《医学衷中参西录》上、中、下3册心悸医案分析

《医学衷中参西录》上、中、下3册心悸医案分析

心悸是临床常见病的综合征。随着社会竞争压力的增加，发病率也在增加。为更好地提高临床疗效,有必要进一步明确辨证论治的关键所在。《医学衷中参西录》为张锡纯所著,所载医案数量多而内容完整,且具有个体化的诊疗特色,值得研究。本文以《医学衷中参西录》上、中、下3册所载心悸医案为研究对象,运用统计学方法,从诱因、脉象及用药特点等进行较为系统的分析研究,充分提炼张锡纯实施层面的学术思想,为中医临床辨证治疗心悸提供有益的帮助。1数据和方法1.1主症及医嘱信息1)《医学衷中参西录》上、中、下3册;2)主症为心悸;3)初诊医案;4)医案信息较完整,包括一般信息、症状和用药;5)张锡纯诊治。1.2排除标准1.3规范术语的录入共有34个病案被录入。根据中医标准术语进行规范,用Excel录入数据,按一般情况、诱因、主症、兼症、舌苔脉象、辨证、处方、用药进行录入。1.4统计分析方法2研究结果2.1心悸诱导因素的频繁统计2.2表2显示了心跳频繁脉象的频率统计2.3单味中药的频率统计2.4药物频率统计3临床症状和临诊时意见反应,见表1张锡纯独具特色的论治方法,主要体现在对发病诱因、脉诊资料以及药物选择3个方面的重视。并将辨病、辨证和辨症三者相结合的原则贯穿始终,详询诱因、以症为据、从症辨证,遵循中医学理论,进行整体综合评判;用药考究,方式多样化,以疗效最优为目的,值得临床借鉴。首先,心悸发生的诱因频数最高的是劳累过度。中医认为,劳则气耗,故心悸一病,虚证为多;其次为产后,产后妇女失血而伤阴,或生产用力而耗气,同样导致心失所养,出现心悸;此外,温病和感冒风寒等外邪侵袭,也可导致心悸的发生,外邪犯心,扰乱心神,或温病灼伤心阴。在辨证论治的过程中,考虑到这些诱因,更有利于准确地辨证和指导用药。然而在当今的临床中,诱发因素却往往被忽略,难免影响临床疗效。殊不知,诱因对心悸的发生起着关键的作用。其次,重视脉诊,以症为据是张氏辨证的一大特色。频数分析表明,数脉占35.2%,根据诱因及症状,数脉为阴虚所致,虚火内扰,心神不宁,出现心悸、心烦及失眠等症状;心阴不足,心失所养,出现心悸盗汗、面色潮红等。其次,无力脉为29.4%、弱脉23.5%更次之,提示心悸一病主要为虚证。张氏重视脉诊,同时注重诊法合参,重视特征性症状的判断,以症为据,抓主要矛盾。如:一妇人,年二十余,动则自汗,胸胁满闷,心中怔忡,其脉沉迟微弱,右部尤甚。为其脉迟,疑是心肺阳虚,而询之不觉寒凉,知其为大气下陷也。遂单用生黄芪一两煎汤,服后诸病皆愈。此案根据脉象为阳虚,结合患者“寒冷”这一阳虚的特征性症状的缺失,辨证为大气下陷,给予黄芪一味,药力精专,效如桴鼓。张氏辨证准确,用药得当,可叹其技高一筹。最后,在药物的运用上,张氏用药轻灵、精准、直达病所。根据发病诱因、症状和脉象,心悸以虚证为主,且气虚、阴虚居多。在单味药物的使用上,以益气养阴的药物为主,重在养阴,排在前5位的中药依次为山药、山茱萸、白芍、黄芪、玄参。这一思路与许多医家的思路较为一致,但张氏的特色在于药物的选择,以及药对的运用。张氏采用的药物以山药、山茱萸居多,原因在于张锡纯制方选药以把握病机为先,遣药以药性为据,辨证以脏腑为凭。考虑药物的归经及配伍,张氏认为“药物的配伍应用取其个性之长,方有合群之妙,精于方者,必精于药方配伍。临床组方遣药,当用相须相使者良。”龙骨与牡蛎重在安神,因为心主神明,在益气养阴的基础上,配伍安神之品,使心神安宁,心悸则消。此外,在剂型的选择上体现张氏灵活多变的用药风格,不拘泥于汤剂一种,而是与粥、饼、茶以及单味药等巧妙运用,效果良好,值得效法。综上所述,在临床心悸病人发病日益增高的今天,更需要中医学进一步提高临床疗效。心悸的发生与劳累、产后、心理因素、情志等等密切相关,目前已经将其定为身心疾病、心因性疾病。临床除考虑脏腑本身的病变以外,应注重诱因的发现,以及针对诱因的治疗。通过寻找诱因,准确辨证,并联合其他药物,防止诱因,全面提高疗效。同时,重视“从病机到症状”的判断,透过某些症状,准确判断关键病机;针对不同情况,抓主要矛盾,使药力直达病所,起效快,疗效好。药物的选择上,取个性之长,药不在多而在于准;粥、汤、单味药等多种形式联合应用,