全国社区卫生服务中心基本服务项目开展现状调查

全国社区卫生服务中心基本服务项目开展现状调查

市政卫生中心整合了预防、健康、医疗、康复、健康教育和计划生育等技术服务，通过上门服务提供重大事件和多样疾病的诊断和治疗，通过健康教育，促进居民形成良好的生活和卫生习惯。社区卫生服务因其方便性、可及性、连续性的服务特征,近年来在我国得以迅速发展,覆盖范围逐步扩大,管理水平不断提高。但就全国而言,社区卫生服务仍存在着各地发展速度、规模不均衡,与居民的卫生服务需求不相适应等问题。为了解我国社区卫生服务中心的功能现况,特别是不同区域服务机构在基本服务功能上存在的差异,我们对全国东、中、西部社区卫生服务中心“六位一体”服务功能的开展情况进行了调查研究。1调查内容及方法详见本刊8卷9期《全国社区卫生服务现状调查——研究背景与设计》。调查对象为11个省(自治区)、直辖市的200个社区卫生服务中心,采用自填式调查表的方法,主要调查内容包括社区卫生服务中心预防保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术服务等工作的开展情况。比较东、中、西部地区之间的差异,在地区间比较时,采用χ2检验,并对不同地区进行两两比较。对东部与中部、东部与西部及西部与中部进行比较时,检验水准是0.05/3(约0.017)。2结果2.1健康档案服务的机构地区分布有77.3%的社区卫生服务中心开展了孕产妇系统管理;81.8%的服务中心开展了儿童保健系统管理;80.9%的服务中心开展了计划免疫工作;有85.5%的服务中心为居民建立了健康档案;与此形成鲜明对比的是,仅有53.5%的服务中心与居民签订了保健合同,保健合同签订率低于建档率。此外,有84.6%的社区卫生服务中心为35岁以上的患者首次就诊时测量血压。东部地区开展孕产妇系统管理的社区卫生服务中心为94.1%,高于中、西部地区(χ2=14.279,P=0.001)。东部地区开展儿童保健系统管理的社区卫生服务中心为96.0%,高于西部地区(χ2=14.178,P=0.001),但和中部地区间差异无显著性意义(χ2=4.834,P>0.017)。东部地区开展计划免疫工作的社区卫生服务中心为96.1%,高于西部地区的77.6%和中部地区的74.4%(χ2=10.445,P=0.005)。东、西、中部地区提供家庭健康档案服务的机构地区间差异无显著性意义(χ2=1.282,P=0.527)。西部地区保健合同签订率达到67.2%,远高于东部地区(χ2=8.606,P=0.014)。东部地区有96.0%的服务中心为35岁以上患者首诊测量血压,高于中、西部地区(χ2=6.704,P=0.035,见表1)。2.2中医药服务体系有82.5%的社区卫生服务中心向居民提供中医药服务。中医药服务的内容包括中成药、针灸、推拿、拔火罐、敷贴、刮痧、熏洗和穴位注射。在上述8种服务项目中,能够提供4种或4种以上服务的社区卫生服务中心即为开展了中医药服务。中医药服务项目在社区具有一定的普及率。有70.0%的社区卫生服务中心开展了向上转诊工作,同时,46.0%的服务中心开展了向下转诊工作。开展向上转诊的社区卫生服务机构明显高于向下转诊的机构。东部地区提供中医药服务的中心达到100.0%,远高于西部地区和中部地区(χ2=14.597,P=0.001),西部地区与中部地区间差异无显著性意义(χ2=0.061,P=0.805)。各地双向转诊工作开展率均不高,开展向上转诊的中心较多,地区间差异无显著性意义(χ2=0.801,P=0.670);而开展向下转诊率偏低,明显低于向上转诊率,但地区间差异无显著性意义(χ2=2.706,P=0.258,见表2)。2.3肢体康复器有56.5%的社区卫生服务中心配备有康复设备。康复设备包括训练用扶梯、划船器、牵引器、助力平衡木和肢体康复器。在这5种康复设备中,具备1种或1种以上设施的社区卫生服务机构即为设有康复设备。与其他服务项目相比,康复服务在社区卫生服务中心的开展率较低,东部地区康复设施拥有率为91.7%,西部地区为53.4%,中部地区为37.2%,三地区之间差异有显著性意义(χ2=30.761,P=0.001)。2.4健康教育工作绝大多数的社区卫生服务中心都比较重视健康教育工作,开展了形式多样的健康教育活动。其中开展范围最为广泛的健康教育活动是设立健康宣传栏,有99.5%的社区卫生服务中心开展了此项服务,其次有98.5%的社区卫生服务中心开展了健康咨询活动,此外在患者就诊时,有97.0%的社区卫生服务中心会同时向患者进行相关疾病的口头健康咨询和教育工作。免费发放宣传品和定期举办健康教育讲座的机构都超过了95.0%。总体而言,上述5项健康教育工作开展率较高。但通过播放录像对居民进行健康教育的社区卫生服务中心仅为71.0%。三地区社区卫生服务中心均采用了形式多样的健教方式,且地区间开展率差异均无显著性意义(见表3)。2.5划生育技术服务机构有68.9%的服务中心得到了计划生育部门的认可,成为计划生育技术服务机构。三地区相比,东部地区得到认可的机构为84.0%,高于中部地区58.1%的认可率(χ2=10.214,P=0.006),而西部地区居中,为71.9%。2.6精神病患者管理状况社区卫生服务机构还针对弱势人群推出了一系列特色服务项目。其中,55.3%的服务中心开展了临终关怀服务;54.1%的服务中心对辖区内的精神病患者进行了管理。临终关怀和精神病患者管理工作的普及率在50.0%左右,开展情况不容乐观。对精神疾病患者进行管理的社区卫生服务中心以东部地区最高,达到76.0%,中部地区次之,达到59.6%,均高于西部地区(χ2=28.440,P=0.001)。临终关怀服务,西部地区最高,达到69.0%,中部地区最低,为47.2%,东部地区居中,为54.0%,三地区间差异有显著性意义(χ2=6.784,P=0.034)。3讨论3.1中、西部地区的保健合同东部地区社区卫生服务中心具有较全面的“六位一体”功能,预防、保健、康复、计划生育技术服务、医疗及各种特色服务均保持较高水平,但某些具体的管理措施没有中、西部地区灵活。如签订保健合同是一种有效的社区卫生服务管理方法,合同可以规范医患双方的行为,也可拉近两者的距离,这种措施在东部地区的采用率远低于中、西部地区。中、西部地区社区卫生服务近年来发展迅速,以社区为特色的卫生服务项目和服务量均保持快速增长的趋势,但其基本条件和政策环境在一定程度上影响到社区卫生服务的发展,人员、设备、资金等水平较低,服务项目不够全面,服务能力比较薄弱,但发展势头良好。同时,他们也面临着规范行为和提高质量的问题,东部地区目前存在的问题,很可能也会在中、西部地区社区卫生服务全面发展过程中遇到,需要认真研究和对待。3.2签订保健合同社区卫生服务需要大量经费支持,仅依靠政府与卫生组织显然远远不够,要增加社区居民自身的投入,从而提供更加有利的服务条件。把社区卫生服务纳入医疗保险,通过合同开展卫生服务是一个有效的方式。本次调查发现保健合同签订率远低于建档率,其原因是多方面的。在大多数地区,社区卫生服务机构为居民建立健康档案是免费的,所以居民参与的积极性普遍较高;与建立健康档案不同,签订保健合同就是通过契约形式把社区卫生服务规范化,明确双方的权利、义务关系,社区卫生服务中心会依照合同的不同内容为签订人提供各种保健服务(如防保服务及健康体检等),同时,依照提供服务内容的不同收取数额不等的费用。由于合同具有较强的约束力,所规定的服务能够得到较好的执行,而单纯建立健康档案,没有对具体的服务项目提出严格规定,很容易造成健康档案的“死档”。本次调查发现,经济相对发达的东部地区其保健合同签订率远低于中、西部地区,究其原因可能是当地服务中心宣传力度不够所致。针对这种情况,东部地区社区卫生服务机构应该加大健康宣传力度,转变居民旧的健康观念,使居民认识到投入少量资金用于预防保健,真正做到防病于未然,不仅可以提高自身的健康水平,同时可以极大地减少疾病治疗费用,真正做到少花钱、多办事。3.3社区机构的下转率低,造成了卫生资源浪费由于社区卫生服务中心人员的业务水平及诊疗设备有限,一些重症、急症很难在此得以确诊和治疗,社区医生多将这部分患者上转到级别更高、医疗条件更好的医疗机构就诊,以便患者得到更为稳妥的医疗服务,故上转率较高;而上级医院的医务人员缺乏将患者下转到社区的意识,在没有任务机制约束的情况下,社区机构很难得到专科医院的下转患者,故上级医院下转率普遍低于社区卫生服务机构上转率。这种现象造成了卫生资源的浪费,是大医院看病难、住院难的直接原因之一,也是社区卫生服务功能不能充分体现的原因。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出:“要把社区卫生服务纳入职工医疗保险,建立双向转诊制度”。开展社区卫生服务的目的就是为了实现结构调整、资源重组,合理配置和有效利用卫生资源。各地已逐步认识到这种情况的严重性,部分大型医院与所属辖区内的社区卫生服务机构签订双向转诊合同,部分三级医院举办社区卫生服务中心,将经过急性期治疗、病情较平稳的患者下转到社区卫生服务中心接受后续治疗,使社区内的卫生资源得以充分利用,同时,上级医院单位病床的占用时间缩短,病床周转率提高,不仅使更多的患者得到高水平的医疗服务,而且增加了经济收入,形成上级医院和社区卫生服务中心双赢的局面。3.4中小型企业对康复服务的重视程度不够中、西部地区康复服务开展率普遍较低,一方面是部分社区卫生服务中心尚未完全转变观念,没有认识到居民对于康复服务的需求在不断增加,没有认识到这一市场巨大的发展潜力;另一方面,购置康复设施需要一定的资金,而中、西部地区服务中心的资金普遍紧张,在这种情况下,中心往往将购置康复设备的预算放在最后,从而造成了康复设施普及率低的现象。社区卫生服务中心应加大这方面的投入力度,牢牢把握市场契机,使康复服务的成效更上一层楼。3.5中心设置原则部分特色服务的推出,不仅极大的方便了当地居民就医,而且扩展了社区卫生服务机构的工作范围,增加了业务收入。卫