妇女妇女妇女妇女妇女妇女妇女妇女妇女妇女妇女妇女常见的卵功能障碍性不孕

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所谓妊娠不规律，是指女性在怀孕前没有避孕，并且有正常的生活两年，没有怀孕，或怀孕，然后没有避孕，连续两年没有怀孕。排卵障碍所致的不孕占25%~30%。主要包括两方面,即无排卵和黄体功能不全,伴发的病种如先天性卵巢发育不良,席汉综合征,子宫内膜异位症,无排卵性功能失调性子宫出血,多囊卵巢综合征,高催乳素血症,未破裂卵泡黄素化综合征,卵巢早衰。无排卵者,多治以补益肾气,平衡肾阴阳,调整肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴以促排卵,如促排卵汤《罗元恺论医集》。历代医家认为排卵障碍性不孕总以肾虚为本,兼见肝郁、血瘀、痰湿等证,根据辨证予以相应的治疗,有采用专病专方,或周期疗法,或中西医结合,或综合疗法等,但总以补肾为治疗的基本大法。1调整和修复肠道1.1.1肾脏精1.1.2平台治疗冠心病合并心脏病感染的治疗肾精不足,不分肾之气、阴、阳,不足皆可影响生殖导致不孕,《景岳全书》曰:“善补阴者,必于阳中求阴,阴得阳助而泉源不竭,善补阳者,必于阴中求阳,阳得阴助而生化无穷”。故临床多滋阴温阳并用,如段岫绮将108例随机分为治疗组76例,服用补肾填精,温补肾阳之双紫汤:紫河车、紫石英、蛇床子、熟地黄、白芍、皂角刺、巴戟天等每日1剂,设对照组32例服用克罗米芬,常规用药,结果两组血清激素水平较用药前均有提高,优势卵泡直径明显增大,排卵率治疗组为80.26%,对照组为81.25%,两组相当,而妊娠率治疗组为63.15%,对照组为28.13%,有显著性差异。祖国医学认为肝主疏泄,主藏血,主调节。肾主藏精,主生殖。若肝肾疏泄闭藏有度,血海蓄溢正常,开合有节,则月经、孕育正常。反之,如肝气郁结,疏泄失常,可导致气血失调,肾精不足,冲任不固、不孕。于晓妹认为肝郁是发病的基础,治疗寓解郁于促孕中,肝肾同施,标本同治,共观察60例,分4型论治,气滞血虚型治则为舒肝养血,生精调经,药用《叶氏女科》合欢丸加减;气滞血瘀型治则为行气活血,化瘀散结,药用《医林改错》血府逐瘀汤加减;气滞痰阻型治则为行气散结,燥湿化痰,药用《医方集解》启宫丸加减;气滞肾虚型治则为舒肝益肾,调补冲任,药用《傅青主女科》开郁种玉汤加减,有效率达70%。李小坚等用经验方补肾调肝方加味治疗,自月经后期开始服药连服22天,3个月为1疗程。结果妊娠16例,显效12例,无效8例,总有效率达77.78%。证实补肾调肝方有促进卵子的发育成熟并排卵,改善基础体温,反应激素周期性变化,提高体内雌激素水平,改善宫颈黏液性状的作用,对治疗排卵功能障碍不孕有疗效。王隆卉认为肾气滋发五脏,肾虚则气化无力,脏腑阴阳气血耗损,影响气血的正常运行而致瘀,且因病程迁延,有“久病必虚,久病兼瘀”之说,因此,肾虚瘀阻是发病的基础。赵小鸟对有月经周期者,在周期第6天开始服用基本方:熟地黄、首乌、菟丝子、肉苁蓉、仙茅、淫羊藿、女贞子、旱莲草、枸杞子、川续断、山药、覆盆子、当归。每日1剂,共服7剂。周期第13~17天,基本方中去熟地黄、首乌、肉苁蓉、山药,加柴胡、香附、川芎、泽兰、鹿茸(冲服)。每日1剂共服5剂。每月服12剂;无月经周期,经常闭经患者服补肾活血方:柴胡、赤白芍、泽兰、益母草、刘寄奴、生蒲黄、牛膝、鸡血藤、女贞子、覆盆子、菟丝子、仙茅根、淫羊藿、枸杞子。每日1剂,服3剂,停7天,每月共服9剂。或经期服3剂,周期第12~14天服3剂。周期23~25天再服3剂。通过265个周期,3~5个疗程的治疗,56例患者经基础体温、B超监测恢复排卵功能者42例,占75%;怀孕者36例,占71.4%;5个疗程无效者14例,占25%。沈坚华等研究发现,活血化瘀药能明显改善不孕症患者黄体功能不全状态。据此笔者在经期(卵泡期)给以补肾养血,排卵期加入行气活血药,促使成熟卵泡排出,改善并维持黄体功能,提高了受孕率。肾为先天之本,脾为后天之本,先后天相互滋养,同时脾胃气血生化之源,脾虚气血不足,不能化生水谷精微以养先天,自然不能涵养精卵。张秀琴等拟补肾健脾汤(黄芪、人参、茯苓、白术、当归、陈皮、枸杞子、肉苁蓉、熟地、山药)治疗不孕症29例,治愈率达82.8%。林金妹总结吴熙老师运用祛痰补肾法治疗无排卵性不孕症患者132例,分为两组:补肾祛痰组67例,补肾组65例。补肾方组成:紫石英、淫羊藿、川椒、巴戟天、枸杞子、续断、熟地黄、肉丛蓉,紫河车粉;补肾祛痰方:由上方加陈皮、半夏、茯苓、竹茹、白芥子组成。两药从第5天开始服,每日1剂,连服6~10剂,月经紊乱者服3剂停3天,再服3剂,停3天,结果前者治愈16例,无效49例,后者治愈28例,无效39例,证实补肾与祛痰相结合可以起到更好的促排卵效果。肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴是中医妇科有关女性生殖生理的核心内容,结合月经周期中经后期、经间期、经前期不同时期阴阳转化,消长节律,采用周期性用药的治疗方法。肾气充盛对天癸的成熟及冲任脉的通盛起着主导作用,是维持肾-冲任-天癸-胞宫轴的生理平衡和正常的基础,是月经按期来潮和妊子的前提;五脏六腑之精,皆蓄积于肾,肾藏精气,主生殖为先天之本,脾主运化,生化水谷精气为后天之本,肝肾精血同源,三脏为肾中精气之主要来源,生殖之精在肾气的作用下,推动子代的生长和发育。陈丽文总结杨宗孟教授治疗不孕症周期疗法,分3期治疗:月经后期(5~10),治以填精补血;氤氲期(11~20天)治以滋肾阴补肾阳,稍佐活血之品,以达到促排卵目的;月经前期(21~28天)补肾阴稍佐补肾阳,重用活血之品,以使月经来潮。张青云用加味生化汤以清理胞宫、助孕种玉汤以促卵种玉、助黄安胎方以助黄安胎三法治疗排卵障碍36例,受孕数为35例,总受孕率为97.2%。王建玲通过调经达到促排卵目的另一关键步骤就是顺应生理性月经的周期性变化规律。月经的特点贵乎似月亮阴晴圆缺变化有致,每个月经周期中都有阴阳变化消长过程,故调周促排治疗时要在辨证的基础上结合阴阳气血变化特点用药。通常认为,月经止后至月经中期(即排卵期)前:为月经排出后血海由空至盈,子宫藏而不泻,阴精渐复至盛而达重阴状态的过程,即卵泡期,是卵泡自发育到成熟阶段。此期用药要在辨证基础上强调补肾填精,滋阴养血之品,此类方药有促进卵泡发育成为优势卵泡的作用。经间期即排卵期也称“氤氲期”、“的候”,此期是肾之阴精至盛而重阴转阳的转化时期,也是卵泡成熟而排卵的关键阶段,若转化不利则会出现排卵失败、经间期出血等,致不能成功受孕,故此期用药特点要在滋阴基础上加用补阳药及活血药,以促进成熟卵泡顺利排出,增加受孕几率。排卵后进入经前期即黄体期,此期为肾阳增长,阳中有阴,肾阴阳平衡中阳的功能渐趋旺盛时期,故拟补阳滋阴,阴中求阳法以支持子宫藏而不泻阶段的完整性,使肾藏泻有度,子宫开合有节,避免黄体功能不足或萎缩不全发生,用药特点为滋阴基础上加用补阳药。行经期为子宫泻而不藏经血排出阶段,是1次月经周期结束的标志,同时也是新的月经周期的开始。此期治法强调因势利导,用行气活血法。针刺在一定条件下可通过调节中枢内啡呔水平而促进GnRH分泌引起排卵,从不孕症而言,可以认为针刺促排卵具有一定的调控肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的作用。许爽君等采用服药前后自身对照法,选择60例无排卵患者,以针刺配合补肾调周中药治疗3个疗程,结果治疗后排卵率达74.8%,BBT连续测定双相率明显提高,卵泡及子宫内膜生长发育的比较显示治疗后比治疗前显著增加,血雌二醇和孕酮水平也比治疗前明显提高。同时根据月经周期的理论,在适当的时间窗配合针灸干预排卵过程,通过对冲任之关元、中极和肝脾肾三经交会穴三阴交,以及肝经原穴太冲、不孕验穴子宫穴的刺激,使肾气盛,肝气疏,任脉通,气血调,阴阳平衡,氤氲时期应时而至故能有子。张立华等将58例排卵功能障碍性不孕患者,以益肾健脾、活血化瘀中药为主,结合西医药促排卵(口服溴隐亭或氯米芬),3个月经周期为1疗程,观察疗效。结果:治疗1~2个疗程,显效36例,占62.11%;有效15例,占25.19%;无效7例,占12%,总有效率88%。陈金荣等用自拟中药益肾调肝助孕汤:熟地30g,丹参30g,当归、白芍、山萸肉、山药、菟丝子、枸杞、蛇床子、牛膝、柴胡、桂枝各15g,川芎10g。月经来潮或撤药性出血第5天开始服药,2日1剂,每天早晚服2次,连服13剂为1周期。西药用克罗米芬,日服50mg,于月经来潮或撤药性出血第5天服,连服5天为1周期。如反复闭经,月经2~4个月一行或后延无定期者,待月经周期满30天还未行经时,每天肌注黄体酮20mg,连用5天,待撤药性出血第5天开始服益肾调肝助孕汤和克罗米芬,结果痊愈48例,占64.10%;显效20例,占26.17%;无效7例,占9.13%;总有效率为90.17%。4中药离子导入与引气赵焕云等将中药(熟地黄、山萸肉、白芍、甘草、龟甲、干姜)研细末,以温水调成糊状(10g/次),涂以神阙穴,胶布固定,月经第5天开始敷药,7次为1个疗程,结果痊愈86例,无效46例。许慧莉等将中药离子导入与内服相结合诱发排卵治疗排卵障碍。李刚等在月经周期的第12~16日,或经B超检查卵泡直径达15~20mm时选取主穴:大赫、关元、申极、曲骨、子户、胞门、三阴交、阴廉、风池。配穴:肾虚证取照海;肝郁证取肝俞、阴包;痰湿证取丰隆;血瘀证取血海、行间,运用针刺震颤法治疗排卵功能障碍性不孕,将针刺与震颤手法巧妙结合。5补肾阳化气气阴病理变化,突出心理治疗西医认为由于下丘脑-垂体-卵巢轴以及与下丘脑有关的内分泌腺体间正常调节失衡,各个环节的不协调导致卵泡发育不良,卵泡发育到一定阶段停滞不前,卵泡闭锁,卵泡未破裂黄素化或虽排卵但黄体功能不足而致不孕,因此促排卵为主要的治疗目的。中医理论认为,卵子是生殖之精,藏于肾,其发育成熟与肾精充盛密切相关,而卵子的正常排出有赖于肾阳鼓动、肝之疏泄、冲任气血调畅,其中任何一个环节失调,均会导致排卵功能障碍,从而导致不孕。不论何种原因,总以补肾为大法,针对不同病因随证加减,将辨病与辨证结合:对于多囊卵巢综合征多兼痰湿,治偏燥湿化痰;高催乳素血症多兼肝郁,宜补肾疏肝理气;卵泡未破裂黄素化综合征,属小卵泡黄素化者,多以精血虚寒为主,以补肾阳填肾精为治则,对卵泡滞留型或大卵泡型,偏于气机阻滞,补肾基础上理气活血以利排卵。现代药理研究证明:补肾中药具有增强子宫内血液流灌量,提高雌激素、孕激素水平,调整下丘脑-垂体-卵巢轴的功能,改善宫颈黏液性状和子宫内膜增殖与分泌状态,并有明确的促卵泡发育,提高黄体功能和促排卵作用。随着社会环境的巨大变化,女性在社会和家庭的双重角色中,精神压力日益加重,故现有多数学者强调从心论治,强调心理治疗配合补肾中药治疗的重要性。◆《素问·上古天真论篇》曰:“二七,天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”。天癸是肾中精气充足产生的促生殖机能成熟的物质,天癸至则癸水充盛,,若肾阴不足,天癸至而不盛,癸水不充,水不充自然不能滋养精(卵),则精(卵)自然不能发育成熟,故形成排卵障碍。李玉芹认为无排卵性不孕主要是由于肾虚精亏,血海空虚,阴长缓慢,常导致卵泡发育不良,卵泡期长,因此采用补肾填精养血之促孕汤为基本方,以促进和调节卵巢功能,使卵泡发育成熟,正常排卵,达到调经、促孕的目的。结果