度≤0.35mm可诊断水样泪液分泌不足(aqueousteardeficiency,ATD)。Uchida等使用KEELER泪膜镜来测量泪湖高度,发现正常人下泪湖高度为(0.220±0.065)mm,Sjögren综合征患者为(0.130±0.042)mm。录像式泪河测定仪泪河曲率半径的测量数字化。干眼患者的泪河曲率半径降低,为(0.250±0.086)mm,正常人为(0.365±0.153)mm。这种方法的敏感性和特异性都是较高的。3膜破裂时间MGD患者泪膜中油脂减少,泪膜稳定性降低。泪膜破裂时间测定是目前测定泪膜稳定性最常用的方法,也是唯一的直接测量的方法。根据在泪液中有无添加荧光素进行染色而分为侵犯性和非侵犯性。3.1眼至.干燥斑的时间使用荧光素将泪膜染色,在裂隙钴蓝色光下观察整个泪膜情况,记录最后一次瞬目完成后睁眼至泪膜出现第1个随机分布干燥斑的时间。一般泪膜破裂时间小于10s为异常。本法适合干眼症初筛。重复性较高,操作简单,易推广。结果受年龄、种族、睑裂大小及温度、湿度影响,诊断准确性与滴入荧光素的用量、泪道的通畅与否、检查者的熟练程度有密切关系。3.2网络反应系统使用泪膜镜测量。检查时,头放置在裂隙灯显微镜的检查位置上,将裂隙灯聚焦在泪膜上。通过泪膜镜观察孔观察泪膜情况,可见规则的网格线,由最后一次眨眼到泪膜网格线出现第1处弯曲的时间为非侵犯性泪膜破裂时间,<25s为异常。正常眼的非侵犯性泪膜破裂时间通常大于用荧光素测量的侵犯性泪膜破裂时间。4异常的眼泪膜脂质测试MGD患者脂质分泌或排出减少。目前检查脂质层的仪器主要有:睑缘油脂印迹法、干眼仪、共焦显微镜、泪液镜、泪液蒸发的检查等。4.1油膜环上旋转分布睑缘油脂印迹法可测定睑缘油脂分泌量,检查睑板腺功能。它是将油脂测定膜用一自制的手柄固定在Goldman眼压计上。将Goldman眼压计调至0位置,让受检者向上看,轻翻其下睑,暴露下睑缘,将油膜环的顶部与睑缘的中1/3接触3s。将油膜取下,展平,室内放置3min使吸取的泪液蒸发,油脂在油膜上形成一条透明度增加的条带印迹,应用图像扫描仪扫描眼睑缘油脂印迹。眼睑缘印迹图像分为:正常图像、不规则印迹图像、模糊印迹图像、高油脂印迹图像。睑板腺功能障碍患者若睑缘油脂的量降低,表现为不规则印迹或模糊印迹,而水液性泪液不足患者表现为高油脂印迹。睑缘油脂印迹法是目前唯一的睑缘油脂定量检查方法,方法简单、创伤性小。4.2脂质层分布情况,主要有以下几种使用干眼仪,可直接观察泪膜脂质层的形态,动态观察泪膜图像。它是1989年Doane设计的光干涉计的基础上改良研制出的一种光干涉影像信号记录系统。主要利用光源在脂质层前表面和后表面形成双折射光干涉条纹的原理,通过影像显示终端观察角膜正中央的脂质层形态。目前研究最多的是DR-1泪膜干涉成像仪(日本Kowa公司)。Yokoi等将图像分为5级。1级:泪膜图像呈灰色,分布均匀;2级:泪膜图像呈灰色,但分布不均匀;3级:泪膜图像有少量的其他色彩,且分布不均匀;4级:泪膜图像有较多的其他色彩,且分布不均匀;5级:部分角膜表面暴露,不产生干涉图像。1级和2级多见于正常人,3~5级多见于泪膜异常患者。图像的级别与干眼的严重程度呈正相关。Goto等认为一张局部的静态图像不能作为疾病严重程度的评估标准,整个泪膜脂质层的动态变化更易区分干眼症的类型和严重程度。他们研究发现,正常人的脂质是水平扩散的,而在MGD患者中是垂直扩散的,且MGD患者的脂质扩散速度较正常人慢,在脂质扩散达到平衡时MGD患者的脂质分布也较不均一,且脂质层厚度较正常人薄。在另一项研究中他们发现,ATD患者脂质层存在从角膜下缘至上缘逐渐变薄的分布规律,这是因为脂质从下睑缘处的扩散速度慢,而在增加水样液治疗后脂质的扩散、平坦度及厚度都得到改善,由此证明了水样液对脂质扩散的作用,这指导我们在治疗ATD患者时可以通过增加水样液来使其脂质的扩散得到改善。近年也有学者将干眼仪用于脂质层的测厚。Goto等专为DR-1干眼仪合成了一种干涉图像的比色图表,它可以将DR-1干眼仪检测到的干涉图像的颜色转化成脂质层厚度数值,将干涉图像定量化。LópezCarcía等通过研究干涉图像的颜色与脂质层厚度的关系发现,不同干眼患者其病理基础不同则其脂质层的厚度也不同,脂溢性睑缘炎、角结膜干燥症、慢性睑缘炎、配戴接触镜等导致的干眼其脂质层增厚,气候及环境因素导致的干眼其脂质层变薄。除此以外,干眼仪也可用于判断干眼治疗的疗效上。此方法具有无创伤、方便快捷、直观、重复性强、操作简单等特点。国内学者研究发现,此方法诊断干眼的特异性为80%,灵敏度为83%,同时建议在临床应用中将此仪器的结果与干眼症状和其他传统的临床检查方法结合起来,共同对干眼进行诊断,以尽量减少误诊和漏诊,提高干眼的诊断率。4.3共焦显微观察结果激光扫描共聚焦镜可清楚地观察到眼表面脂质层的干涉图象,测量泪膜的厚度。Mathers等对53例患者用共焦显微镜观察泪膜脂质层的5个指标来了解泪膜稳定性。这5个指标包括:泪膜内碎屑的多少、泪膜干涉图像随时间的变异度、干涉图像的均匀程度、干燥斑的点数及脂质层的相对厚度。他们发现共焦显微镜观察到的结果与泪液功能的生理学测量及临床诊断具有相关性。与腺口阻塞型MGD引起的干眼患者相比,脂质过多型MGD患者其脂质层明显增厚、干涉图像变异度增大且泪膜中的碎屑增多。让患者配戴一个已知厚度的软性角膜接触镜就可以测量泪膜的厚度。测量的精确性受接触镜的含水量、接触镜后的泪膜厚度及观察角度等因素的影响。这种方法的精确度和重复性结果相关报道较少。与传统的光学显微镜相比,激光共焦显微镜大大得提高了放大倍率及分辨率,能看到更精细的结构。同时具有三维、实时、追踪、无损伤等特点。随着机型不断改进,共焦显微镜目前第2代、第3代产品已由第1代的录像系统改装为数码摄像系统,使图像更为清晰、完整,图片摄取速度更快捷。4.4脂质层结构及非侵犯性.泪膜镜可观察泪膜脂质层并测量其厚度。KEELER泪膜镜由Guillon发明。利用泪膜的前表面和后表面的反射光能产生“薄膜干涉”图象的光学原理设计。Craig等用KEELER泪膜镜观察161例干眼患者及正常人的脂质层结构和非侵犯性泪膜破裂时间,将脂质层结构分为4种类型:大理石型、流动型、无定型、彩色条纹型,这些分型可区分脂质层的厚度。他们同时使用改良的蒸发仪评价泪液蒸发情况。结果发现泪液蒸发率及非侵犯性泪膜破裂时间与泪膜脂质层的类型明显相关。看不见脂质层或者表现为不正常的彩色条纹型脂质层患者,有较高的泪液蒸发率和较差的泪膜稳定性。泪膜镜检查时,要注意周围环境,如温度、湿度和空气流动速度等的影响。4.5眼表温度和湿度泪液蒸发的检查包括湿度和温度检测。湿度检测即通过检测角膜周围一密闭空间内空气湿度的改变来推算泪液的蒸发系数。温度检测是应用红外线温度测定仪测量角膜表面温度,温差越大,泪液蒸发率越高。近来又有学者提出远程温度感知器测量眼表温度,研究证实它在睁眼和闭眼时的温度一致,故它对干眼的诊断有更好的作用。温度和湿度对干眼具有100%的诊断价值。温度不变或者仅有1%湿度的变化有高度的可能性诊断为干眼。MGD患者的眼表液体蒸发量高于正常。干眼患者中