数据包络分析在乡镇卫生院医疗服务效率评价中的应用

数据包络分析在乡镇卫生院医疗服务效率评价中的应用

效率是指通过从指定组合中获得的最大生产。效率的测量评价一直是医院管理与卫生政策研究的热点与难点。乡镇卫生院是中国农村卫生服务体系中的重要角色,其作为农村三级医疗预防保健网的枢纽,比二级和三级医院承担了更多的防保功能。因此,对乡镇卫生院效率进行评价研究,不仅可为深化农村卫生事业改革、提高乡镇卫生院活力提供有益信息,而且有助于卫生经济学技术方法的发展。在医院效率的评价过程中,涉及多类相互关联的项目,其内部的复杂性与矛盾性使人为确定权重难度加大,这就要求我们采用合理的评价技术,并根据评价目的确定具体的评价指标。目前常用的效率评价方法有比率分析法、综合指数法、秩和比法和数据包络分析等。数据包络分析(dataenvelopanalysis,DEA)是目前较为先进的评价方法之一,其首先由Farrell提出,之后又由Chernes和Cooper等逐步完善。自20世纪80年代中期以来,DEA技术已广泛用于测量卫生服务机构的相对效率。目前,国内也有一些学者运用DEA方法对医院效率进行评价,但这些研究基本上是对大型综合医院医疗服务的效率进行测量。确定DEA方法中投入产出指标是一项非常重要而又复杂、困难的工作,所选指标既要代表性好,又要具有可得性和精炼性。目前最为常用的输入指标体系包括:床位数、医生总数、护士总数、医疗支出、政府资金投入等方面的指标;产出指标体系包括:门诊人次数、急诊人次数、出院人次数、住院床日数、手术次数等方面的内容。乡镇卫生院不同于其他级别的综合医院,其医疗和防保服务功能具有同等重要的地位,各项服务活动繁多,尤其是防保工作,包括预防接种、传染病预防管理、非传染病防治、食品卫生管理、学校卫生管理、厂矿卫生管理、健康教育、妇幼卫生管理等八大项100多个服务项目,从而使乡镇卫生院的产出指标的确定难度加大,目前尚无学者对此做过有关研究。数据和方法(一)调查设计及调查内容资料来源于山东省某中等经济发展水平的地区级市内的21个乡镇的现场调查。以农民年人均纯收入作为经济水平的划分指标,把该市12个县(区、市)划分为高、中、低三层,各层选取1个样本县,再对选取的3个样本县分别进行随机抽样,各抽取7个乡镇作为样本。调查内容:①乡镇基本情况:包括乡镇规模、经济发展状况、社会人口学状况、卫生机构及卫生支出的基本状况及合作医疗的开展状况和一体化管理实施状况。②乡镇卫生院基本情况:包括经营管理体制、人力资源、床位、房屋、设备发展状况;筹资变化情况,包括收入、支出、结余等;服务功能情况,包括医疗、防保等服务功能落实情况等。(二)方法1.投入指标的确定DEA方法是根据一组关于输入-输出的观察结果来估计有效生产前沿面,得出决策单元的相对效率。本研究应用C2R模型,其原理已有多篇文献阐明,这里就不再赘述。本研究运用服务当量法、专家咨询法,将乡镇卫生院品种众多的医疗、防保服务项目分别计算,得出标准医疗服务量和标准防保服务量两个综合指标作为产出指标,实际开放床位数、固定资产总额*、人员总数作为投入指标。本研究根据样本市历年统计年鉴中的零售商品价格指数,以1986年为可比年,推算出各年价格调整指数,对所有以货币表达的变量进行调整,以便各年间数据可以相互比较。2.标准服务量的计算这是在进行医疗服务项目成本核算过程中的重要技术方法。医疗服务项目成本构成复杂,且医院尚无完善的成本核算体系,成本核算难度较大。另外,医疗服务项目种类繁多,对所有项目成本逐一核算不太可能。因而只需核算代表项目成本,用代表项目成本和其他项目成本的相对值,即服务当量来推测未核算项目成本,从而进行成本核算。当量值通过对同一专业内部进行调查而得。乡镇卫生院担负着辖区内人群的医疗、防保等服务功能,服务种类繁多。为了将不同种类的服务转化为可以比较的指标,根据以往研究结果,借用“服务当量”计算标准服务量。医疗服务以1门诊人次为1单位的标准服务量,防保服务以1预防接种人次为1标准服务量,总的标准服务单位是1门诊人次,分别计算其他医疗、防保服务项目与相应标准服务量的相对值,即当量。根据文献结果,1住院床日=3门诊人次,1急诊人次=2门诊人次,1出诊人次=2门诊人次。防保服务比医疗服务种类多,性质复杂,且无相关研究参考。因此,本研究采用专家咨询法来确定其他各项防保服务项目与标准防保服务量及标准医疗服务量之间的当量值。3.真实性和准确性召集20名有专业经验的防保人员就各项防保服务项目的界定发表意见,最后达到思想上的统一,以尽可能地保证数据的真实性和准确性。然后发下咨询表,由各位专家根据个人经验独立思考,考虑各种服务需要的时间、复杂程度、技术难度等因素,将各种主要防保服务与他们熟悉的预防接种相比较得出相对值。然后,由提供过门诊服务或者目前仍提供门诊服务的防保人员将预防接种与门诊服务相比较得出相对值。结果(一)乡镇联合社总的医疗服务量按照前述方法,将急诊、出诊和住院服务转化为标准医疗服务量后,与门诊人次相加得出乡镇卫生院总的医疗服务量。乡镇卫生院预防标准服务量的计算相对复杂些,以1预防接种人次为1单位标准服务量,根据专家咨询结果,预防接种与其他防保服务的相对值见表1。按表1中相对值将其他防保服务转化为标准服务量后,各项合计得出总的预防服务总量。(二)dea的平均成本计算见表2。从各年乡镇卫生院平均DEA得分变化的整体趋势来看,所调查样本乡镇卫生院效率呈波动下降趋势。从各医院各年份来看,相对效率最高的单元,即DEA综合得分为100.00的单元(DEA有效)有9个,占全部单元的5.4%,与国内外同类研究的结果相比较,乡镇卫生院DEA有效率大大低于二三级医院DEA有效率。出现这种现象的可能原因有两种:①乡镇卫生院的整体效率较低;②乡镇卫生院不同于其他医院,防保在其服务中占据重要地位,本次DEA综合得分的计算考虑进了这一因素,投入产出指标选择不一样,因此而出现与其他研究结果DEA有效率不一致的现象。由于DEA得分反映了各决策单元的相对效率,因此可以对同一年份不同乡镇卫生院的效率得分进行比较,同样也可以对同一年份不同乡镇卫生院进行效率DEA得分的纵向比较,这可以为乡镇卫生院的有效管理和当地卫生部门的行政管理提供有益信息。(三)dea的投入采取齐同产出模式,即将非效率单元的产出和效率单元的产出齐同后,比较非效率单元的投入达到有效率单元投入的百分比。这是DEA计算方法中的一个突出的优点。通过此项计算,可以明确与量化每一个决策单元投入的不足。以DEA得分为53.50、相对效率较低、代码为302的医院(1990年)为例(表3),与DEA有效的单元相比,该医院1990年多投入了7.6%的床位数及42.9%的固定资产。另外,通过效率的提高尚可以增加86.9%的防保标准服务人次数和86.9%的医疗标准服务人次数。通过以上诸方面的量化处理,为管理者提供决策依据,从而使下一步的工作有了明确的目标和方向,提高了管理效率。如该医院1990年的固定资产投入有效率较低,提示管理者应在固定资产方面加以调整与改进。同样,通过软件默认格式的调整,可以将两类单元的投入齐同,来比较非效率单元的产出项达到目标值的百分比。讨论(一)dea指标的运用不能综合评价乡镇卫生院的效率DEA方法作为目前评价医院效率最为有效可行的科学方法之一,已经被国内一些学者在相关研究中运用。但这些研究主要是针对县级及以上医院进行效率评价,即使个别涉及到乡镇卫生院的研究,其产出指标也只是门诊人次、住院人次等常规医疗服务指标。乡镇卫生院不同于其他级别的医院,防保功能应是其最重要的服务功能之一,而上述研究在运用DEA方法对乡镇卫生院进行效率评价时,并没有把防保服务产出纳入到产出指标体系中,故不能全面评价乡镇卫生院的效率。本研究在研制乡镇卫生院医疗、防保服务产出综合指标的基础上,不仅把防保服务产出纳入了产出指标,而且在医疗服务产出综合指标中包含了除门诊人次、住院人次之外的急诊、出诊人次等信息,因而能更加全面地反映乡镇卫生院的服务产出信息,其所计算出的DEA得分也就能更加综合地反映乡镇卫生院的效率。另外,本研究在对乡镇卫生院进行效率评价时,更加注重卫生服务机构产出的社会效益。因此,在投入产出指标体系的筛选过程中,没有把反映乡镇卫生院经济效益的支出收入指标考虑在内。另外,本研究是对不同样本医院不同年份(PanelData)的效率进行综合评价,得出相对效率的DEA得分,因此能够进行横向、纵向比较,描述分析不同类型、不同年份样本乡镇卫生院效率的发展变化情况。通过对各个样本乡镇卫生院投入产出指标进行目标值和实际值的差异分析,为医院管理者提供具体的有益信息。(二)有关指标的说明如前所述,乡镇卫生院承担着医疗、预防、保健、健康教育、管理等多项服务功能,而每一类服务又包括多种服务项目,由于缺乏综合性服务产出指标,给其他有关服务的综合评价及影响因素分析带来了很多困难。为此,我们借鉴其他国内外研究结果,并在进行调查的基础上尝试计算了医疗服务产出综合指标、防保服务产出综合指标、医疗防保服务产出综合指标。对于这些指标,有几个问题需要说明:①本研究中医疗服务量是由住院床日数、门诊人次、急诊人次、出诊人次及其相对值计算而来,有可能低估乡镇卫生院的医疗服务量;②由于某些防保服务的相对值离散程度太大(如健康教育等,估计是因为各地健康教育工作内容或防保人员的理解不一致),恐造成错误而没有计入防保服务综合指标,也可能在一定程度上低估防保服务量;③服务相对值的调查主要是通过对防保工作人员和部分负责妇幼保健的妇产科医生进行的,没有其他专业医生参加。因此,在为预防接种和门诊服务确定相对值时,有可能低估门诊服务或者高估预防接种服务,而使预防接种对门诊人次的相对值高于其真实值,使得计算出的防保标准服务总量偏高、医疗标准服务总量偏低;④尽管以上情况可能造成偏性,但是由于所有被调查的21所乡镇卫生院8年的数据均按照统一标准计算综合指标,故对于服务产出量的估计不会对服务量的变化趋势方向及相对效率的得分造成影响。(三)乡镇鞣保服务产出情况乡镇卫生院效率整体水平不高,有效单元仅为5.4%,且呈逐渐下降趋势。这一般有两种情况:即一定服务产出下,投入过剩;或一定投入组合下,服务产出不足。本课题研究结果提示,在过去的15年中,乡镇卫生院人员数量(1.8%)、固定资产总额(15.8%)逐年增长速度较快,但产出并没有达到应有的水平,尤其是防保服务产出,呈波动下降趋势,结果导致效