重症急性胰腺炎护理进展

重症急性胰腺炎护理进展

急性胰腺是腹痛的常见病，近年来重度胰腺的发病率逐渐升高。由于它对生理扰乱大,而且对各重要脏器损害明显,故死亡率甚高。有时可引起骤然死亡。重型胰腺炎死亡率为20%,有并发症者可高达50%。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。这种分类法固然可以说明其病理状况,但胰腺炎的病情发展不是静止的,随着胰管的梗阻程度,以及胰腺间质血管(动、静脉及淋巴管)的改变,其病理变化是在动态发展着。因此,以急性轻型胰腺炎和重型胰腺炎分类的方法,较适合于临床的应用。重型胰腺炎(如出血坏死型)临床医生往往十分重视,但轻型胰腺炎(如水肿型)亦不能忽视,它可以发展为重型胰腺炎。重症急性胰腺炎(SAP)是一种因各种因素导致胰腺组织血液循环障碍,使细胞因子释放和各种消化酶在胰腺组织内被激活,引起胰腺组织自体消化、释放多种毒素,造成一系列内环境紊乱、重要脏器功能受损的临床重症病。其发病急、发展迅猛、病情凶险。迄今,重症急性胰腺炎仍是并发症发生率高、治疗费用高和病死率高的疾病。现就重症急性胰腺炎护理进展综述如下。1重脉病的概念改变1.1严重急性胰腺症的定义是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者,或两者兼有。1.2手术后的护理20世纪90年代可作为本病采取不同护理措施的分水岭。70~80年代,重症急性胰腺炎的治疗主张早期手术治疗,使得本病护理工作集中在手术后的护理,如病人腹部放置多根引流管,包括造瘘管、腹腔多根冲洗管及负压吸引管。现在由早期手术转向非手术治疗与延期手术相结合,非胆源性SAP以内科保守方法治疗和护理为主,包括抑制胰酶分泌、抗休克、纠正电解质紊乱和酸碱失衡、解痉镇痛、阻止细胞因子及炎性介质的恶性循环、营养支持、预防感染、腹腔灌洗和中药治疗等多种手段。由于病因不同,应采取“个体化治疗方案”。2严重esr的护理2.1生命支持护理干预生命支持的护理干预在SAP发病早期,尤其在发病72h内,生命支持是护理干预的主要内容,重点应放在有效循环和呼吸通气方面,纠正循环障碍,改善呼吸功能。2.1.1生命体征及心电监护因SAP早期由于大量液体渗出及炎性介质释放,导致有效循环量严重不足和组织器官的损害。护理干预措施包括快速有效的体液复苏,密切观察生命体征及意识变化,持续心电监护;严格记录24h出入量,有条件者测定中心静脉压(CVP),病情危重时15~30min监测1次,血压趋于稳定后可1~2h监测1次;保留尿管,观察每小时尿量(尿量应≥30mL/h);根据监测结果调节输液速度及液体成分,并协同医生调整治疗方案。2.1.2动态药动学监测,保持呼吸道通畅急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是SAP最早出现的并发症之一,ARDS发生率为60%。低血容量和ARDS可引起严重的呼吸衰竭,病死率很高,应早期给予呼吸支持,及时遵医嘱使用扩血管药物及肾上腺皮质激素,以解除血管痉挛,防止肺泡损伤变性。采用鼻导管或面罩给氧,流量5~6L/min,必要时行气管插管机械正压通气。动态观察脉搏血氧饱和度,30min做1次血气分析,根据监测结果及时调整通气方式、通气量和吸氧浓度,病情稳定后改为每天测定1次或2次。维持呼吸道通畅,及时清除气道分泌物,鼓励病人主动排痰。变换体位有助于改善通气和血流灌注,雾化吸入能保持呼吸道湿润,有利于痰液排出,对防止ARDS及肺部感染有很大帮助。正确合理使用抗生素及抑酶制剂。感染已成为重症胰腺炎病人的主要死亡原因。重症胰腺炎的感染常起源于肠管屏障功能失常的肠菌移位,多为自身肠道细菌。为了有效控制胰腺炎症及全身炎性反应,临床上使用广谱抗生素。多肽抑酶制剂的应用可减慢胰腺的病理过程,如奥曲肽(善得定)、施它宁、乌斯它丁等。应用时应做到现配现用,及时、准确供给,确保药物的有效峰值,同时应注意药物的敏感性,注意监测血小板、血红蛋白、白细胞等,有效控制病情。2.3空肠要素营养方面由长期全胃肠外营养逐步改为肠外营养(PN)+肠内营养(EN)。长期全胃肠外营养可发生代谢性和导管性并发病、肠黏膜萎缩、肠黏膜屏障功能受损、肠道细菌移位等。胰腺炎早期,由于应激反应的发生,为保证心脑等重要脏器的血液供应,肠壁血液供应减少,免疫力下降,此时行EN会加重肠道损害,增加细菌移位。过早使用会增加胰腺分泌,通常在住院2d或3d后,病人血淀粉酶趋于正常、腹痛减轻、肠功能恢复,可采用PN+EN,试探性滴注生理盐水0.5~1.0L/d,1~2d无症状加重可给予要素膳或半要素膳,如果病人能够耐受可给予肠内营养,使用肠内营养泵持续泵入,每天最好有4h~6h休息时间为佳。空肠要素饮食不增加胰腺的分泌,按如下原则应用EN:低脂、高氮饮食。谷胺酰胺可防止肠黏膜萎缩、维护肠黏膜屏障功能、减少肠道细菌异位、促进淋巴细胞的增殖和巨噬细胞的吞噬功能。另外,其免疫调节作用可作用于炎症早期,抑制前因子、肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)的过多产生,从而避免炎症反应。临床常用谷胺酰胺二肽(力肽,0.1g/d)、麦滋林等。输注肠内营养液时掌握好“三度”(浓度、速度、温度),并监测胃肠道反应、水电解质及血糖变化。2.4水肌病患者的免疫抑制方案国内以胆源性胰腺炎最多见,约占50%。对胆源性胰腺炎提倡早期内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)+Oddi括约肌切开术(EST)和鼻胆管引流(ENBD),可清除胆道结石,恢复胆流,减少胆汁胰管反流,从而改善重症胆源胰腺炎病人病情并减少复发。术前30min可使用小剂量生长抑素,如施他宁,直至术后12h,有利于胆汁、胰液的排出。术后护理应注意保持引流管通畅,观察有无腹痛、便血情况,并监测血生化指标。2.5管引流,保持林分的安全低温腹腔灌洗维持不当,会引起肠道屏障功能紊乱,丧失防御机能,导致肠衰竭、ARDS、脓肿等并发症,直接影响体内水电解质、酸碱代谢平衡。在实施低温腹腔灌洗前,应嘱病人排空膀胱,以减轻腹胀;抬高头部15度~30度,适当吸氧,避免因腹内压升高、膈肌抬高影响呼吸;了解病人各种管引流通畅情况,依据病人个体差异,年龄、气候环境、病情程度决定选择敏感药物、灌洗量及灌洗速度和温度。温度应低于腹腔温度(38℃),能降低脂肪代谢,抑制酶的活性。在灌洗全过程中,适当加压冲洗,并嘱病人左右交替侧卧,便于引流腹腔残存的坏死组织,同时需密切监测心肺功能、腹部症状及血气,必要时减少灌洗量和次数,缩短停留时间;准确记录出入液量,避免腹腔引流不畅而引起水潴留和液体负荷。2.6探索新的护理理论与实践体系目前,重症急性胰腺炎的手术病死率仍较高,术后住院时间较长。如何降低手术病死率,缩短术后住院时间,不仅是医生的责任,同时也为临床护士提出了新的课题,即除了加强引流管道和治疗管道护理、饮食护理、预防并发症等护理外,要有效地把握“三分治、七分养”的时机,改进护理行为,需要广大护士在严谨的科学态度下,不断实践,探索出具有临床价值的开拓性的护理理论与实践体系。2.7重视与病人的心理护理。在临床医护的基础上降低了病人的心理压力,但是临床医护人员一般不稳定。据临床医护人员一般应做由于本病疗程长、治疗费用高,加之躯体所经受的各种不适,以及疾病的反复与波动,给病人造成很大的心理压力,部分病人表现为情绪不稳定,易冲动;有的很快出现焦虑症状,甚至发展为悲观、消沉。临床医护人员应与病人多接触,与家属一起做好病人的心理护理。适时而恰当的心理护理干预可降低病人的应激程度,对调节病人的精神状态、增强战胜疾病的信心和调动病人的主观能动性有着不可估量的积极作用。3临床技术的提高SAP是外科重症急腹症之一,病情凶险,但随着治疗手段、监测技术和护理技术的提高,临床病死率大大降低。护理上应制定完整的护理计划,提出前瞻性护理,遵医嘱及时、合理使用药物,预防并发症发生。2.1.3关注大学生特殊情况的护理干预胰腺组织释放的大量血管活性物质,对心肺以外的其他重要器官也有严重影响,如肝肾功能损害、胃肠道出血、胰性脑病等。在护理干预过程中除动态监测生命体征变化外,还应密切注意血糖、血常规、肝肾功能、电解质(尤其是钾、钙离子)的变化情况,注意呕吐物、排泄物的颜色、性状和量。密切观察病人意识、瞳孔变化情况,注意有无烦躁不安、情感异常及反